- 1 - LAMPIRAN I SURAT EDARAN OTORITAS JASA … · BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA PERUSAHAAN...
Transcript of - 1 - LAMPIRAN I SURAT EDARAN OTORITAS JASA … · BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA PERUSAHAAN...
- 1 -
LAMPIRAN I
SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN
NOMOR 3 /SEOJK.05/2018
TENTANG
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA PERUSAHAAN PIALANG
ASURANSI, PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI, DAN
PERUSAHAAN PENILAI KERUGIAN ASURANSI
FORMAT I A
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN SEMESTERAN DAN LAPORAN
TAHUNAN UNTUK ASPEK KEUANGAN BAGI PERUSAHAAN PIALANG
ASURANSI
K e p a d a
Yth.Direktorat Jasa Penunjang IKNB
Otoritas Jasa Keuangan
LAPORAN KEUANGAN
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI Semester ... / Tahun ...
-1-
Data Umum
Tanggal Pelaporan
Kode Perusahaan
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Periode Pelaporan
Bulan Pelaporan
Tahun Fiskal
Jenis Periode Pelaporan
Nama Direksi
Jabatan Direksi
-2-
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI
FORM PP01
INFORMASI UMUM
Semester ... / Tahun ...
Uraian
1. Alamat Kantor Pusat 0
- Nama Gedung dan Lantai
- Nama Jalan dan Nomor
- Kelurahan
- Kecamatan
- Kabupaten/Kota
- Provinsi
- Kode Pos
2. Telepon
3. Faksimile
4. Email
5. Alamat Website
6. NPWP
7. Izin Usaha 0
- Nomor Izin Usaha
- Tanggal Izin usaha
8. Jumlah Kantor Selain Kantor Pusat
9. Jumlah Perusahaan Afiliasi
10. Jumlah Tenaga Kerja
(termasuk pengurus dan pegawai)
11. Jumlah Rekanan dalam Perolehan Bisnis #VALUE!
- Perorangan
- Badan Hukum
12. Auditor 0
- Kantor Akuntan Publik
- Akuntan Publik
- Nomor Surat Tanda Terdaftar (STTD)
13. Pegawai penghubung dengan OJK 0
- Nama
- Telepon seluler
-3-
PE
RU
SA
HA
AN
PIA
LA
NG
ASU
RA
NSI
FO
RM
PP02
DA
FT
AR
PE
ME
GA
NG
SA
HA
M
Sem
este
r ...
/ T
ahun
...
No
. N
ama
Pe
meg
ang
Sah
am
Kep
em
ilika
n S
ah
am
SK P
enila
ian
Ke
ma
mp
uan
da
n K
epa
tuta
n
Sura
t P
erse
tuju
an
OJK
No
min
al
%
Tan
ggal
N
om
or
No
mo
r Ta
ngg
al
1
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Tota
l
-4-
PE
RU
SA
HA
AN
PIA
LA
NG
ASU
RA
NSI
FO
RM
PP03
DA
FT
AR
SU
SU
NA
N P
EN
GU
RU
S
Sem
este
r ...
/ T
ahun
...
No
. N
am
a P
eng
uru
s Ja
bat
an
SK P
enila
ian
Ke
ma
mp
uan
da
n K
epa
tuta
n
Sura
t P
erse
tuju
an
OJK
Tan
ggal
N
om
or
No
mo
r Ta
ngg
al
1
D
irek
tur
Uta
ma
/ D
irek
tur
/ K
om
isar
is U
tam
a /
Ko
mis
aris
2
3
4
5
6
7
8
9
10
-5-
PE
RU
SA
HA
AN
PIA
LA
NG
ASU
RA
NSI
FO
RM
PP04
DA
FT
AR
TE
NA
GA
AH
LI
DA
N P
IALA
NG
Sem
este
r ...
/ T
ahun
...
No
. N
am
a
Gel
ar P
rofe
si
Jab
atan
SK
Pen
gan
gkat
an
No
mo
r R
egis
tras
i
Tan
ggal
N
om
or
1
C
IIB /
AP
AI /
AA
PA
I / A
AIK
/
AA
AIK
/ A
AIJ
/ A
AA
IJ
Ten
aga
Ah
li /
Pia
lan
g A
sura
nsi
2
3
4
5
6
7
8
9
...
-6-
PE
RU
SA
HA
AN
PIA
LA
NG
ASU
RA
NSI
FO
RM
PP05
DA
FT
AR
KA
NT
OR
SE
LA
IN K
AN
TO
R P
USA
T
Sem
este
r ...
/ T
ahun
...
No
. A
rea
Op
eras
i/
Cak
up
an W
ilaya
h
Jen
is K
anto
r A
lam
at
Kab
up
aten
/Ko
ta
Tele
po
n
Emai
l K
epal
a K
anto
r Ju
mla
h
Peg
awai
1
Cab
ang
/ P
erw
akila
n /
Pem
asar
an /
Op
eras
ion
al
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Tota
l
-7-
PE
RU
SA
HA
AN
PIA
LA
NG
ASU
RA
NSI
FO
RM
PP06
DA
FT
AR
PE
RU
SA
HA
AN
TE
RA
FIL
IAS
I
Sem
este
r ...
/ T
ahun
...
No
. N
ama
Per
usa
haa
n A
filia
si
Ala
mat
K
abu
pat
en/K
ota
Te
lep
on
Em
ail
Jen
is U
sah
a
Hu
bu
nga
n A
filia
si
1
Keu
an
gan
/ K
epen
gu
rusa
n /
Kel
uar
ga
2
3
4
5
...
Jen
is U
sah
a:
1.
Per
tan
ian
, keh
uta
nan
dan
per
ikan
an
8.
Tran
spo
rtas
i dan
per
guda
nga
n 1
5.
Ad
min
istr
asi p
emer
inta
han
, per
tah
anan
dan
jam
inan
so
sial
w
ajib
2
. P
erta
mb
anga
n d
an p
engg
alia
n 9
. P
enye
dia
an a
kom
od
asi d
an p
enye
dia
an
mak
an m
inum
1
6.
Jasa
pen
did
ikan
3.
Ind
ust
ri p
engo
lah
an
10
. In
form
asi d
an k
om
un
ikas
i 1
7.
Jasa
kes
ehat
an d
an k
egia
tan
so
sial
4.
Pen
gad
aan
list
rik,
gas
, uap
/air
pan
as d
an
ud
ara
din
gin
11
. Ja
sa k
euan
gan
dan
asu
ran
si
18
. K
esen
ian
, hib
ura
n d
an r
ekre
asi
5.
Pen
gad
aan
air
, pen
gelo
laan
sam
pah
dan
d
aur
ula
ng, p
emb
uan
gan
dan
p
emb
ersi
han
lim
bah
dan
sam
pah
12
. R
eal E
stat
1
9.
Keg
iata
n ja
sa la
inn
ya
6.
Ko
nst
ruks
i 1
3.
Jasa
pro
fesi
on
al, i
lmia
h d
an t
ekn
is
20
. Ja
sa p
ero
ran
gan
yan
g m
elay
ani r
um
ah t
angg
a; k
egia
tan
ya
ng
men
ghas
ilkan
bar
ang
dan
jasa
ole
h r
um
ah t
angg
a ya
ng
dig
un
akan
sen
dir
i un
tuk
mem
enu
hi k
ebu
tuh
an
7.
Per
dag
anga
n b
esar
dan
ece
ran
; rep
aras
i d
an p
eraw
atan
mo
bil
dan
sep
eda
mo
tor
14
. Ja
sa p
erse
waa
n d
an s
ewa
guna
usa
ha t
anp
a h
ak o
psi
, ket
enag
aker
jaan
, age
n p
erja
lan
an
dan
pen
un
jan
g u
sah
a la
inn
ya
21
. K
egia
tan
bad
an in
tern
asio
nal
dan
bad
an e
kstr
a in
tern
asio
nal
la
inn
ya
-8-
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI
FORM LK01
LAPORAN POSISI KEUANGAN
Semester ... / Tahun ...
(Dalam Rupiah)
Uraian Kode Rincian Semester ... / Tahun ...
ASET 0
Kas dan Setara Kas 1100 PK01
- Rekening Operasional 1110
- Rekening Premi 1120 PK02
Investasi 1200 PK03
Piutang Premi 1300 PK04
Piutang Jasa Keperantaraan 1400 PK05
Piutang Konsultasi 1500 PK06
Piutang Jasa Penangan Klaim 1600 PK06
Aset Tetap 1700 PK07
Aset Lain 1900 PK08
Jumlah Aset 1000
LIABILITAS & EKUITAS 0
Liabilitas 0
Hutang Premi 2100 PK09
Pendapatan Jasa Keperantaraan Yang Ditangguhkan 2200
Hutang Klaim 2300 PK10
Hutang Komisi 2400 PK11
Hutang Pajak 2500 PK12
Hutang Lain 2900 PK13
Jumlah Liabilitas 2000
Ekuitas 0
Modal Disetor 3100
Tambahan Modal Disetor 3200
Laba Ditahan 3300
Laba Tahun Berjalan 3400
Ekuitas Lainnya 3500
- Saldo Komponen Ekuitas Lainnya 3510
- Kenaikan (Kerugian) Komponen Ekuitas Lainnya 3520
Jumlah Ekuitas 3000
Jumlah Liabilitas dan Ekuitas
-9-
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI
FORM LK02
LAPORAN LABA RUGI KOMPREHENSIF
Semester ... / Tahun ...
(Dalam Rupiah)
Uraian Kode Rincian Semester ... / Tahun ...
PENDAPATAN 0
Pendapatan Jasa Keperantaraan
Pendapatan Jasa Keperantaraan Langsung 4100 LR01
Pendapatan Jasa Keperantaraan Tidak Langsung 4200 LR01
Pendapatan Jasa Konsultasi 4300 LR01
Pendapatan Jasa Penanganan Klaim 4400 LR01
Pendapatan Lainnya 4900 LR03
Jumlah Pendapatan 4000
BEBAN
Beban Operasional
Beban Pegawai dan Pengurus 5100 LR04
Beban Pendidikan dan Latihan 5200 LR05
Beban Pemasaran 5300
Beban Komisi 5400 LR06
Beban Operasional Lain 5500 LR07
Beban Non Operasional 5900 LR08
Jumlah Beban 5000
Laba (Rugi) Sebelum Pajak 6100
Beban Pajak 5600
Laba (Rugi) Setelah Pajak 6200
Pendapatan (Beban) Komprehensif
Kenaikan (Penurunan) Penilaian Aset Tetap 5710
Keuntungan (Kerugian) Mata Uang Asing dan Lainnya 5720
Total Pendapatan (Beban) Komprehensif 5700
Laba (Rugi) Komprehensif 6300
-10-
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI
FORM LK03
LAPORAN ARUS KAS
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
Uraian Semester ... / Tahun ...
Saldo Awal Kas-Bank
Arus Kas dari Aktivitas Operasi
Arus Kas Masuk untuk Aktivitas Operasi
Arus Kas Masuk dari Premi (Netto)
Arus Kas Masuk dari Pendapatan Jasa Keperantaraan Langsung
Arus Kas Masuk dari Pendapatan Jasa Keperantaraan Tidak Langsung
Arus Kas masuk dari Jasa Konsultasi
Arus Kas Masuk dari Pendapatan Jasa Penanganan Klaim
Arus Kas Masuk dari Klaim Perusahaan Asuransi
Arus Kas Masuk dari Pendapatan Aktivitas Operasi Lainnya
Arus Kas Keluar untuk Aktivitas Operasi
Arus Kas Keluar untuk Premi ke Perusahaan Asuransi
Arus Kas Keluar untuk Pengembalian Premi ke Tertanggung
Arus Kas Keluar untuk Beban Pegawai dan Pengurus
Arus Kas Keluar untuk Beban Pendidikan
Arus Kas Keluar untuk Beban Pemasaran
Arus Kas Keluar untuk Beban Komisi
Arus Kas Keluar untuk Klaim Kepada Tertanggung
Arus Kas Keluar untuk Pembayaran Aktivitas Operasi Lainnya
Jumlah Arus Kas dari Aktivitas Operasi
Arus Kas dari Aktivitas investasi
Arus Kas Masuk dari Aktivitas Investasi
Arus Kas Masuk dari Penerimaan Hasil investasi
Arus Kas Masuk dari Pencairan Investasi
Arus Kas Masuk dari Penjualan Aset
Arus Kas Masuk dari Aktivitas Investasi Lainnya
Arus Kas Keluar untuk Aktivitas Investasi
Arus Kas Keluar untuk Penempatan Investasi
Arus Kas Keluar untuk Pembelian Aset Tetap
Arus Kas Keluar untuk Aktivitas Investasi Lainnya
Jumlah Arus Kas dari Aktivitas Investasi
-11-
(dalam Rupiah)
Uraian Semester ... / Tahun ...
Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan
Arus Kas Masuk dari Aktivitas Pendanaan
Arus Kas Masuk dari Penyetoran
Arus Kas Masuk dari Pinjaman
Arus Kas Masuk dari Aktivitas Pendanaan Lainnya
Arus Kas Keluar untuk Aktivitas Pendanaan
Arus Kas Keluar untuk Pembayaran Dividen
Arus Kas Keluar untuk Pembayaran Pinjaman
Arus Kas Keluar untuk Aktivitas Pendanaan Lainnya
Jumlah Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan
Kenaikan (Penurunan) Bersih Kas dan Setara Kas
Saldo Akhir Kas -Bank
-12-
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI
FORM LK04
LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS
Semester ... / Tahun ...
(Dalam Rupiah)
Uraian Jumlah
Saldo Awal Ekuitas
Penambahan
- Modal Disetor
- Tambahan Modal Disetor
- Laba Tahun Berjalan
- Keuntungan OCI
- Penambahan Lainnya
Jumlah Penambahan
Pengurangan
- Pembagian Dividen
- Tambahan Modal Disetor
- Rugi Tahun Berjalan
- Kerugian OCI
- Pengurangan Lainnya
Jumlah Pengurangan
Saldo Akhir Ekuitas
-13-
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI
FORM PK01
KAS DAN SETARA KAS
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. No Rekening Jenis Kas dan Setara Kas Jumlah
1 Kas Kecil / Rekening Operasional / Rekening Premi
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Jumlah Kas dan Setara Kas
-14-
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI
FORM PK02
LAPORAN PERUBAHAN REKENING PREMI
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
Uraian Semester ...
Saldo Awal Rekening Premi
Penambahan
Penerimaan Premi Netto
Penerimaan Imbalan Jasa
Penerimaan Bunga Bank
Penerimaan Klaim dari Perusahaan Asuransi
Jumlah Penambahan
Pengurangan
Penyetoran premi ke perusahaan asuransi
Pemindahbukuan imbalan jasa ke rekening operasional
Pemindahbukuan untuk pengembalian premi
Pemindahbukuan bunga rekening ke rekening operasional
Pembayaran klaim kepada tertanggung
Jumlah Pengurangan
Kenaikan (Penurunan) Rekening Premi
Saldo Akhir Rekening Premi
-15-
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI
FORM PK03
INVESTASI
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Jenis Investasi Jumlah
1 Properti
2 Deposito
3 Surat Utang Negara
4 Obligasi
5 Saham
6 Lainnya
7
8
9
...
Jumlah Investasi
-16-
PE
RU
SA
HA
AN
PIA
LA
NG
ASU
RA
NSI
FO
RM
PK
04
PIU
TA
NG
PR
EM
I
Sem
este
r ...
/ T
ahun
...
(dala
m R
upia
h)
No
. N
om
or
No
ta D
ebit
Te
rtan
ggu
ng
Jum
lah
No
ta D
ebit
Li
ni U
sah
a St
atu
s B
adan
Usa
ha
Agi
ng
Jum
lah
1
Har
ta B
end
a P
ero
rang
an /
P
eru
sah
aan
<
30
Har
i/ 3
0 -
90
Har
i /
> 9
0 H
ari
2
Ken
dar
aan
Ber
mo
tor
3
Pen
gang
kuta
n
4
Ran
gka
Kap
al
5
Ran
gka
Pes
awat
6
Sate
lit
7
Ener
gi O
ffsh
ore
8
Ener
gi O
nsh
ore
9
Rek
ayas
a
10
Ta
ngg
un
g G
ugat
11
K
ecel
akaa
n D
iri d
an K
eseh
atan
12
K
red
it
13
Su
rety
ship
14
A
nek
a
...
Gab
ung
an
Jum
lah
Piu
tang
Pre
mi
-17-
PE
RU
SA
HA
AN
PIA
LA
NG
ASU
RA
NSI
FO
RM
PK
05
PIU
TA
NG
JA
SA
K
EPE
RA
NT
AR
AA
N
Sem
este
r ...
/ T
ahun
...
(dala
m R
upia
h)
No
. N
ama
Tert
angg
ung
P
eru
sah
aan
Asu
ran
si
Jen
is
Stat
us
Bad
an U
sah
a A
gin
g Ju
mla
h
1 L
angs
ung
/Tid
ak L
angs
un
g P
ero
rang
an /
Per
usa
haa
n
< 3
0 H
ari/
30
- 9
0 H
ari /
> 9
0 H
ari
2 3 4 5 6 7 8 9 ...
Gab
ung
an
Jum
lah
Piu
tang
Jas
a K
eper
anta
raan
-18-
PE
RU
SA
HA
AN
PIA
LA
NG
ASU
RA
NSI
FO
RM
PK
06
PIU
TA
NG
KO
NS
ULT
ASI
DA
N J
ASA
PE
NA
NG
AN
AN
KLA
IM
Sem
este
r ...
/ T
ahun
...
(d
ala
m R
upia
h)
No
. N
ama
Deb
itu
r Je
nis
Piu
tan
g St
atu
s B
adan
Usa
ha
Agi
ng
Jum
lah
1
Piu
tan
g K
on
sult
asi /
Piu
tan
g Ja
sa P
enan
gan
an K
laim
P
ero
rang
an /
Per
usa
haa
n
< 3
0 H
ari/
30
- 9
0 H
ari /
> 9
0 H
ari
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Jum
lah
Piu
tang
Jas
a K
eper
anta
raan
-19-
PE
RU
SA
HA
AN
PIA
LA
NG
ASU
RA
NSI
FO
RM
PK
07
ASE
T T
ET
AP
Sem
este
r ...
/ T
ahun
...
(d
ala
m R
upia
h)
No
. Je
nis
Ase
t H
arga
Per
ole
han
A
kum
ula
si P
enyu
suta
n N
ilai B
uku
1 T
anah
/ B
angu
nan
/ K
end
araa
n /
Per
alat
an K
anto
r /
Ase
t Te
tap
Lai
nny
a
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Jum
lah
Ase
t Te
tap
-20-
PE
RU
SA
HA
AN
PIA
LA
NG
ASU
RA
NSI
FO
RM
PK
08
ASE
T L
AIN
Sem
este
r ...
/ T
ahun
...
(d
ala
m R
upia
h)
No
. N
ama
Ase
t
Jen
is A
set
Sald
o
1
Piu
tan
g K
arya
wan
/ B
iaya
Dib
ayar
Mu
ka /
Paj
ak T
angg
uha
n /
Lai
nn
ya
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Jum
lah
Ase
t La
in
-21-
PE
RU
SA
HA
AN
PIA
LA
NG
ASU
RA
NSI
FO
RM
PK
09
HU
TA
NG
PR
EM
I
Sem
este
r ...
/ T
ahun
...
(d
ala
m R
upia
h)
No
. N
om
or
No
ta K
red
it
Per
usa
haa
n
Asu
ran
si
Jum
lah
No
ta
Kre
dit
Li
ni U
sah
a St
atu
s P
emb
ayar
an
Tert
angg
un
g St
atu
s B
adan
Usa
ha
Agi
ng
Jum
lah
1
Har
ta B
end
a Su
dah
Bay
ar /
B
elu
m B
ayar
P
ero
rang
an /
Per
usa
haa
n
< 3
0 H
ari/
30
- 9
0 H
ari /
>
90
Har
i
2
Ken
dar
aan
Ber
mo
tor
3
Pen
gang
kuta
n
4
Ran
gka
Kap
al
5
Ran
gka
Pes
awat
6
Sate
lit
7
Ener
gi O
ffsh
ore
8
Ener
gi O
nsh
ore
9
Rek
ayas
a
10
Ta
ngg
un
g G
ugat
11
K
ecel
akaa
n D
iri d
an
Kes
ehat
an
12
K
red
it
13
Su
rety
ship
14
A
nek
a
...
Gab
ung
an
Jum
lah
Hu
tang
Pre
mi
-22-
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI
FORM PK10
HUTANG KLAIM
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Nama Tertanggung Nama Perusahaan Asuransi Lini Usaha Jumlah
1 Harta Benda
2 Kendaraan Bermotor
3 Pengangkutan
4 Rangka Kapal
5 Rangka Pesawat
6 Satelit
7 Energi Offshore
8 Energi Onshore
9 Rekayasa
10 Tanggung Gugat
11 Kecelakaan Diri dan Kesehatan
12 Kredit
13 Suretyship
14 Aneka
... Gabungan
Jumlah Hutang Klaim
-23-
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI
FORM PK11
HUTANG KOMISI
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Penerima Komisi Jenis Badan Usaha Jumlah
1 Perorangan / Perusahaan
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Jumlah Hutang Komisi
-24-
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI
FORM PK12
HUTANG PAJAK
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Jenis Pajak Jumlah
1 PPh 21
2 PPh 25
3 ...
4 ...
5 ...
6 ...
7 ...
8 ...
9 ...
... Lain-lain
Jumlah Hutang Pajak
-25-
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI
FORM PK13
HUTANG LAIN
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Kreditur Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
... Gabungan
Jumlah Hutang Lain
-26-
PE
RU
SA
HA
AN
PIA
LA
NG
ASU
RA
NSI
FO
RM
LR
01
PE
ND
APA
TA
N
Sem
este
r ...
/ T
ahun
...
(d
ala
m R
upia
h)
No
. L
ini U
sah
a
Jum
lah
P
olis
Lo
kasi
Pen
emp
atan
P
rem
i P
end
apat
an J
asa
Kep
eran
tara
an
Pen
dap
atan
Jas
a K
on
sult
asi
Pen
dap
atan
Jas
a P
enan
gana
n K
laim
La
ngs
ung
Ti
dak
Lan
gsu
ng
1 H
arta
Ben
da
D
alam
Neg
eri /
ASE
AN
/
NO
N-A
SEA
N
2 K
end
araa
n B
erm
oto
r
3 P
enga
ngku
tan
4 R
angk
a K
apal
5 R
angk
a P
esaw
at
6 Sa
telit
7 En
ergi
Off
sho
re
8 En
ergi
On
sho
re
9 R
ekay
asa
10
Tan
ggu
ng
Gug
at
11
Kec
elak
aan
Dir
i dan
Kes
ehat
an
12
Kre
dit
13
Sure
tysh
ip
...
An
eka
Tota
l
-27-
PE
RU
SA
HA
AN
PIA
LA
NG
ASU
RA
NSI
FO
RM
LR
02
30 B
ESA
R P
EN
DA
PA
TA
N P
EN
EM
PA
TA
N A
SU
RA
NS
I
Sem
este
r ...
/ T
ahun
...
(d
ala
m R
upia
h)
No
. P
enan
ggu
ng
Ju
mla
h
Po
lis
Loka
si P
enem
pat
an
Pre
mi
Pen
dap
atan
Jas
a K
eper
anta
raan
P
end
apat
an J
asa
Ko
nsu
ltas
i P
end
apat
an J
asa
Pen
anga
nan
Kla
im
Lan
gsu
ng
Tak
Lang
sun
g
1
D
alam
Neg
eri /
ASE
AN
/ N
ON
-ASE
AN
2
3
4
5
6
7
8
...
30
Tota
l
-28-
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI
FORM LR03
PENDAPATAN LAINNYA
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Uraian Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Jumlah Pendapatan Lainnya
-29-
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI
FORM LR04
BEBAN PEGAWAI DAN PENGURUS
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
Uraian Jumlah
Gaji Pengurus
Tunjangan Pengurus
Gaji Pegawai
Tunjangan Pegawai
Beban Pegurus Lainnya
Beban Pegawai Lainnya
Jumlah Beban Pegawai dan Pengurus
-30-
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI
FORM LR05
BEBAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Nama Kegiatan Periode Kegiatan Tempat Kegiatan Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Jumlah Beban Pendidikan dan Pelatihan
-31-
PE
RU
SA
HA
AN
PIA
LA
NG
ASU
RA
NSI
FO
RM
LR
06
BE
BA
N K
OM
ISI
Sem
este
r ...
/ T
ahun
...
(d
ala
m R
upia
h)
No
. P
ener
ima
Kom
isi
Stat
us
Bad
an U
sah
a Li
ni U
sah
a Ju
mla
h
1
Per
ora
ngan
/ P
eru
sah
aan
H
arta
Ben
da
2
K
end
araa
n B
erm
oto
r
3
P
enga
ngku
tan
4
R
angk
a K
apal
5
R
angk
a P
esaw
at
6
Sa
telit
7
En
ergi
Off
sho
re
8
En
ergi
On
sho
re
9
R
ekay
asa
10
Tan
ggu
ng
Gug
at
11
Kec
elak
aan
Dir
i dan
Kes
ehat
an
12
Kre
dit
13
Sure
tysh
ip
...
An
eka
Jum
lah
Beb
an K
om
isi
-32-
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI
FORM LR07
BEBAN OPERASIONAL LAINNYA
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
Uraian Jumlah
Air dan Listrik
Telepon dan Internet
Transportasi
Penyusutan
Sewa
Pemeliharaan dan Perbaikan
Beban Operasional Lainnya
Jumlah Beban Operasional Lainnya
-33-
PERUSAHAAN PIALANG ASURANSI
FORM LR08
BEBAN NON OPERASIONAL LAINNYA
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Uraian Jumlah
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Beban Non Operasional Lainnya
-34-
PE
RU
SA
HA
AN
PIA
LA
NG
ASU
RA
NSI
FO
RM
OP1
PO
LIS
ASU
RA
NSI
IND
EM
NIT
AS
PR
OFE
SI
Sem
este
r ...
/ T
ahun
...
(d
ala
m R
upia
h)
No
. N
ama
Per
usa
haan
Pen
angg
un
g N
om
or
Po
lis
Nila
i Per
tang
gung
an
Pre
mi
Ded
uct
ible
M
asa
Per
tang
gung
an
Ket
eran
gan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
...
-35-
PE
RU
SA
HA
AN
PIA
LA
NG
ASU
RA
NSI
FO
RM
OP02
30 B
ESA
R P
EN
AN
GA
NA
N K
LA
IM
Sem
este
r ...
/ T
ahun
...
(d
ala
m R
upia
h)
No
. N
ama
Tert
angg
un
g N
om
or
Po
lis
Lin
i Usa
ha
U
ang
Per
tan
ggu
nga
n Ta
ngg
al
Kej
adia
n
Per
kira
an N
ilai
Ker
ugi
an
Per
usa
haa
n
Asu
ran
si
Stat
us
Kla
im
Ket
eran
gan
1
H
arta
Ben
da
Dib
ayar
/ D
alam
P
rose
s /
Dit
ola
k
2
K
end
araa
n B
erm
oto
r
3
P
enga
ngku
tan
4
R
angk
a K
apal
5
R
angk
a P
esaw
at
6
Sa
telit
7
En
ergi
Off
sho
re
8
En
ergi
On
sho
re
9
R
ekay
asa
10
Tan
ggu
ng
Gug
at
11
Kec
elak
aan
Dir
i dan
K
eseh
atan
12
Kre
dit
13
Sure
tysh
ip
...
An
eka
Tota
l
-36-
PE
RU
SA
HA
AN
PIA
LA
NG
ASU
RA
NSI
FO
RM
OP03
PE
RK
EM
BA
NG
AN
PE
NA
NG
AN
AN
KLA
IM
Sem
este
r ...
/ T
ahun
...
(d
ala
m R
upia
h)
No
. Li
ni U
sah
a St
atu
s K
laim
Ju
mla
h K
asu
s K
laim
To
tal N
ilai K
erug
ian
1 H
arta
Ben
da
Dib
ayar
/ D
alam
Pro
ses
/ D
ito
lak
2 K
end
araa
n B
erm
oto
r
3 P
enga
ngku
tan
4 R
angk
a K
apal
5 R
angk
a P
esaw
at
6 Sa
telit
7 En
ergi
Off
sho
re
8 En
ergi
On
sho
re
9 R
ekay
asa
10
Tan
ggu
ng
Gug
at
11
Kec
elak
aan
Dir
i dan
Kes
ehat
an
12
Kre
dit
13
Sure
tysh
ip
...
An
eka
Tota
l
-37-
FORMAT I B
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN SEMESTERAN DAN LAPORAN
TAHUNAN UNTUK ASPEK KEUANGAN BAGI PERUSAHAAN PIALANG
REASURANSI
K e p a d a
Yth.Direktorat Jasa Penunjang IKNB
Otoritas Jasa Keuangan
LAPORAN KEUANGAN PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
Semester ... / Tahun ...
-38-
Data Umum
Tanggal Pelaporan
Kode Perusahaan
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Periode Pelaporan
Bulan Pelaporan
Tahun Fiskal
Jenis Periode Pelaporan
Nama Direksi
Jabatan Direksi
-39-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM PP01
INFORMASI UMUM
Semester ... / Tahun ...
Uraian
1. Alamat Kantor Pusat 0
- Nama Gedung dan Lantai
- Nama Jalan dan Nomor
- Kelurahan
- Kecamatan
- Kabupaten/Kota
- Provinsi
- Kode Pos
2. Telepon
3. Faksimile
4. Email
5. Alamat Website
6. NPWP
7. Izin Usaha 0
- Nomor Izin Usaha
- Tanggal Izin usaha
8. Jumlah Kantor Selain Kantor Pusat
9. Jumlah Perusahaan Afiliasi
10. Jumlah Tenaga Kerja
(termasuk pengurus dan pegawai)
11. Jumlah Rekanan dalam Perolehan Bisnis #VALUE!
- Perorangan
- Badan Hukum
12. Auditor 0
- Kantor Akuntan Publik
- Akuntan Publik
- Nomor Surat Tanda Terdaftar (STTD)
13. Pegawai penghubung dengan OJK 0
- Nama
- Telepon seluler
-40-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM PP02
DAFTAR PEMEGANG SAHAM
Semester ... / Tahun ...
No. Nama Pemegang
Saham
Kepemilikan Saham
SK Penilaian Kemampuan dan
Kepatutan
Surat Persetujuan OJK
Nominal % Tanggal Nomor Nomor Tanggal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Total
-41-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM PP03
DAFTAR SUSUNAN PENGURUS
Semester ... / Tahun ...
No. Nama Pengurus
Jabatan SK Penilaian Kemampuan dan
Kepatutan
Surat Persetujuan OJK
Tanggal Nomor Nomor Tanggal
1 Direktur Utama / Direktur / Komisaris Utama / Komisaris
2
3
4
5
6
7
8
9
10
-42-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM PP04
DAFTAR TENAGA AHLI DAN PIALANG
Semester ... / Tahun ...
No. Nama Gelar Profesi Jabatan SK Pengangkatan Nomor Registrasi Tanggal Nomor
1 CIIB / APAI / AAPAI / AAIK / AAAIK / AAIJ / AAAIJ
Tenaga Ahli / Pialang Reasuransi
2
3
4
5
6
7
8
9
...
-43-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM PP05
DAFTAR KANTOR SELAIN KANTOR PUSAT
Semester ... / Tahun ...
No.
Area Operasi/ Cakupan Wilayah
Jenis Kantor Alamat Kabupaten/Kota
Telepon
Kepala
Kantor
Jumlah
Pegawai
1 Cabang / Perwakilan / Pemasaran / Operasional
2
3
4
5
6
7
8
9
..
.
Total
-44-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM PP06
DAFTAR PERUSAHAAN TERAFILIASI
Semester ... / Tahun ...
No. Nama Perusahaan
Afiliasi
Alamat Kabupaten/Kota Telepon Email Jenis Usaha
Hubungan Afiliasi
1 Keuangan / Kepengurusan / Keluarga
2
3
4
5
...
Jenis Usaha:
1. Pertanian, kehutanan dan perikanan
8. Transportasi dan pergudangan
15. Administrasi pemerintahan, pertahanan dan jaminan sosial wajib
2. Pertambangan dan penggalian
9. Penyediaan akomodasi dan penyediaan makan minum
16. Jasa pendidikan
3. Industri pengolahan 10. Informasi dan komunikasi
17. Jasa kesehatan dan kegiatan sosial
4. Pengadaan listrik, gas, uap/air panas dan udara dingin
11. Jasa keuangan dan asuransi
18. Kesenian, hiburan dan rekreasi
5. Pengadaan air, pengelolaan sampah dan daur ulang, pembuangan dan pembersihan limbah dan sampah
12. Real Estat 19. Kegiatan jasa lainnya
6. Konstruksi 13. Jasa profesional, ilmiah dan teknis
20. Jasa perorangan yang melayani rumah tangga; kegiatan yang menghasilkan barang dan jasa oleh rumah tangga yang digunakan sendiri untuk memenuhi kebutuhan
7. Perdagangan besar dan eceran; reparasi dan perawatan mobil dan sepeda motor
14. Jasa persewaan dan sewa guna usaha tanpa hak opsi, ketenagakerjaan, agen perjalanan dan penunjang usaha lainnya
21. Kegiatan badan internasional dan badan ekstra internasional lainnya
-45-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM LK01
LAPORAN POSISI KEUANGAN
Semester ... / Tahun ...
(Dalam Rupiah)
Uraian Kode Rincian Semester ... / Tahun ...
ASET 0
Kas dan Setara Kas 1100 PK01
- Rekening Operasional 1110
- Rekening Premi 1120 PK02
Investasi 1200 PK03
Piutang Premi 1300 PK04
Piutang Jasa Keperantaraan 1400 PK05
Piutang Konsultasi 1500 PK06
Piutang Jasa Penangan Klaim 1600 PK06
Aset Tetap 1700 PK07
Aset Lain 1900 PK08
Jumlah Aset 1000
LIABILITAS & EKUITAS 0
Liabilitas 0
Hutang Premi 2100 PK09
Pendapatan Jasa Keperantaraan Yang Ditangguhkan 2200
Hutang Klaim 2300 PK10
Hutang Komisi 2400 PK11
Hutang Pajak 2500 PK12
Hutang Lain 2900 PK13
Jumlah Liabilitas 2000
Ekuitas 0
Modal Disetor 3100
Tambahan Modal Disetor 3200
Laba Ditahan 3300
Laba Tahun Berjalan 3400
Ekuitas Lainnya 3500
- Saldo Komponen Ekuitas Lainnya 3510
- Kenaikan (Kerugian) Komponen Ekuitas Lainnya 3520
Jumlah Ekuitas 3000
Jumlah Liabilitas dan Ekuitas
-46-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM LK02
LAPORAN LABA RUGI KOMPREHENSIF
Semester ... / Tahun ...
(Dalam Rupiah)
Uraian Kode Rincian Semester ... / Tahun ...
PENDAPATAN 0
Pendapatan Jasa Keperantaraan
Pendapatan Jasa Keperantaraan Langsung 4100 LR01
Pendapatan Jasa Keperantaraan Tidak Langsung 4200 LR01
Pendapatan Jasa Konsultasi 4300 LR01
Pendapatan Jasa Penanganan Klaim 4400 LR01
Pendapatan Lainnya 4900 LR03
Jumlah Pendapatan 4000
BEBAN
Beban Operasional
Beban Pegawai dan Pengurus 5100 LR04
Beban Pendidikan dan Latihan 5200 LR05
Beban Pemasaran 5300
Beban Komisi 5400 LR06
Beban Operasional Lain 5500 LR07
Beban Non Operasional 5900 LR08
Jumlah Beban 5000
Laba (Rugi) Sebelum Pajak 6100
Beban Pajak 5600
Laba (Rugi) Setelah Pajak 6200
Pendapatan (Beban) Komprehensif -
Kenaikan (Penurunan) Penilaian Aset Tetap 5710
Keuntungan (Kerugian) Mata Uang Asing dan Lainnya 5720
Total Pendapatan (Beban) Komprehensif 5700
Laba (Rugi) Komprehensif 6300
-47-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM LK03
LAPORAN ARUS KAS
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
Uraian Semester ... / Tahun ...
Saldo Awal Kas-Bank
Arus Kas dari Aktivitas Operasi
Arus Kas Masuk untuk Aktivitas Operasi
Arus Kas Masuk dari Premi (Netto)
Arus Pendapatan dari Jasa Keperantaraan Langsung
Arus Kas Masuk dari Jasa Keperantaraan Tidak Langsung
Arus Kas Masuk dari jasa Konsultasi
Arus Kas Masuk dari Jasa Penanganan Klaim
Arus Kas Masuk dari Klaim Perusahaan Asuransi
Arus Kas Masuk dari Pendapatan Aktivitas Operasi Lainnya
Arus Kas Keluar untuk Aktivitas Operasi
Arus Kas Keluar untuk Premi ke Reasuradur
Arus Kas Keluar untuk Pengembalian Premi ke Perusahaan Ceding
Arus Kas Keluar untuk Beban Pegawai dan Pengurus
Arus Kas Keluar untuk Beban Pendidikan
Arus Kas Keluar untuk Beban Pemasaran
Arus Kas Keluar untuk Beban Komisi
Arus Kas Keluar untuk Klaim Kepada Perusahaan Ceding
Arus Kas Keluar untuk Pembayaran Aktivitas Operasi Lainnya
Jumlah Kas dari Aktivitas Operasi
Arus Kas dari Aktivitas Investasi
Arus Masuk dari Aktivitas Investasi
Arus Kas Masuk dari Penerimaan Hasil investasi
Arus Kas Masuk dari Pencairan Investasi
Arus Kas Masuk dari Penjualan Aset
Arus Kas Masuk dari Aktivitas Investasi Lainnya
Arus Kas Keluar untuk Aktivitas Investasi
Arus Kas Keluar untuk Penempatan Investasi
Arus Kas Keluar untuk Pembelian Aset Tetap
Arus Kas Keluar untuk Aktivitas Investasi Lainnya
Jumlah Arus Kas dari Aktivitas Investasi
-48-
(dalam Rupiah)
Uraian Semester ... / Tahun ...
Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan
Arus Kas Masuk dari Aktivitas Pendanaan
Arus Kas Masuk dari Penyetoran
Arus Kas Masuk dari Pinjaman
Arus Kas Masuk dari Aktivitas Pendanaan Lainnya
Arus Kas Keluar untuk Aktivitas Pendanaan
Arus Kas Keluar untuk Pembayaran Dividen
Arus Kas Keluar untuk Pembayaran Pinjaman
Arus Kas Keluar untuk Aktivitas Pendanaan Lainnya
Jumlah Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan
Kenaikan (Penurunan) Bersih Kas dan Setara Kas
Saldo Akhir Kas -Bank
-49-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM LK04
LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS
Semester ... / Tahun ...
(Dalam Rupiah)
Uraian Jumlah
Saldo Awal Ekuitas
Penambahan
- Modal Disetor
- Tambahan Modal Disetor
- Laba Tahun Berjalan
- Keuntungan OCI
- Penambahan Lainnya
Jumlah Penambahan
Pengurangan
- Pembagian Dividen
- Tambahan Modal Disetor
- Rugi Tahun Berjalan
- Kerugian OCI
- Pengurangan Lainnya
Jumlah Pengurangan
Saldo Akhir Ekuitas
-50-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM PK01
KAS DAN SETARA KAS
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. No Rekening Jenis Kas dan Setara Kas Jumlah
1 Kas Kecil / Rekening Operasional / Rekening Premi
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Jumlah Kas dan Setara Kas
-51-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM PK02
LAPORAN PERUBAHAN REKENING PREMI
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
Uraian Semester ...
Saldo Awal Rekening Premi
Penambahan
Penerimaan Premi Netto
Penerimaan Imbalan Jasa
Penerimaan Bunga Bank
Penerimaan Klaim dari Perusahaan Reasuradur
Jumlah Penambahan
Pengurangan
Penyetoran Premi ke Perusahaan Reasuradur
Pemindahbukuan Imbalan Jasa ke Rekening Operasional
Pemindahbukuan untuk Pengembalian Premi
Pemindahbukuan Bunga Rekening ke Rekening Operasional
Pembayaran Klaim Kepada Perusahaan Ceding
Jumlah Pengurangan
Kenaikan (Penurunan) Rekening Premi
Saldo Akhir Rekening Premi
-52-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM PK03
INVESTASI
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Jenis Investasi Jumlah
1 Properti
2 Deposito
3 Surat Utang Negara
4 Obligasi
5 Saham
6 Lainnya
7
8
9
...
Jumlah Investasi
-53-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM PK04
PIUTANG PREMI
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Nomor Nota Debit
Perusahaan Ceding
Jumlah Nota Debit
Jenis Reasuransi Lini Usaha
Aging Jumlah
Treaty/Facultative
1 Harta Benda < 30 Hari/ 30 - 90 Hari / > 90 Hari
2 Kendaraan Bermotor
3 Pengangkutan
4 Rangka Kapal
5 Rangka Pesawat
6 Satelit
7 Energi Offshore
8 Energi Onshore
9 Rekayasa
10 Tanggung Gugat
11 Kecelakaan Diri dan Kesehatan
12 Kredit
13 Suretyship
14 Aneka
... Gabungan
Jumlah Piutang Premi
-54-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM PK05
PIUTANG JASA KEPERANTARAAN
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Nama Perusahaan Ceding Jenis Aging Jumlah
1 Langsung/Tidak Langsung
< 30 Hari/ 30 - 90 Hari / > 90 Hari
2
3
4
5
6
7
8
9
... Gabungan
Jumlah Piutang Jasa Keperantaraan
-55-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM PK06
PIUTANG KONSULTASI DAN JASA PENANGANAN KLAIM
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No.
Nama Debitur
Jenis Piutang Aging Jumlah
1 Piutang Konsultasi / Piutang Jasa Penanganan Klaim
< 30 Hari / 30 - 90 Hari / > 90 Hari
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Jumlah Piutang Jasa Keperantaraan
-56-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM PK07
ASET TETAP
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Jenis Aset Harga Perolehan Akumulasi Penyusutan Nilai Buku
1 Tanah / Bangunan / Kendaraan / Peralatan Kantor / Aset Tetap Lainnya
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Jumlah Aset Tetap
-57-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM PK08
ASET LAIN
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Nama Aset Jenis Aset Saldo
1 Piutang Karyawan / Biaya Dibayar Muka / Pajak Tangguhan / Lainnya
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Jumlah Aset Lain
-58-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM PK09
HUTANG PREMI
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No.
Nomor Nota Kredit
Reasuradur
Jumlah
Nota Kredit
Jenis Reasuransi Lini Usaha Status Pembayara
n Perusahaan Ceding
Aging
Jumlah
Treaty/Facultative
1 Harta Benda Sudah Bayar / Belum Bayar
< 30 Hari / 30 - 90 Hari / > 90 Hari
2 Kendaraan Bermotor
3 Pengangkutan
4 Rangka Kapal
5 Rangka Pesawat
6 Satelit
7 Energi Offshore
8 Energi Onshore
9 Rekayasa
10 Tanggung Gugat
11 Kecelakaan Diri dan Kesehatan
12 Kredit
13 Suretyship
14 Aneka
... Gabungan
Jumlah Hutang Premi
-59-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM PK10
HUTANG KLAIM
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Perusahaan Ceding Nama Reasuradur Aging Jumlah
1 < 30 Hari / 30 - 90 Hari / > 90 Hari
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
... Gabungan
Jumlah Hutang Premi
-60-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM PK11
HUTANG KOMISI
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Penerima Komisi Jenis Badan Usaha Jumlah
1 Perorangan / Perusahaan
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Jumlah Hutang Komisi
-61-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM PK12
HUTANG PAJAK
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Jenis Pajak Jumlah
1 PPh 21
2 PPh 25
3 ...
4 ...
5 ...
6 ...
7 ...
8 ...
9 ...
... Lain-lain
Jumlah Hutang Pajak
-62-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM PK13
HUTANG LAIN
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Kreditur Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
... Gabungan
Jumlah Hutang Lain
-63-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM LR01
PENDAPATAN
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No.
Lini Usaha
Jumlah Slip
Reasuransi
Lokasi Penempata
n
Premi Pendapatan Jasa Keperantaraan
Pendapatan Jasa
Konsultasi
Pendapatan Jasa
Penanganan Klaim
Langsung
Tidak Langsun
g
1 Harta Benda Dalam Negeri / ASEAN / NON-ASEAN
2 Kendaraan Bermotor
3 Pengangkutan
4 Rangka Kapal
5 Rangka Pesawat
6 Satelit
7 Energi Offshore
8 Energi Onshore
9 Rekayasa
10
Tanggung Gugat
11
Kecelakaan Diri dan Kesehatan
12
Kredit
13
Suretyship
..
. Aneka
Total
-64-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM LR02
30 BESAR PENDAPATAN PENEMPATAN ASURANSI
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No.
Reasuransi
Jumlah Slip
Reasuransi
Lokasi Penempata
n
Premi
Pendapatan Jasa Keperantaraan
Pendapatan Jasa
Konsultasi
Pendapatan Jasa
Penanganan Klaim
Langsung
Tak Langsun
g
1 Dalam Negeri / ASEAN / NON-ASEAN
2
3
4
5
6
7
8
...
30
Total
-65-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM LR03
PENDAPATAN LAINNYA
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Uraian Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Jumlah Pendapatan Lain
-66-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM LR04
BEBAN PEGAWAI DAN PENGURUS
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
Uraian Jumlah
Gaji Pengurus
Tunjangan Pengurus
Gaji Pegawai
Tunjangan Pegawai
Beban Pegurus Lainnya
Beban Pegawai Lainnya
Jumlah Beban Pegawai dan Pengurus
-67-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM LR05
BEBAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Nama Kegiatan Periode Kegiatan Tempat Kegiatan Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Jumlah Beban Pendidikan dan Pelatihan
-68-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM LR06
BEBAN KOMISI
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Penerima Komisi Status Badan Usaha
Lini Usaha Jumlah
1 Perorangan / Perusahaan
Harta Benda
2 Kendaraan Bermotor
3 Pengangkutan
4 Rangka Kapal
5 Rangka Pesawat
6 Satelit
7 Energi Offshore
8 Energi Onshore
9 Rekayasa
10 Tanggung Gugat
11 Kecelakaan Diri dan Kesehatan
12 Kredit
13 Suretyship
... Aneka
Jumlah Beban Komisi
-69-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM LR07
BEBAN OPERASIONAL LAINNYA
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
Uraian Jumlah
Air dan Listrik
Telepon dan Internet
Transportasi
Penyusutan
Sewa
Pemeliharaan dan Perbaikan
Beban Operasional Lainnya
Jumlah Beban Operasional Lainnya
-70-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM LR08
BEBAN NON OPERASIONAL LAINNYA
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Uraian Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Beban Non Operasional Lainnya
-71-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM OP1
POLIS ASURANSI INDEMNITAS PROFESI
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Nama Perusahaan Penanggung
Nomor Polis
Nilai Pertanggungan
Premi Deductible Masa Pertanggungan
Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
...
-72-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM OP02
30 BESAR PENANGANAN KLAIM
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No.
Nama
Ceding
Nomor
Register
Klaim
Perusaha
an
Lini Usaha Uang Pertanggun
gan
Tanggal
Kejadian
Perkiraan Nilai Kerugia
n
Perusahaan
Reasuransi
Status
Klaim
Keterangan
1 Harta Benda
Dibayar / Dalam Proses / Ditolak
2 Kendaraan Bermotor
3 Pengangkutan
4 Rangka Kapal
5 Rangka Pesawat
6 Satelit
7 Energi Offshore
8 Energi Onshore
9 Rekayasa
10 Tanggung Gugat
11 Kecelakaan Diri dan Kesehatan
12 Kredit
13 Suretyship
... Aneka
Total
-73-
PERUSAHAAN PIALANG REASURANSI
FORM OP03
PERKEMBANGAN PENANGANAN KLAIM
Semester ... / Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Lini Usaha Status Klaim Jumlah Kasus Klaim Total Nilai Kerugian
1 Harta Benda Dibayar / Dalam Proses / Ditolak
2 Kendaraan Bermotor
3 Pengangkutan
4 Rangka Kapal
5 Rangka Pesawat
6 Satelit
7 Energi Offshore
8 Energi Onshore
9 Rekayasa
10 Tanggung Gugat
11 Kecelakaan Diri dan Kesehatan
12 Kredit
13 Suretyship
... Aneka
Total
-74-
FORMAT I C
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN SEMESTERAN DAN LAPORAN
TAHUNAN UNTUK ASPEK KEUANGAN BAGI PERUSAHAAN PENILAI
KERUGIAN ASURANSI
K e p a d a
Yth.Direktorat Jasa Penunjang IKNB
Otoritas Jasa Keuangan
LAPORAN KEUANGAN PERUSAHAAN PENILAI KERUGIAN ASURANSI
Tahun ...
-75-
Data Umum
Tanggal Pelaporan
Kode Perusahaan
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Periode Pelaporan
Bulan Pelaporan
Tahun Fiskal
Jenis Periode Pelaporan
Nama Direksi
Jabatan Direksi
-76-
PERUSAHAAN PENILAI KERUGIAN ASURANSI
FORM PP01
INFORMASI UMUM
Tahun ...
Uraian
1. Alamat Kantor Pusat 0
- Nama Gedung dan Lantai
- Nama Jalan dan Nomor
- Kelurahan
- Kecamatan
- Kabupaten/Kota
- Provinsi
- Kode Pos
2. Telepon
3. Faksimile
4. Email
5. Alamat Website
6. NPWP
7. Izin Usaha 0
- Nomor Izin Usaha
- Tanggal Izin usaha
8. Jumlah Kantor Selain Kantor Pusat
9. Jumlah Perusahaan Afiliasi
10. Jumlah Tenaga Kerja
(termasuk pengurus dan pegawai)
11. Jumlah Rekanan dalam Perolehan Bisnis #VALUE!
- Perorangan
- Badan Hukum
12. Auditor 0
- Kantor Akuntan Publik
- Akuntan Publik
- Nomor Surat Tanda Terdaftar (STTD)
13. Pegawai penghubung dengan OJK 0
- Nama
- Telepon seluler
-77-
PE
RU
SA
HA
AN
PE
NIL
AI
KE
RU
GIA
N A
SU
RA
NSI
FO
RM
PP02
DA
FT
AR
PE
ME
GA
NG
SA
HA
M
Tahu
n .
..
No
. N
ama
Pe
meg
ang
Sah
am
Kep
em
ilika
n S
ah
am
SK P
enila
ian
Ke
ma
mp
uan
da
n K
epa
tuta
n
Sura
t P
erse
tuju
an
OJK
No
min
al
%
Tan
ggal
N
om
or
No
mo
r Ta
ngg
al
1
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Tota
l
-78-
PE
RU
SA
HA
AN
PE
NIL
AI
KE
RU
GIA
N A
SU
RA
NSI
FO
RM
PP03
DA
FT
AR
SU
SU
NA
N P
EN
GU
RU
S
Tahu
n .
..
No
. N
am
a P
eng
uru
s Ja
bat
an
SK P
enila
ian
Ke
ma
mp
uan
da
n K
epa
tuta
n
Sura
t P
erse
tuju
an
OJK
Tan
ggal
N
om
or
No
mo
r Ta
ngg
al
1
Dir
ektu
r U
tam
a /
Dir
ektu
r /
Ko
mis
aris
Uta
ma
/ K
om
isar
is
2
3
4
5
6
7
8
9
10
-79-
PE
RU
SA
HA
AN
PE
NIL
AI
KE
RU
GIA
N A
SU
RA
NSI
FO
RM
PP04
DA
FT
AR
TE
NA
GA
AH
LI
Tahu
n .
..
No
. N
am
a
Gel
ar P
rofe
si
SK P
enga
ngk
atan
Su
rat
Pen
daf
tara
n O
JK
No
mo
r R
egis
tras
i
Tan
ggal
N
om
or
Tan
ggal
N
om
or
1
ICA
P /
AN
ZIIF
2
3
4
5
6
7
8
9
...
-80-
PE
RU
SA
HA
AN
PE
NIL
AI
KE
RU
GIA
N A
SU
RA
NSI
FO
RM
PP05
DA
FT
AR
KA
NT
OR
SE
LA
IN K
AN
TO
R P
USA
T
Tahu
n .
..
No
. A
rea
Op
eras
i/
Cak
up
an W
ilaya
h
Jen
is K
anto
r A
lam
at
Kab
up
aten
/Ko
ta
Tele
po
n
Emai
l K
epal
a K
anto
r Ju
mla
h
Peg
awai
1
Cab
ang
/ P
erw
akila
n /
Pem
asar
an /
Op
eras
ion
al
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Tota
l
-81-
PE
RU
SA
HA
AN
PE
NIL
AI
KE
RU
GIA
N A
SU
RA
NSI
FO
RM
PP06
DA
FT
AR
PE
RU
SA
HA
AN
TE
RA
FIL
IAS
I
Tahu
n .
..
No
. N
ama
Per
usa
haa
n A
filia
si
Ala
mat
K
abu
pat
en/K
ota
Te
lep
on
Em
ail
Jen
is U
sah
a
Hu
bu
nga
n A
filia
si
1
Keu
an
gan
/ K
epen
gu
rusa
n /
Kel
uar
ga
2
3
4
5
...
Jen
is U
sah
a:
1.
Per
tan
ian
, keh
uta
nan
dan
per
ikan
an
8.
Tran
spo
rtas
i dan
per
guda
nga
n 1
5.
Ad
min
istr
asi p
emer
inta
han
, per
tah
anan
dan
jam
inan
so
sial
w
ajib
2
. P
erta
mb
anga
n d
an p
engg
alia
n 9
. P
enye
dia
an a
kom
od
asi d
an p
enye
dia
an
mak
an m
inum
1
6.
Jasa
pen
did
ikan
3.
Ind
ust
ri p
engo
lah
an
10
. In
form
asi d
an k
om
un
ikas
i 1
7.
Jasa
kes
ehat
an d
an k
egia
tan
so
sial
4.
Pen
gad
aan
list
rik,
gas
, uap
/air
pan
as d
an
ud
ara
din
gin
11
. Ja
sa k
euan
gan
dan
asu
ran
si
18
. K
esen
ian
, hib
ura
n d
an r
ekre
asi
5.
Pen
gad
aan
air
, pen
gelo
laan
sam
pah
dan
d
aur
ula
ng, p
emb
uan
gan
dan
p
emb
ersi
han
lim
bah
dan
sam
pah
12
. R
eal E
stat
1
9.
Keg
iata
n ja
sa la
inn
ya
6.
Ko
nst
ruks
i 1
3.
Jasa
pro
fesi
on
al, i
lmia
h d
an t
ekn
is
20
. Ja
sa p
ero
ran
gan
yan
g m
elay
ani r
um
ah t
angg
a; k
egia
tan
ya
ng
men
ghas
ilkan
bar
ang
dan
jasa
ole
h r
um
ah t
angg
a ya
ng
dig
un
akan
sen
dir
i un
tuk
mem
enu
hi k
ebu
tuh
an
7.
Per
dag
anga
n b
esar
dan
ece
ran
; rep
aras
i d
an p
eraw
atan
mo
bil
dan
sep
eda
mo
tor
14
. Ja
sa p
erse
waa
n d
an s
ewa
guna
usa
ha t
anp
a h
ak o
psi
, ket
enag
aker
jaan
, age
n p
erja
lan
an
dan
pen
un
jan
g u
sah
a la
inn
ya
21
. K
egia
tan
bad
an in
tern
asio
nal
dan
bad
an e
kstr
a in
tern
asio
nal
la
inn
ya
-82-
PERUSAHAAN PENILAI KERUGIAN ASURANSI
FORM LK01
LAPORAN POSISI KEUANGAN
Tahun ...
(Dalam Rupiah)
Uraian Kode Rincian Tahun ...
Kas dan Setara Kas 1100 PK01
Investasi 1200 PK02
Piutang Jasa Penangan Klaim 1300 PK03
Piutang Dana Talangan 1400 PK04
Piutang Jasa Konsultasi 1600 PK05
Aset Tetap 1600 PK06
Aset Lain 1900 PK07
Jumlah Aset 1000
LIABILITAS & EKUITAS 0
Liabilitas 0
Hutang Komisi 2100 PK08
Hutang Pajak 2200 PK09
Hutang Lain 2300 PK10
Jumlah Liabilitas 2000
Ekuitas 0
Modal Disetor 3100
Tambahan Modal Disetor 3200
Laba Ditahan 3300
Laba Tahun Berjalan 3400
Ekuitas Lainnya 3500
- Saldo Komponen Ekuitas Lainnya 3510
- Kenaikan (Kerugian) Komponen Ekuitas Lainnya 3520
Jumlah Ekuitas 3000
Jumlah Liabilitas dan Ekuitas
-83-
PERUSAHAAN PENILAI KERUGIAN ASURANSI
FORM LK02
LAPORAN LABA RUGI KOMPREHENSIF
Tahun ...
(Dalam Rupiah)
Uraian Kode Rincian Tahun ...
Pendapatan Jasa Konsultasi 4200 LR01
Pendapatan Lainnya 4900 LR03
Jumlah Pendapatan 4000
BEBAN
Beban Operasional
Beban Pegawai dan Pengurus 5100 LR04
Beban Pendidikan dan Latihan 5200 LR05
Beban Pemasaran 5300
Beban Komisi 5400 LR06
Beban Operasional Lain 5500 LR07
Beban Non Operasional 5900 LR08
Jumlah Beban 5000
Laba (Rugi) Sebelum Pajak 6100
Beban Pajak 5600
Laba (Rugi) Setelah Pajak 6200
Pendapatan (Beban) Komprehensif
Kenaikan (Penurunan) Penilaian Aset Tetap 5710
Keuntungan (Kerugian) Mata Uang Asing dan Lainnya 5720
Total Pendapatan (Beban) Komprehensif 5700
Laba (Rugi) Komprehensif 6300
-84-
PERUSAHAAN PENILAI KERUGIAN ASURANSI
FORM LK03
LAPORAN ARUS KAS
Tahun ...
(dalam Rupiah)
Uraian Tahun ...
Arus Kas dari Aktivitas Operasi
Arus Kas Masuk untuk Aktivitas Operasi
Arus Kas Masuk Dari Jasa Penilaian Klaim
Arus Kas Masuk Dari Jasa Konsultasi
Arus Kas Masuk Dari Pengembalian Dana Talangan
Arus Kas Masuk Dari Pendapatan Aktivitas Operasi Lainnya
Arus Kas Keluar untuk Aktivitas Operasi
Arus Kas Keluar Untuk Beban Pegawai dan Pengurus
Arus Kas Keluar Untuk Beban Pendidikan
Arus Kas Keluar Untuk Beban Pemasaran
Arus Kas Keluar Untuk Beban Komisi
Arus Kas Keluar Untuk Pembayaran Aktivitas Operasi Lainnya
Jumlah Arus Kas dari Aktivitas Operasi
Arus Kas dari Aktivitas investasi
Arus Kas Masuk dari Aktivitas Investasi
Arus Kas Masuk dari Penerimaan Hasil investasi
Arus Kas Masuk dari Pencairan Investasi
Arus Kas Masuk dari Penjualan Aset
Arus Kas Masuk dari Aktivitas Investasi Lainnya
Arus Kas Keluar untuk Aktivitas Investasi
Arus Kas Keluar untuk Penempatan Investasi
Arus Kas Keluar untuk Pembelian Aset Tetap
Arus Kas Keluar untuk Aktivitas Investasi Lainnya
Jumlah Arus Kas dari Aktivitas Investasi
-85-
Uraian Tahun ...
Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan
Arus Kas Masuk dari Aktivitas Pendanaan
Arus Kas Masuk dari Penyetoran
Arus Kas Masuk dari Pinjaman
Arus Kas Masuk dari Aktivitas Pendanaan Lainnya
Arus Kas Keluar untuk Aktivitas Pendanaan
Arus Kas Keluar untuk Pembayaran Dividen
Arus Kas Keluar untuk Pembayaran Pinjaman
Arus Kas Keluar untuk Aktivitas Pendanaan Lainnya
Jumlah Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan
Kenaikan (Penurunan) Bersih Kas dan Setara Kas
Saldo Akhir Kas -Bank
-86-
PERUSAHAAN PENILAI KERUGIAN ASURANSI
FORM LK04
LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS
Tahun ...
(Dalam Rupiah)
Uraian Jumlah
Penambahan
- Modal Disetor
- Tambahan Modal Disetor
- Laba Tahun Berjalan
- Keuntungan OCI
- Penambahan Lainnya
Jumlah Penambahan
Pengurangan
- Pembagian Dividen
- Tambahan Modal Disetor
- Rugi Tahun Berjalan
- Kerugian OCI
- Pengurangan Lainnya
Jumlah Pengurangan
Saldo Akhir Ekuitas
-87-
PERUSAHAAN PENILAI KERUGIAN ASURANSI
FORM PK01
KAS DAN SETARA KAS
Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. No Rekening Jenis Kas dan Setara Kas Jumlah
1 Kas Kecil / Bank
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Jumlah Kas dan Setara Kas
-88-
PERUSAHAAN PENILAI KERUGIAN ASURANSI
FORM PK02
INVESTASI
Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Jenis Investasi Jumlah
1 Properti
2 Deposito
3 Surat Utang Negara
4 Obligasi
5 Saham
6 Lainnya
7
8
9
...
Jumlah Investasi
-89-
PE
RU
SA
HA
AN
PE
NIL
AI
KE
RU
GIA
N A
SU
RA
NSI
FO
RM
PK
03
PIU
TA
NG
JA
SA
PE
NA
NG
AN
AN
KLA
IM
Tahu
n .
..
(d
ala
m R
upia
h)
No
. N
om
or
Sura
t Tu
gas
Pem
ber
i Tu
gas
Stat
us
Bad
an U
sah
a A
gin
g Ju
mla
h
1
Pe
rora
ngan
/ P
erus
ahaa
n
< 3
0 H
ari/
30
- 9
0 H
ari /
> 9
0 H
ari
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Gab
ung
an
Gab
ung
an
Jum
lah
Piu
tang
Jas
a P
enila
ian
Kla
im
-90-
PE
RU
SA
HA
AN
PE
NIL
AI
KE
RU
GIA
N A
SU
RA
NSI
FO
RM
PK
04
PIU
TA
NG
DA
NA
TA
LA
NG
AN
Tahu
n .
..
(d
ala
m R
upia
h)
No
. P
emb
eri T
uga
s St
atu
s B
adan
Usa
ha
Agi
ng
Jum
lah
1
Pero
rang
an /
Per
usah
aan
<
30
Har
i/ 3
0 -
90
Har
i / >
90
Har
i
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Gab
ung
an
Jum
lah
Piu
tang
Dan
a Ta
lang
an
-91-
PE
RU
SA
HA
AN
PE
NIL
AI
KE
RU
GIA
N A
SU
RA
NSI
FO
RM
PK
05
PIU
TA
NG
JA
SA
KO
NS
ULT
AS
I
Tahu
n .
..
(d
ala
m R
upia
h)
No
. P
emb
eri T
uga
s St
atu
s B
adan
Usa
ha
Agi
ng
Jum
lah
1
Pero
rang
an /
Per
usah
aan
<
30
Har
i/ 3
0 -
90
Har
i / >
90
Har
i
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Gab
ung
an
Jum
lah
Piu
tang
Jas
a K
on
sult
asi
-92-
PE
RU
SA
HA
AN
PIA
LA
NG
ASU
RA
NSI
FO
RM
PK
06
ASE
T T
ET
AP
Tahu
n .
..
(dala
m R
upia
h)
No
. Je
nis
Ase
t H
arga
Per
ole
han
A
kum
ula
si P
enyu
suta
n N
ilai B
uku
1 T
anah
/ B
angu
nan
/ K
end
araa
n /
Per
alat
an K
anto
r /
Ase
t Te
tap
Lai
nny
a
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Jum
lah
Ase
t Te
tap
-93-
PE
RU
SA
HA
AN
PE
NIL
AI
KE
RU
GIA
N A
SU
RA
NSI
FO
RM
PK
07
ASE
T L
AIN
Sem
este
r ...
/ T
ahun
...
(dala
m R
upia
h)
No
. N
ama
Ase
t Je
nis
Ase
t Sa
ldo
1 P
iuta
ng
Kar
yaw
an /
Bia
ya D
ibay
ar M
uka
/ P
ajak
Tan
ggu
han
/ L
ain
nya
2 3 4 5 6 7 8 9 ...
Jum
lah
Ase
t La
in
-94-
PERUSAHAAN PENILAI KERUGIAN ASURANSI
FORM PK08
HUTANG KOMISI
Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Penerima Komisi Jenis Badan Usaha Jumlah
1 Perorangan / Perusahaan
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Jumlah Hutang Komisi
-95-
PERUSAHAAN PENILAI KERUGIAN ASURANSI
FORM PK09
HUTANG PAJAK
Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Jenis Pajak Jumlah
1 PPh 21
2 PPh 25
3 ...
4 ...
5 ...
6 ...
7 ...
8 ...
9 ...
... Lain-lain
Jumlah Hutang Pajak
-96-
PERUSAHAAN PENILAI KERUGIAN ASURANSI
FORM PK10
HUTANG LAIN
Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Kreditur Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
... Gabungan
Jumlah Hutang Lain
-97-
PE
RU
SA
HA
AN
PE
NIL
AI
KE
RU
GIA
N A
SU
RA
NSI
FO
RM
LR
01
PE
ND
APA
TA
N
Tahu
n .
..
(d
ala
m R
upia
h)
No
. Li
ni U
sah
a Ju
mla
h S
ura
t Tu
gas
Nila
i Per
tang
gung
an
Nila
i Kla
im
Jen
is P
end
apat
an
Pen
dap
atan
1 H
arta
Ben
da
Ja
sa P
enila
i Ker
ugi
an /
Jas
a K
on
sult
asi
2 K
end
araa
n B
erm
oto
r
3 P
enga
ngku
tan
4 R
angk
a K
apal
5 R
angk
a P
esaw
at
6 Sa
telit
7 En
ergi
Off
sho
re
8 En
ergi
On
sho
re
9 R
ekay
asa
10
Tan
ggu
ng
Gug
at
11
Kec
elak
aan
Dir
i dan
Kes
ehat
an
12
Kre
dit
13
Sure
tysh
ip
...
An
eka
Tota
l
-98-
PE
RU
SA
HA
AN
PE
NIL
AI
KE
RU
GIA
N A
SU
RA
NSI
FO
RM
LR
02
30 B
ESA
R P
EN
DA
PA
TA
N
Tahu
n .
..
(d
ala
m R
upia
h)
No
. P
emb
eri T
uga
s Ju
mla
h S
ura
t Tu
gas
Nila
i Per
tang
gung
an
Nila
i Kla
im
Jen
is P
end
apat
an
Pen
dap
atan
1
Ja
sa P
enila
i Ker
ugi
an /
Jas
a K
on
sult
asi
2
3
4
5
6
7
8
...
30
Tota
l
-99-
PERUSAHAAN PENILAIAN KERUGIAN ASURANSI
FORM LR03
PENDAPATAN LAINNYA
Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Uraian Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Jumlah Pendapatan Lainnya
-100-
PERUSAHAAN PENILAIAN KERUGIAN ASURANSI
FORM LR04
BEBAN PEGAWAI DAN PENGURUS
Tahun ...
(dalam Rupiah)
Uraian Jumlah
Gaji Pengurus
Tunjangan Pengurus
Gaji Pegawai
Tunjangan Pegawai
Beban Pegurus Lainnya
Beban Pegawai Lainnya
Jumlah Beban Pegawai dan Pengurus
-101-
PERUSAHAAN PENILAIAN KERUGIAN ASURANSI
FORM LR05
BEBAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Nama Kegiatan Periode Kegiatan Tempat Kegiatan Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
...
Jumlah Beban Pendidikan dan Pelatihan
-102-
PE
RU
SA
HA
AN
PE
NIL
AI
KE
RU
GIA
N A
SU
RA
NSI
FO
RM
LR
06
BE
BA
N K
OM
ISI
Tahu
n .
..
(dala
m R
upia
h)
No
. P
ener
ima
Kom
isi
Stat
us
Bad
an U
sah
a Li
ni U
sah
a Ju
mla
h
1 P
ero
rang
an /
Per
usa
haa
n
Har
ta B
end
a
2 K
end
araa
n B
erm
oto
r
3 P
enga
ngku
tan
4 R
angk
a K
apal
5 R
angk
a P
esaw
at
6 Sa
telit
7 En
ergi
Off
sho
re
8 En
ergi
On
sho
re
9 R
ekay
asa
10
Tan
ggu
ng
Gug
at
11
Kec
elak
aan
Dir
i dan
Kes
ehat
an
12
Kre
dit
13
Sure
tysh
ip
...
An
eka
Jum
lah
Beb
an K
om
isi
-103-
PERUSAHAAN PENILAI KERUGIAN ASURANSI
FORM LR07
BEBAN OPERASIONAL LAINNYA
Tahun ...
(dalam Rupiah)
Uraian Jumlah
Air dan Listrik
Telepon dan Internet
Transportasi
Penyusutan
Sewa
Pemeliharaan dan Perbaikan
Beban Operasional Lainnya
Jumlah Beban Operasional Lainnya
-104-
PERUSAHAAN PENILAI KERUGIAN ASURANSI
FORM LR08
BEBAN NON OPERASIONAL LAINNYA
Tahun ...
(dalam Rupiah)
No. Uraian Jumlah
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Beban Non Operasional Lainnya
Salinan ini sesuai dengan aslinya
Direktur Hukum 1
Departemen Hukum
ttd
Yuliana
-105-
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 24 Januari 2018
KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS
PERASURANSIAN, DANA PENSIUN,
LEMBAGA PEMBIAYAAN, DAN
LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA
OTORITAS JASA KEUANGAN,
ttd
RISWINANDI