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Répercussions sur la fertilité et la qualité de vie descancers différenciés de la thyroïde diagnostiqués et
traités avant l’âge de 25 ansMélanie Metallo
To cite this version:Mélanie Metallo. Répercussions sur la fertilité et la qualité de vie des cancers différenciés de la thyroïdediagnostiqués et traités avant l’âge de 25 ans. Sciences du Vivant [q-bio]. 2015. �hal-01734338�
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UNIVERSITÉ DE LORRAINE 2015 FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY
THÈSE
pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MÉDECINE
Présentée et soutenue publiquement
dans le cadre du troisième cycle d’Endocrinologie, Diabétologie et Métabolismes
par
Mélanie METALLO
le 20 octobre 2015
RÉPERCUSSIONS SUR LA FERTILITÉ ET LA QUALITÉ DE VIE
DES CANCERS DIFFÉRENCIÉS DE LA THYROÏDE
DIAGNOSTIQUÉS ET TRAITÉS AVANT L’ÂGE DE 25 ANS
Examinateurs de la thèse :
Mr le Professeur Georges WERYHA Président du Jury
Mr le Professeur Laurent BRUNAUD Juge
Mr le Professeur Marc KLEIN Juge
Mr le Professeur Olivier MOREL Juge
Mme le Dr Eva FEIGERLOVA Juge et Directeur de thèse
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Président de l ’Université de Lorraine :
Professeur Pierre MUTZENHARDT
Doyen de la Faculté de Médecine Professeur Marc BRAUN Vice-doyens Pr Karine ANGIOI-DUPREZ, Vice-Doyen Pr Marc DEBOUVERIE, Vice-Doyen Assesseurs : Premier cycle : Dr Guillaume GAUCHOTTE Deuxième cycle : Pr Marie-Reine LOSSER Troisième cycle : Pr Marc DEBOUVERIE Innovations pédagogiques : Pr Bruno CHENUEL Formation à la recherche : Dr Nelly AGRINIER Animation de la recherche clinique : Pr François ALLA Affaires juridiques et Relations extérieures : Dr Frédérique CLAUDOT Vie Facultaire et SIDES : Dr Laure JOLY Relations Grande Région : Pr Thomas FUCHS-BUDER Etudiant : M. Lucas SALVATI Chargés de mission Bureau de docimologie : Dr Guillaume GAUCHOTTE Commission de prospective facultaire : Pr Pierre-Edouard BOLLAERT Universitarisation des professions paramédicales : Pr Annick BARBAUD Orthophonie : Pr Cécile PARIETTI-WINKLER PACES : Dr Chantal KOHLER Plan Campus : Pr Bruno LEHEUP International : Pr Jacques HUBERT ========== DOYENS HONORAIRES Professeur Jean-Bernard DUREUX - Professeur Jacques ROLAND - Professeur Patrick NETTER Professeur Henry COUDANE
========== PROFESSEURS HONORAIRES Jean-Marie ANDRE - Daniel ANTHOINE - Alain AUBREGE - Gérard BARROCHE - Alain BERTRAND - Pierre BEY Marc-André BIGARD - Patrick BOISSEL – Pierre BORDIGONI - Jacques BORRELLY - Michel BOULANGE Jean-Louis BOUTROY - Jean-Claude BURDIN - Claude BURLET - Daniel BURNEL - Claude CHARDOT - François CHERRIER Jean-Pierre CRANCE - Gérard DEBRY - Jean-Pierre DELAGOUTTE - Emile de LAVERGNE - Jean-Pierre DESCHAMPS Jean-Bernard DUREUX - Gérard FIEVE - Jean FLOQUET - Robert FRISCH - Alain GAUCHER - Pierre GAUCHER Hubert GERARD - Jean-Marie GILGENKRANTZ - Simone GILGENKRANTZ - Oliéro GUERCI - Claude HURIET Christian JANOT - Michèle KESSLER – François KOHLER - Jacques LACOSTE - Henri LAMBERT - Pierre LANDES Marie-Claire LAXENAIRE - Michel LAXENAIRE - Jacques LECLERE - Pierre LEDERLIN - Bernard LEGRAS Jean-Pierre MALLIÉ - Michel MANCIAUX - Philippe MANGIN - Pierre MATHIEU - Michel MERLE - Denise
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MONERET-VAUTRIN Pierre MONIN - Pierre NABET - Jean-Pierre NICOLAS - Pierre PAYSANT - Francis PENIN - Gilbert PERCEBOIS Claude PERRIN - Guy PETIET - Luc PICARD - Michel PIERSON – François PLENAT - Jean-Marie POLU - Jacques POUREL Jean PREVOT - Francis RAPHAEL - Antoine RASPILLER – Denis REGENT - Michel RENARD - Jacques ROLAND René-Jean ROYER - Daniel SCHMITT - Michel SCHMITT - Michel SCHWEITZER - Daniel SIBERTIN-BLANC - Claude SIMON Danièle SOMMELET - Jean-François STOLTZ - Michel STRICKER - Gilbert THIBAUT - Hubert UFFHOLTZ - Gérard VAILLANT Paul VERT - Colette VIDAILHET - Michel VIDAILHET – Jean-Pierre VILLEMOT - Michel WAYOFF - Michel WEBER ==========
PROFESSEURS ÉMÉRITES Professeur Pierre BEY - Professeur Marc-André BIGARD – Professeur Jean-Pierre CRANCE Professeur Jean-Pierre DELAGOUTTE – Professeur Jean-Marie GILGENKRANTZ – Professeure Simone GILGENKRANTZ Professeur Philippe HARTEMANN - Professeure Michèle KESSLER - Professeur Jacques LECLÈRE Professeur Alain LE FAOU – Professeure Denise MONERET-VAUTRIN - Professeur Pierre MONIN Professeur Jean-Pierre NICOLAS - Professeur Luc PICARD – Professeur François PLENAT - Professeur Jacques POUREL Professeur Michel SCHMITT – Professeur Daniel SIBERTIN-BLANC - Professeur Paul VERT - Professeur Michel VIDAILHET
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS (Disciplines du Conseil National des Universités) 42ème Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE 1ère sous-section : (Anatomie) Professeur Gilles GROSDIDIER - Professeur Marc BRAUN 2ème sous-section : (Cytologie et histologie) Professeur Bernard FOLIGUET – Professeur Christo CHRISTOV 3ème sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques) Professeur Jean-Michel VIGNAUD 43ème Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDECINE 1ère sous-section : (Biophysique et médecine nucléaire) Professeur Gilles KARCHER – Professeur Pierre-Yves MARIE – Professeur Pierre OLIVIER 2ème sous-section : (Radiologie et imagerie médecine) Professeur Michel CLAUDON – Professeure Valérie CROISÉ-LAURENT Professeur Serge BRACARD – Professeur Alain BLUM – Professeur Jacques FELBLINGER - Professeur René ANXIONNAT 44ème Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1ère sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire) Professeur Jean-Louis GUÉANT – Professeur Jean-Luc OLIVIER – Professeur Bernard NAMOUR 2ème sous-section : (Physiologie) Professeur François MARCHAL – Professeur Bruno CHENUEL – Professeur Christian BEYAERT 4ème sous-section : (Nutrition) Professeur Olivier ZIEGLER – Professeur Didier QUILLIOT - Professeure Rosa-Maria RODRIGUEZ-GUEANT 45ème Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE 1ère sous-section : (Bactériologie – virologie ; hygiène hospitalière) Professeur Alain LE FAOU - Professeur Alain LOZNIEWSKI – Professeure Evelyne SCHVOERER 2ème sous-section : (Parasitologie et Mycologie) Professeure Marie MACHOUART 3ème sous-section : (Maladies infectieuses ; maladies tropicales) Professeur Thierry MAY – Professeur Christian RABAUD – Professeure Céline PULCINI
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46ème Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ 1ère sous-section : (Épidémiologie, économie de la santé et prévention) Professeur Philippe HARTEMANN – Professeur Serge BRIANÇON - Professeur Francis GUILLEMIN Professeur Denis ZMIROU-NAVIER – Professeur François ALLA 2ème sous-section : (Médecine et santé au travail) Professeur Christophe PARIS 3ème sous-section : (Médecine légale et droit de la santé) Professeur Henry COUDANE 4ème sous-section : (Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication) Professeure Eliane ALBUISSON – Professeur Nicolas JAY 47ème Section : CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE 1ère sous-section : (Hématologie ; transfusion) Professeur Pierre FEUGIER 2ème sous-section : (Cancérologie ; radiothérapie) Professeur François GUILLEMIN – Professeur Thierry CONROY - Professeur Didier PEIFFERT Professeur Frédéric MARCHAL 3ème sous-section : (Immunologie) Professeur Gilbert FAURE – Professeur Marcelo DE CARVALHO-BITTENCOURT 4ème sous-section : (Génétique) Professeur Philippe JONVEAUX – Professeur Bruno LEHEUP 48ème Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D’URGENCE, PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE 1ère sous-section : (Anesthésiologie - réanimation ; médecine d’urgence) Professeur Claude MEISTELMAN – Professeur Hervé BOUAZIZ - Professeur Gérard AUDIBERT Professeur Thomas FUCHS-BUDER – Professeure Marie-Reine LOSSER 2ème sous-section : (Réanimation ; médecine d’urgence) Professeur Alain GERARD - Professeur Pierre-Édouard BOLLAERT - Professeur Bruno LÉVY – Professeur Sébastien GIBOT 3ème sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie) Professeur Patrick NETTER – Professeur Pierre GILLET – Professeur J.Y. JOUZEAU (pharmacien) 4ème sous-section : (Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie) Professeur François PAILLE – Professeur Faiez ZANNAD - Professeur Patrick ROSSIGNOL 49ème Section : PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE, PATHOLOGIE MENTALE, HANDICAP ET RÉÉDUCATION 1ère sous-section : (Neurologie) Professeur Hervé VESPIGNANI - Professeur Xavier DUCROCQ – Professeur Marc DEBOUVERIE Professeur Luc TAILLANDIER - Professeur Louis MAILLARD – Professeure Louise TYVAERT 2ème sous-section : (Neurochirurgie) Professeur Jean-Claude MARCHAL – Professeur Jean AUQUE – Professeur Olivier KLEIN Professeur Thierry CIVIT - Professeure Sophie COLNAT-COULBOIS 3ème sous-section : (Psychiatrie d'adultes ; addictologie) Professeur Jean-Pierre KAHN – Professeur Raymund SCHWAN 4ème sous-section : (Pédopsychiatrie ; addictologie) Professeur Bernard KABUTH 5ème sous-section : (Médecine physique et de réadaptation) Professeur Jean PAYSANT 50ème Section : PATHOLOGIE OSTÉO-ARTICULAIRE, DERMATOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE 1ère sous-section : (Rhumatologie) Professeure Isabelle CHARY-VALCKENAERE – Professeur Damien LOEUILLE 2ème sous-section : (Chirurgie orthopédique et traumatologique) Professeur Daniel MOLE - Professeur Didier MAINARD - Professeur François SIRVEAUX – Professeur Laurent GALOIS 3ème sous-section : (Dermato-vénéréologie) Professeur Jean-Luc SCHMUTZ – Professeure Annick BARBAUD 4ème sous-section : (Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie) Professeur François DAP - Professeur Gilles DAUTEL - Professeur Etienne SIMON 51ème Section : PATHOLOGIE CARDIO-RESPIRATOIRE ET VASCULAIRE 1ère sous-section : (Pneumologie ; addictologie) Professeur Yves MARTINET – Professeur Jean-François CHABOT – Professeur Ari CHAOUAT 2ème sous-section : (Cardiologie) Professeur Etienne ALIOT – Professeur Yves JUILLIERE
5
Professeur Nicolas SADOUL - Professeur Christian de CHILLOU DE CHURET – Professeur Edoardo CAMENZIND 3ème sous-section : (Chirurgie thoracique et cardiovasculaire) Professeur Thierry FOLLIGUET – Professeur Juan-Pablo MAUREIRA 4ème sous-section : (Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire) Professeur Denis WAHL – Professeur Sergueï MALIKOV 52ème Section : MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF ET URINAIRE 1ère sous-section : (Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie) Professeur Jean-Pierre BRONOWICKI – Professeur Laurent PEYRIN-BIROULET 3ème sous-section : (Néphrologie) Professeure Dominique HESTIN – Professeur Luc FRIMAT 4ème sous-section : (Urologie) Professeur Jacques HUBERT – Professeur Pascal ESCHWEGE 53ème Section : MÉDECINE INTERNE, GÉRIATRIE ET CHIRURGIE GÉNÉRALE 1ère sous-section : (Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie) Professeur Jean-Dominique DE KORWIN - Professeur Athanase BENETOS Professeure Gisèle KANNY – Professeure Christine PERRET-GUILLAUME 2ème sous-section : (Chirurgie générale) Professeur Laurent BRESLER - Professeur Laurent BRUNAUD – Professeur Ahmet AYAV 54ème Section : DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L'ENFANT, GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 1ère sous-section : (Pédiatrie) Professeur Jean-Michel HASCOET - Professeur Pascal CHASTAGNER - Professeur François FEILLET Professeur Cyril SCHWEITZER – Professeur Emmanuel RAFFO – Professeure Rachel VIEUX 2ème sous-section : (Chirurgie infantile) Professeur Pierre JOURNEAU – Professeur Jean-Louis LEMELLE 3ème sous-section : (Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale) Professeur Philippe JUDLIN – Professeur Olivier MOREL 4ème sous-section : (Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale) Professeur Georges WERYHA – Professeur Marc KLEIN – Professeur Bruno GUERCI 55ème Section : PATHOLOGIE DE LA TÊTE ET DU COU 1ère sous-section : (Oto-rhino-laryngologie) Professeur Roger JANKOWSKI – Professeure Cécile PARIETTI-WINKLER 2ème sous-section : (Ophtalmologie) Professeur Jean-Luc GEORGE – Professeur Jean-Paul BERROD – Professeure Karine ANGIOI 3ème sous-section : (Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie) Professeur Jean-François CHASSAGNE – Professeure Muriel BRIX ==========
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
61ème Section : GÉNIE INFORMATIQUE, AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL Professeur Walter BLONDEL 64ème Section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Professeure Sandrine BOSCHI-MULLER ========== PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS DE MÉDECINE GÉNÉRALE Professeur Jean-Marc BOIVIN PROFESSEUR ASSOCIÉ DE MÉDECINE GÉNÉRALE Professeur associé Paolo DI PATRIZIO ==========
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MAÎTRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS
42ème Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE 1ère sous-section : (Anatomie) Docteur Bruno GRIGNON – Docteure Manuela PEREZ 2ème sous-section : (Cytologie et histologie) Docteur Edouard BARRAT - Docteure Françoise TOUATI – Docteure Chantal KOHLER 3ème sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques) Docteure Aude MARCHAL – Docteur Guillaume GAUCHOTTE 43ème Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDECINE 1ère sous-section : (Biophysique et médecine nucléaire) Docteur Jean-Claude MAYER - Docteur Jean-Marie ESCANYE 2ème sous-section : (Radiologie et imagerie médecine) Docteur Damien MANDRY – Docteur Pedro TEIXEIRA 44ème Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1ère sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire) Docteure Sophie FREMONT - Docteure Isabelle GASTIN – Docteur Marc MERTEN Docteure Catherine MALAPLATE-ARMAND - Docteure Shyue-Fang BATTAGLIA – Docteur Abderrahim OUSSALAH 2ème sous-section : (Physiologie) Docteur Mathias POUSSEL – Docteure Silvia VARECHOVA 3ème sous-section : (Biologie Cellulaire) Docteure Véronique DECOT-MAILLERET 45ème Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE 1ère sous-section : (Bactériologie – Virologie ; hygiène hospitalière) Docteure Véronique VENARD – Docteure Hélène JEULIN – Docteure Corentine ALAUZET 2ème sous-section : (Parasitologie et mycologie (type mixte : biologique) Docteure Anne DEBOURGOGNE (sciences) 3ème sous-section : (Maladies Infectieuses ; Maladies Tropicales) Docteure Sandrine HENARD 46ème Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ 1ère sous-section : (Epidémiologie, économie de la santé et prévention) Docteur Alexis HAUTEMANIÈRE – Docteure Frédérique CLAUDOT – Docteur Cédric BAUMANN Docteure Nelly AGRINIER 2ème sous-section (Médecine et Santé au Travail) Docteure Isabelle THAON 3ème sous-section (Médecine légale et droit de la santé) Docteur Laurent MARTRILLE 47ème Section : CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE 1ère sous-section : (Hématologie ; transfusion : option hématologique (type mixte : clinique) Docteur Aurore PERROT 2ème sous-section : (Cancérologie ; radiothérapie : cancérologie (type mixte : biologique) Docteure Lina BOLOTINE 4ème sous-section : (Génétique) Docteur Christophe PHILIPPE – Docteure Céline BONNET 48ème Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D’URGENCE, PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE 2ème sous-section : (Réanimation ; Médecine d’Urgence) Docteur Antoine KIMMOUN (stagiaire) 3ème sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique) Docteure Françoise LAPICQUE – Docteur Nicolas GAMBIER – Docteur Julien SCALA-BERTOLA 4ème sous-section : (Thérapeutique ; Médecine d’Urgence ; Addictologie) Docteur Nicolas GIRERD (stagiaire) 50ème Section : PATHOLOGIE OSTÉO-ARTICULAIRE, DERMATOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE
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1ère sous-section : (Rhumatologie) Docteure Anne-Christine RAT 3ème sous-section : (Dermato-vénéréologie) Docteure Anne-Claire BURSZTEJN 4ème sous-section : (Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie) Docteure Laetitia GOFFINET-PLEUTRET 51ème Section : PATHOLOGIE CARDIO-RESPIRATOIRE ET VASCULAIRE 3ème sous-section : (Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire) Docteur Fabrice VANHUYSE 4ème sous-section : (Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire) Docteur Stéphane ZUILY 52ème Section : MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF ET URINAIRE 1ère sous-section : (Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie) Docteur Jean-Baptiste CHEVAUX 53ème Section : MÉDECINE INTERNE, GÉRIATRIE et CHIRURGIE GÉNÉRALE 1ère sous-section : (Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie) Docteure Laure JOLY 55ème Section : OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 1ère sous-section : (Oto-Rhino-Laryngologie) Docteur Patrice GALLET (stagiaire) ========== MAÎTRE DE CONFÉRENCE DES UNIVERSITÉS DE MÉDECINE GÉNÉRALE Docteure Elisabeth STEYER ==========
MAÎTRES DE CONFÉRENCES
5ème Section : SCIENCES ÉCONOMIQUES Monsieur Vincent LHUILLIER 19ème Section : SOCIOLOGIE, DÉMOGRAPHIE Madame Joëlle KIVITS 60ème Section : MÉCANIQUE, GÉNIE MÉCANIQUE, GÉNIE CIVIL Monsieur Alain DURAND 61ème Section : GÉNIE INFORMATIQUE, AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL Monsieur Jean REBSTOCK 64ème Section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Madame Marie-Claire LANHERS – Monsieur Pascal REBOUL – Monsieur Nick RAMALANJAONA 65ème Section : BIOLOGIE CELLULAIRE Monsieur Jean-Louis GELLY - Madame Ketsia HESS – Monsieur Hervé MEMBRE Monsieur Christophe NEMOS - Madame Natalia DE ISLA - Madame Nathalie MERCIER – Madame Céline HUSELSTEIN 66ème Section : PHYSIOLOGIE Monsieur Nguyen TRAN ==========
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MAÎTRES DE CONFÉRENCES ASSOCIÉS
Médecine Générale Docteure Sophie SIEGRIST - Docteur Arnaud MASSON - Docteur Pascal BOUCHE ==========
DOCTEURS HONORIS CAUSA
Professeur Charles A. BERRY (1982) Centre de Médecine Préventive, Houston (U.S.A) Professeur Pierre-Marie GALETTI (1982) Brown University, Providence (U.S.A) Professeure Mildred T. STAHLMAN (1982) Vanderbilt University, Nashville (U.S.A) Professeur Théodore H. SCHIEBLER (1989) Institut d'Anatomie de Würtzburg (R.F.A) Université de Pennsylvanie (U.S.A) Professeur Mashaki KASHIWARA (1996) Research Institute for Mathematical Sciences de Kyoto (JAPON)
Professeure Maria DELIVORIA-PAPADOPOULOS (1996) Professeur Ralph GRÄSBECK (1996) Université d'Helsinki (FINLANDE) Professeur Duong Quang TRUNG (1997) Université d'Hô Chi Minh-Ville (VIÊTNAM) Professeur Daniel G. BICHET (2001) Université de Montréal (Canada) Professeur Marc LEVENSTON (2005) Institute of Technology, Atlanta (USA)
Professeur Brian BURCHELL (2007) Université de Dundee (Royaume-Uni) Professeur Yunfeng ZHOU (2009) Université de Wuhan (CHINE) Professeur David ALPERS (2011) Université de Washington (U.S.A) Professeur Martin EXNER (2012) Université de Bonn (ALLEMAGNE)
9
Remerciements
A mon Maître et Président de Thèse
Monsieur le Professeur Georges WERYHA
Professeur d’Endocrinologie
Je vous suis très reconnaissante d’avoir accepté la présidence de cette thèse.
Je vous remercie pour tout ce que vous m’avez appris au cours de ces quatre années d’internat,
tant sur le plan professionnel que personnel.
J’attends avec impatience de pouvoir continuer à travailler avec vous en tant qu’Assistante.
10
Aux juges
Monsieur le Professeur Laurent BRUNAUD
Professeur de Chirurgie Endocrinienne
Je vous remercie de m’avoir fait l’honneur d’avoir accepté de juger cette thèse et pour les
connaissances que vous m’avez transmises sur le plan chirurgical notamment lors des
Réunions de Concertations Pluridisciplinaires.
Monsieur le Professeur Marc KLEIN
Professeur d’Endocrinologie
Je vous suis reconnaissante de m’avoir fait l’honneur de participer au Jury de cette thèse et
pour tous les conseils prodigués lors de sa réalisation et de son écriture.
Je vous remercie pour toutes les connaissances que vous m’avez transmises au cours de mon
internat, dans la joie et la bonne humeur.
Et je suis heureuse de pouvoir continuer à travailler à vos côtés pendant encore deux années.
Monsieur le Professeur Olivier MOREL
Professeur de Gynécologie Obstétrique
Merci d’avoir accepté de siéger dans le Jury de cette thèse.
Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de mon profond respect.
Madame le Docteur Eva FEIGERLOVA
Docteur en Pédiatrie
Je te remercie de m’avoir dirigé au cours de ce travail de thèse et d’avoir supporté les hauts et
les bas de sa réalisation.
Merci de m’avoir appris tant de choses au cours de mon internat, notamment sur le plan de la
recherche.
11
A mes maîtres durant l’internat
Au Docteur Lelia GROZA qui m’a tellement appris sur le plan médical, notamment à
raisonner comme un médecin lors de mon premier semestre. Tu as toujours été là pendant ces
quatre années dans les bons moments comme dans les moments difficiles. Je te remercie pour
tout, tu es devenue une véritable amie.
A toute l’équipe du Service d’Endocrinologie de Brabois. Au Docteur CHATELIN et au
Docteur PASCAL-VIGNERON pour les connaissances que vous m’avez apportées. Aux
Infirmières, Aides-Soignantes, Agents de Service Hospitalier et aux secrétaires pour l’écoute
dont vous avez fait preuve au cours de ces trois semestres.
Au Service de Diabétologie de Sainte-Blandine, je vous remercie pour tout ce que vous
m’avez appris sur le plan professionnel et personnel. J’ai passé l’un de mes meilleurs
semestres à vos côtés.
Au Service de Diabétologie-Nutrition de Brabois, à l’équipe médicale et paramédicale, pour
les connaissances que vous m’avez transmises.
Au Service de Médecine Nucléaire de Brabois pour m’avoir permis d’avoir ma première
expérience d’échographie thyroïdienne et pour m’avoir fait découvrir une toute autre
approche du patient.
Aux Services de Biologie de la Reproduction de la Maternité de Nancy et de Néphrologie de
Bon-Secours.
12
A ma famille
A mes parents. Je ne serais pas là sans votre soutien de tous les instants. Papa, je te remercie
de m’avoir incitée à me lancer sur cette voie difficile que sont les études médicales et Maman,
merci de m’avoir tant aidée dans mes révisions lors de la première année et par la suite. Vous
m’avez apporté un environnement serein pour me ressourcer.
A mon frère, graphiste talentueux, et ma belle-sœur. Merci pour tout. Je sais que je pourrai
toujours compter sur vous.
A Sandra et Cyril mes meilleurs amis et ma seconde famille, je vous remercie pour votre
soutien toutes ces années et pour tous les bons moments que nous avons passés ensemble. Et à
vos enfants si adorables, Hugo et Léa.
A mes grands-parents. J’espère que vous êtes fiers de moi. Je pense beaucoup à vous même si
je ne peux pas vous voir autant que je le voudrais.
A mes oncles et tantes. Merci pour votre soutien et pour être toujours là pour moi.
A mes cousins et cousines et notamment Pierre et Lindsay, je suis très heureuse de m’être
autant rapprochée de vous lors de mes déplacements à Paris.
13
A tous mes amis
A Sara, je suis vraiment heureuse que nous ayons commencé et fini la dure vie d’interne
ensemble. A toutes ces heures passées ensemble tard le soir dans le service, ça n’aurait jamais
été pareil sans toi.
A tous mes co-internes, rencontrés au cours de cette aventure, qu’est l’apprentissage de la
médecine. Merci pour avoir partagé de joyeux moments avec moi.
A Laurène, qui m’a aidé à voir la suite de ma vie lors de cette soirée difficile.
A Pauline avec qui j’ai vécu une première thèse et tellement de bons moments au laboratoire.
A Léa et Anna, à Anne-Laure, merci pour tout.
A Clémence, pour les bons moments et les moments de stress dans les révisions de l’ECN.
Et à tous mes amis qui sont là depuis le collège et le lycée, avec qui nous avons pu rester en
contact toutes ces années. Cécile, Sophie et Sébastien, Laëtitia et Gwenaël, Aurélie.
Et à tous les autres.
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SERMENT
« Au moment d'être admise à exercer la médecine, je promets et je
jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçue à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j'y manque ».
15
Table des matières
Liste des abréviations ........................................................................................................... 16 Liste des figures et tableaux ................................................................................................. 17 Préambule............................................................................................................................. 18 Introduction .......................................................................................................................... 19
Données épidémiologiques .............................................................................................. 19 Diagnostic du CDT chez l’enfant..................................................................................... 21 Modalités thérapeutiques.................................................................................................. 23 Atteinte gonadique chez la femme après irathérapie........................................................ 25 Atteinte gonadique chez l’homme après irathérapie ........................................................ 27 Issues des grossesses après irathérapie............................................................................. 29 Effets des dysthyroïdies sur la fertilité féminine et masculine et l’issue des grossesses . 31 Qualité de vie chez les patients présentant un CDT......................................................... 33
Objectifs ............................................................................................................................... 35 Patients et méthodes ............................................................................................................. 36
Patients ............................................................................................................................. 36 Evaluation de la fertilité ................................................................................................... 37 Evaluation de la qualité de vie ......................................................................................... 38 Estimation de l’estime physique de soi ............................................................................ 38 Analyses statistiques ........................................................................................................ 38
Résultats ............................................................................................................................... 39 Caractéristiques cliniques................................................................................................. 39 Données sociodémographiques ........................................................................................ 43 Histoire menstruelle ......................................................................................................... 44 Antécédents génitaux chez les hommes ........................................................................... 46 Grossesses et conceptus ................................................................................................... 47 Qualité de vie ................................................................................................................... 51
Discussion ............................................................................................................................ 53 Conclusions .......................................................................................................................... 60 Bibliographie........................................................................................................................ 61 Annexe 1 : Lettre d’information et recueil écrit du consentement des patients................... 67 Annexe 2 : Questionnaire Version Féminine ....................................................................... 70 Annexe 3 : Questionnaire Version Masculine...................................................................... 80 Annexe 4 : SF-36v2.............................................................................................................. 88 Annexe 5 : ISP-25 ................................................................................................................ 91 Annexe 6 : Commentaires libres .......................................................................................... 92
16
Liste des abréviations
ACCIS : Automated Childhood Cancer Information
AJCC / TNM : Automated Joint Commitee on Cancer / Tumor Nodes Metastasis
BCSS : British Childhood Cancer Survivor Study
BCT : Balayage Corporel Total
CDT : Cancer Différencié de la Thyroïde
ESTIMABL : Medico-Economic Comparison of Four Strategies of Radioiodine Ablation in
Thyroid Carcinoma Patients
FIV ICSI : Fécondation In Vitro avec microinjection intra-cytoplasmique
FSH : Hormone Folliculostimulante
HAS : Haute Autorité de Santé
HELPP syndrome : Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet count
HTA : Hypertension Artérielle
IC : Intervalle de Confiance
ISP 25 : Inventaire de Soi Physique
IMG : Interruption Médicale de Grossesse
IVG : Interruption Volontaire de Grossesse
LH : Hormone Lutéinisante
MeSS : Metastasis Size Sex
MIRD : Medical Internal Radiation Dose
PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
QLQ-C30 : Quality of Life Questionnaire-Core 30
RET/PTC : Rearranged during Transfection proto-oncogene/Papillary Thyroid Carcinoma
RNTSE : Registre National des Tumeurs Solides de l’Enfant
RR : Risque Relatif
SEER : Surveillance, Epidemiology and End Results
SF-36 : Short-Form 36
SHBG : Sex Hormone Binding Globulin
SPECT-CT : Single Photon Emission Computed Tomography
TBG : Thyroid Binding Globulin
TSH : Thyroid-Stimulating Hormone
17
Liste des figures et tableaux
Figure 1 : Patients avec un cancer différencié de la thyroïde diagnostiqué avant l’âge de 25
ans ayant participé à l’enquête………………………………………………………………..39
Figure 2 : Issue des grossesses après irathérapie chez les femmes ayant reçu une dose ≤ 3,85
GBq et > 3,85 GBq…………………………………………………………………………...50
Tableau 1 : Caractéristiques cliniques et démographiques des patients ayant présenté un
cancer différencié de la thyroïde avant l’âge de 25 ans………………………………………40
Tableau 2 : Histoire menstruelle chez les femmes ayant présenté un cancer différencié de la
thyroïde avant l’âge de 25 ans………………………………………………………………...45
Tableau 3 : Antécédents génitaux chez les hommes ayant présenté un cancer différencié de la
thyroïde avant l’âge 25 ans…………………………………………………………………...46
Tableau 4 : Données concernant les grossesses et le conceptus……………………………...49
Tableau 5 : Qualité de vie et estime physique de soi des patients ayant présenté un CDT avant
l’âge de 25 ans (données des questionnaires SF-36v2 et ISP25)……………………………..52
18
Préambule
Le cancer différencié de la thyroïde chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte jeune est un cancer
rare mais de bon pronostic (la survie est estimée à 91% à 30 ans pour les carcinomes
papillaires). Son traitement repose sur la chirurgie (thyroïdectomie totale éventuellement
associée à un curage ganglionnaire) puis une irathérapie ablative dans certains cas suivie
d’une hormonothérapie freinatrice. En cas de maladie récidivante ou métastatique, les doses
d’iode 131 utilisées peuvent être importantes entraînant des effets secondaires dose-
dépendants, notamment une fibrose pulmonaire radique ou une myélosuppression permanente.
Les effets à long terme sur la fertilité ont été peu étudiés mais restent une préoccupation
importante chez ces patients jeunes en âge de procréer.
Le cancer différencié de la thyroïde est classiquement considéré comme ayant un bon
pronostic, mais le ressenti des patients peut être différent. Des études récentes se sont
intéressées à la qualité de vie liée à la santé de ces patients au moment de l’irathérapie
montrant une altération importante lors du défreinage comparativement à la stimulation par
TSH recombinante. Les données de la littérature sont contradictoires concernant la qualité de
vie des survivants à long terme de cancer différencié de la thyroïde. A notre connaissance, il y
a très peu d’études réalisées chez les sujets ayant présenté un CDT à l’âge pédiatrique.
Les objectifs de notre étude étaient d’analyser rétrospectivement les données concernant la
fertilité et les grossesses des patients traités pour un cancer différencié de la thyroïde au CHU
de Nancy avant l’âge de 25 ans et d’évaluer le retentissement à distance du cancer sur la
qualité de vie et l’estime physique de soi.
19
Introduction
Données épidémiologiques
Le cancer différencié de la thyroïde (CDT) est un cancer rare et de bon pronostic. Son
incidence en Europe est estimée à 6,3 / 100 000 par an et sa mortalité à 0,4 / 100 000 par an
(1). En 2012, en France, 8211 nouveaux cas ont été rapportés, dont 72 % chez les femmes, les
taux d’incidence standardisés étaient de 5,5 chez les hommes et 13,8 chez les femmes, le taux
de mortalité standardisé était de 0,2 (2).
Incidence du CDT de l’enfant
Chez l’enfant, l’incidence du CDT est très faible, estimée à 1,8 / million d’habitants / an en
France sur la période 1997 – 2001 mais elle est en augmentation (3). L’incidence annuelle
augmente de 1,1 % par an aux Etats-Unis selon la base de données Surveillance,
Epidemiology, and End Results (SEER) qui correspond au Registre National des Cancers et
couvre 26 % de la population américaine. Ceci pourrait être expliqué par une augmentation de
l’utilisation de la radiothérapie dans le traitement des cancers de l’enfant (4). En Europe,
l’incidence du CDT de l’enfant est de 1,2 cas / million d’habitants / an (5).
Le CDT correspond à moins de 1 % de l’ensemble des cancers de l’enfant, il est très rare
avant 15 ans puis son incidence augmente avec l’âge (3). Les taux d’incidence sont similaires
dans les deux sexes avant la puberté puis une différence nette est observée avec une incidence
plus importante dans le sexe féminin après la puberté. L’âge moyen au diagnostic chez
l’enfant est de 15,9 ans aux Etats-Unis (4).
Prévalence des différents types de CDT chez l’enfant
En France, l’analyse du Registre National des Tumeurs Solides de l’Enfant (RNTSE) retrouve,
parmi les cancers thyroïdiens de l’enfant, 69 % de cancers papillaires, 9 % de cancers
vésiculaires et 22 % de cancers médullaires (3). En Europe, selon la base de données
Automated Childhood Cancer Information System (ACCIS), 75 % des enfants présentent un
cancer papillaire, 13 % un cancer vésiculaire, 8 % un carcinome médullaire, 3,6 % un autre
carcinome et 0,4 % un cancer anaplasique (5). Dans la base de données SEER aux Etats-Unis,
il est noté 60 % de cancers papillaires, 23 % de cancers vésiculaires avec variant papillaire,
9,5 % de cancers vésiculaires et 5 % de cancers médullaires (4).
20
Le CDT correspond dans 6,3 % des cas à un second primitif chez les enfants ayant été traités
par radiothérapie externe cervicale notamment dans le cadre de leucémies ou lymphomes (3).
Selon l’étude « British Childhood Cancer Survivor Study » (BCCSS), le risque relatif de
développer un carcinome thyroïdien après maladie de Hodgkin est de 3,3 (IC 95% 1,1-10,1) et
de 3,4 (IC 95% 1,1-10,7) après lymphome non hodgkinien (6). Le temps de latence entre les
deux cancers varie dans les différentes études mais il est en moyenne de 10 ans (7). En dehors
des causes génétiques, l’exposition aux radiations ionisantes correspond au seul facteur de
risque identifié de manière certaine pour la survenue d’un CDT, notamment pour la forme
papillaire. Plus l’exposition survient à un jeune âge et plus le risque augmente, notamment si
l’exposition survient avant 5 ans (8,9).
21
Diagnostic du CDT chez l’enfant
Le diagnostic de CDT chez l’enfant est fait le plus souvent devant la présence d’un nodule
thyroïdien (22-26 % des nodules thyroïdiens sont cancéreux chez l’enfant) ou devant une
adénopathie cervicale, plus rarement de manière fortuite en imagerie ou devant la présence de
métastases à distance (10).
Le tableau clinique chez l’enfant est toutefois différent de celui de l’adulte. La tumeur
primitive a une taille plus importante, la capsule thyroïdienne et le tissu environnant sont
envahis plus précocement, le cancer thyroïdien est plus souvent multicentrique (surtout pour
la forme papillaire) et polyclonal et il y a une plus forte prévalence de métastases
ganglionnaires et à distance, notamment pulmonaires, au moment du diagnostic (9). Selon une
étude de la Mayo Clinic portant sur 1039 patients atteints de cancers papillaires thyroïdiens,
au moment du diagnostic, l’envahissement ganglionnaire était de 90 % chez l’enfant contre
35 % chez l’adulte et le taux de métastases à distance respectivement de 7 % et 2 % (11).
Selon Leboulleux et al., des métastases ganglionnaires étaient présentes au moment du
diagnostic dans 23 à 74 % des cas et des métastases pulmonaires dans 6 à 20 % des cas chez
l’enfant (12). Le caractère plus agressif du CDT chez l’enfant, notamment pré-pubertaire, peut
s’expliquer par une plus petite taille de la thyroïde, un retard au diagnostic et le fait que les
follicules thyroïdiens sont métaboliquement plus actifs chez les enfants de moins de 12 ans
(13).
Toutefois, le CDT de l’enfant a un excellent pronostic, lié notamment à une forte expression
du transporteur NIS (réarrangements RET/PTC plus fréquents) améliorant la réponse à
l’irathérapie. La survie globale atteint 100 % en France à 5 ans et 98 % en Europe (14). Dans
la base de données SEER, la survie est de 98 % à 5 ans, 97 % à 15 ans et 91 % à 30 ans pour
les carcinomes papillaires thyroïdiens et 96 %, 95 % et 92 % à 5, 10 et 30 ans pour les
carcinomes vésiculaires (4). Le risque de récurrence est toutefois élevé estimé à 40 % chez les
moins de 20 ans contre 20 % chez les plus de 20 ans, nécessitant donc un suivi très prolongé
(9). Les facteurs de mauvais pronostic retrouvés dans les études chez l’enfant sont le sexe
masculin, les carcinomes vésiculaires, une extension à distance et l’absence de traitement
chirurgical (4).
La classification utilisée chez l’enfant est la même que chez l’adulte : la classification AJCC
TNM pour le cancer différencié de la thyroïde (15).
22
Classification TNM actualisée en 2009 :
Comme chez l’adulte, les patients sont ensuite classés en risque faible (tumeur localisée à la
thyroïde, N0, Nx ou N1a), risque intermédiaire (N1a extensif ou N1b faible) ou haut risque
(N1b extensif, T4 ou M1). Devant les différences de pronostic observées entre les enfants et
les adultes, une stadification différente a été proposée chez l’enfant : MeSS (pour métastases
à distance, taille de la tumeur et sexe masculin) (16).
23
Modalités thérapeutiques
Le traitement du CDT de l’enfant est similaire à celui de l’adulte. Le traitement initial est la
thyroïdectomie totale. La réalisation d’un curage cervical central systématique est controversée,
elle est recommandée en cas de mise en évidence d’une extension extra-thyroïdienne
locorégionale lors des investigations pré ou per-opératoires ou en cas de métastases à distance
(10). La chirurgie doit être réalisée par un chirurgien expérimenté afin de minimiser les
complications postopératoires (hypoparathyroïdie permanente ou transitoire, atteinte du nerf
récurrent, syndrome de Horner) (10).
Une irathérapie ablative est réalisée dans tous les cancers différenciés de la thyroïde en cas de
haut risque de récidive et est discutée en cas de risque intermédiaire. Son objectif est de
diminuer le risque de récidive et possiblement la mortalité et d’améliorer la surveillance du
cancer basée sur le dosage de thyroglobuline en éliminant les reliquats thyroïdiens. Ce
traitement est réalisé en défreinage, c’est-à-dire après retrait de la supplémentation en hormones
thyroïdiennes. Les données concernant l’utilisation de la TSH recombinante chez l’enfant sont
limitées mais ce traitement semble sûr. La dose d’iode 131 est calculée en fonction du poids, de
la surface corporelle ou selon l’âge de l’enfant, certains centres utilisent la dosimétrie pré-
thérapeutique. Un balayage corporel total est réalisé 4 à 7 jours après traitement, il peut être
complété par une SPECT-CT afin de mieux caractériser les localisations anatomiques des
métastases, ces examens permettent une meilleure stadification initiale du cancer. (10,17)
Le traitement par iode 131 peut entraîner des complications aiguës : thyroïdite radique,
sialadénite, xérostomie et altération du goût, caries dentaires, stomatite, sécheresse oculaire,
obstruction des canaux lacrymaux, inconfort gastro-intestinal et nausées, œdème et hémorragie
tumorale. Une diminution des leucocytes et des plaquettes survient dans le mois suivant le
traitement et une diminution moins prononcée des érythrocytes 2 mois après traitement. Les
paramètres hématologiques se normalisent dans les 3 mois après traitement. (17)
Les complications à long terme sont dose-dépendantes (myélosuppression permanente et fibrose
pulmonaire radique), elles dépendent du volume métastatique et de l’intervalle entre les doses
d’iode 131 (17). La méta-analyse de Sawka et al., retrouve un risque relatif significativement
augmenté de développer un second cancer après irathérapie, estimé à 1,19 (IC95% 1,04-1,36, p
= 0,010) et notamment un risque relatif de développer une leucémie de 2,5 (IC95% 1,13-5,53, p
= 0,024) (18). Une étude retrouvait aussi un risque augmenté de développer un cancer des
glandes salivaires : RR = 11,13 (IC95% 1,35-40,2) (19).
24
Des complications gonadiques sont également notées, elles sont détaillées dans les paragraphes
suivants. Lors du traitement par iode 131, la dose absorbée par les gonades dépend du sexe, de
l’âge, de la proximité de la tumeur avec les gonades, de la profondeur de l’hypothyroïdie (qui
entraîne une constipation et une diminution de la clairance rénale de l’iode 131) et de l’état
d’hydratation (proximité des gonades avec la vessie). Plusieurs modèles ont été proposés afin de
déterminer la dose absorbée par les gonades (notamment le modèle Medical Internal Radiation
Dose MIRD (20)) mais ces modèles restent imparfaits et sous-estimeraient la dose reçue par les
gonades, l’état d’hypothyroïdie modifiant la clairance de l’iode (21).
Actuellement, chez l’adulte, on observe plutôt une régression des indications de l’irathérapie et
une diminution des doses d’iode 131 utilisées. L’étude ESTIMABL, ayant inclus des patients
âgés de plus de 18 ans, a comparé l’utilisation de 30 mCi (1,1 GBq) vs 100 mCi (3,7 GBq) et
d’une préparation par TSH recombinante ou en défreinage, pour des cancers différenciés de la
thyroïde classés pT1N1 ou Nx ou pT2N0. Un taux d’ablation similaire était retrouvé entre les
différentes doses et les différentes méthodes de stimulation (22). L’étude ESTIMABL2 est en
cours étudiant l’irathérapie à 30 mCi (1,1 GBq) versus une surveillance sans traitement pour les
cancers différenciés de la thyroïde pT1N0/Nx.
Une hormonothérapie freinatrice est ensuite mise en place (10). Ses complications à long terme
sont liées à l’état d’hyperthyroïdie induite et comprennent une ostéoporose et des troubles
cardiaques (hypertrophie ventriculaire gauche, arythmie et fibrillation atriale).
La surveillance à long terme ne sera pas détaillée ici, elle repose sur le dosage de la
thyroglobuline, qui est un marqueur sensible même chez les enfants n’ayant pas été traités par
iode 131, et des anticorps anti-thyroglobuline de manière concomitante, dans le même
laboratoire et avec la même technique de dosage au cours du suivi ; ainsi que sur l’échographie
cervicale (10).
25
Atteinte gonadique chez la femme après irathérapie
Très peu d’études sont disponibles concernant les effets de l’irathérapie sur la fonction
gonadique féminine. Les études disponibles comportent le plus souvent un faible effectif et
sont observationnelles.
La présence de troubles du cycle menstruel a été décrite après irathérapie, une aménorrhée
transitoire peut survenir ou un changement dans la fréquence ou l’abondance des
menstruations. Aucune aménorrhée permanente n’est décrite après irathérapie. Dans les
différentes études, les troubles du cycle menstruel surviennent chez 12 à 31% des patientes
traitées par iode 131 pour un CDT avec des doses allant de 1,1 à 59 GBq, l’aménorrhée peut
persister jusque 10 mois après traitement (23,24,25,26). Dans l’étude de Vini et al., les
patientes ayant présenté des troubles du cycle menstruel avaient reçu une dose
significativement plus importante que celles n’en ayant pas présenté (médiane 14 GBq contre
3 GBq) (26). Cette étude retrouvait également un âge significativement plus élevé chez les
femmes ayant présenté une aménorrhée (36 ans) comparativement à celles ayant présenté une
diminution de l’abondance des menstruations ou une modification de la durée du cycle
menstruel (28 ans) et à celles n’ayant pas présenté de troubles (31 ans) (26).
Sur le plan hormonal, une insuffisance ovarienne transitoire est rapportée avec une
augmentation transitoire significative après irathérapie des taux d’hormone
folliculostimulante (FSH) et d’hormone lutéinisante (LH) comparativement aux valeurs pré-
thérapeutiques, sans modification des taux d’œstrogènes ni de progestérone circulants chez les
patientes présentant une aménorrhée transitoire (24,25,26). Souza Rosario et al. retrouvaient
une augmentation de la FSH > 15 UI/L chez 14/50 femmes (28%) à 6 mois du traitement par
irathérapie pour CDT pour des doses allant de 3,7 à 5,55 GBq, le taux de FSH était normalisé
à 12 mois chez toutes les patientes (25).
L’âge de la ménopause semble plus précoce après irathérapie pour un CDT. Rosario et al. ont
retrouvé un âge de la ménopause significativement plus jeune chez 74 femmes traitées par
irathérapie pour un CDT comparativement à 40 femmes présentant un CDT mais n’ayant pas
reçu de traitement par irathérapie (46 +/- 3,5 ans contre 50,4 +/- 3,2 ans, p < 0,001) (27). De
plus, l’âge de la ménopause était significativement plus précoce chez les 38 femmes ayant
reçu une dose > 3,7 GBq (5,9 GBq en moyenne) comparativement aux 36 femmes ayant reçu
3,7 GBq (45 +/- 3,3 ans contre 48 +/- 3,6 ans, p < 0,03) (27). Ceccarelli et al. ont comparé
l’âge de la ménopause chez 130 femmes traitées par irathérapie pour un CDT avec une dose
26
cumulée comprise entre 1110 et 40 700 MBq (médiane 3700 MBq) et 127 femmes présentant
un goitre traité par Lévothyroxine avec une TSH < 0,1 mUI/L à chaque visite. La ménopause
survenait plus précocement chez les patientes présentant un CDT avec un âge médian à 49,5
ans contre 51 ans pour les patientes présentant un goitre (p < 0,001) (28). Cependant, cette
étude ne retrouvait pas de différence significative pour l’âge de la ménopause dans le groupe
présentant un CDT en fonction de l’âge du traitement initial < ou > 40 ans, de l’âge lors de
l’administration de la dernière dose d’iode 131 < ou > 45 ans, du nombre de doses
administrées < ou > 1 ni de la dose cumulée < ou > 3700 MBq (28). Une étude plus récente a
comparé l’âge de la ménopause chez 34 femmes ayant présenté un CDT traité par irathérapie
et leurs apparentées au premier degré et n’a pas retrouvé de différence significative : l’âge de
la ménopause était de 49,94 +/- 3,45 ans chez les patientes, 49,20 +/- 5,37 ans chez leur mère
et 48,73 +/- 3,74 ans chez leurs sœurs (29).
27
Atteinte gonadique chez l’homme après irathérapie
Chez l’homme, très peu d’études sont également disponibles et elles concernent de faibles effectifs.
Elles se sont surtout intéressées aux dosages hormonaux avant et après irathérapie, peu de
spermogrammes ont pu être réalisés.
L’épithélium germinal est plus sensible à l’irradiation que les cellules de Leydig. Une suppression
transitoire de la spermatogenèse est observée dès une dose de 50 cGy reçue par les testicules. Une
azoospermie pouvant aller jusque 3 ans peut survenir après 2-3 Gy avec récupération complète.
Pour des doses de 4-6 Gy, la récupération d’une spermatogenèse n’est pas systématique et peut
prendre jusque 5 ans. Le risque de stérilité permanente est très élevé pour des doses supérieures à 6
Gy. Les cellules de Leydig sont plus résistantes, une altération de leur fonction est observée pour
des doses supérieures à 15 Gy. Les doses fractionnées sont plus délétères pour le testicule qu’une
dose unique. (30)
Hyer et al. ont mesuré par thermoluminescence la dose reçue par les testicules chez 14 hommes
traités par irathérapie pour un CDT. Ils ont trouvé une dose absorbée par les testicules de 6,4 cGy
pour une dose d’iode 131 administrée de 3 GBq. La dose reçue par les testicules allait jusque 21,2
cGy chez un patient ayant reçu 9,2 GBq. (31) L’atteinte gonadique chez l’homme est donc fonction
de la dose administrée.
Sur le plan hormonal, plusieurs études ont comparé les dosages de FSH, LH, testostérone et inhibine
B chez les hommes avant et après irathérapie pour CDT.
Pacini et al. ont réalisé des dosages de FSH chez 19 patients avant traitement et 103 patients après la
dernière dose d’iode 131 pour un CDT diagnostiqué entre 17 et 60 ans, la dose cumulée allait de 30
à 1335 mCi. La FSH était significativement plus élevée après irathérapie (15,3 +/- 9,9 mUI/ml
contre 6,5 +/- 3,1 mUI/ml avant traitement, p < 0,001) et il existait une corrélation positive entre le
taux de FSH et la dose cumulée (12,3 +/- 7,5 mUI/ml pour des doses comprises entre 30 et 100 mCi
jusque 27,7 +/- 15,1 pour des doses > 600 mCi) (32). Une deuxième étude réalisée par Wichers et al.
chez 25 hommes âgés de 23 à 73 ans traités par irathérapie pour CDT (dose cumulée moyenne de
9,8 +/- 0,89 GBq) a montré une augmentation significative de la FSH 6 mois après irathérapie (21,3
+/- 2,4 UI/L contre 5,4 +/- 0,77 UI/L avant traitement) puis une normalisation à 18 mois (7,4 +/- 1,3
UI/L) (33). De même, Rosario et al. retrouvaient une corrélation entre le taux de FSH et la dose
cumulée (la FSH était augmentée chez 27% des patients ayant reçu une dose cumulée comprise
entre 13 et 22 GBq et chez 81% des patients ayant reçu un dose supérieure à 22 GBq) (34).
28
Le dosage de l’inhibine B a été réalisé dans l’étude de Wichers et al. et montrait une diminution
significative de son taux à 3 et 6 mois après traitement puis une normalisation à 18 mois (33).
Si un spermogramme était réalisé, une corrélation était retrouvée entre l’augmentation de la FSH et
la diminution de la numération spermatique. Esfahani et al. ont réalisé un spermogramme chez 23
patients après traitement pour CDT (doses cumulées comprises entre 110 et 999 mCi) et ont
retrouvé une diminution de la numération spermatique chez 35,8% des patients et une corrélation
avec l’augmentation de la FSH (p < 0,05) (35). Rosario et al. retrouvaient une oligospermie chez 8
patients (66%) ayant reçu une dose cumulée comprise entre 13 et 27,7 GBq (34). Toutefois, dans
aucune étude, un spermogramme n’a été réalisé avant traitement. Les modifications de la FSH et de
l’inhibine B reflètent donc une altération de la spermatogenèse liée à l’irathérapie. Un cas clinique a
rapporté une azoospermie secondaire chez un patient de 32 ans, ayant déjà eu un premier enfant
avant traitement, traité par 350 mCi d’iode 131 pour un carcinome papillaire de forme vésiculaire
avec métastases ganglionnaires cervicales. La FSH était augmentée à 32 UI/L, les valeurs de LH,
testostérone et prolactine étaient normales, de même que le volume testiculaire (36).
Concernant la LH, elle reste dans les valeurs normales après irathérapie. Wichers et al. retrouvent
une augmentation significative de son taux après traitement par rapport aux valeurs pré-
thérapeutiques mais en restant dans les fourchettes de la normale, elle revient ensuite à son taux
initial à 18 mois (33). Hyer et al. ont retrouvé une augmentation de la LH chez 2/14 patients avec
une normalisation à 18 mois (31). L’étude de Esfahani et al. n’a pas montré de corrélation entre le
taux de LH et la dose cumulée (35).
De même, les taux de testostérone ne sont pas modifiés après irathérapie et il n’y a pas de
corrélation avec la dose cumulée (31,32,34). L’étude de Wichers et al. retrouve toutefois un
taux de testostérone totale plus élevé 12 et 18 mois après traitement mais restant dans la
fourchette de la normale comparativement aux valeurs pré-thérapeutiques (19,8 +/- 1,7 nmol/l
et 19,6 +/- 1,7 nmol/l contre 12,8 +/- 0,99 nmol/l) (33).
Au vu de ces données, il est proposé de réaliser une autoconservation de sperme avant
irathérapie en cas de maladie métastatique laissant présager l’administration d’une dose
cumulée importante (> 14 GBq soit 400 mCi), en cas de métastases pelviennes ou en cas de
nécessité d’une conception dans les 4 mois suivant l’irathérapie pour des indications
féminines (10,30). En effet, il est recommandé pour un homme d’attendre 4 mois après
irathérapie pour concevoir, en raison de la durée de la spermatogenèse (10).
29
Issues des grossesses après irathérapie
Peu d’études ont étudié la problématique des grossesses après irathérapie pour un CDT. Elles
ont toutes été réalisées de manière rétrospective par l’interrogatoire des patients lors des visites
médicales de suivi ou par des questionnaires envoyés aux patients. La difficulté réside dans la
rareté de la pathologie et la nécessité de suivi à long terme des patients afin de connaître l’issue
des grossesses et le devenir de leur descendance.
L’étude ayant inclus le plus grand nombre de patientes est celle réalisée par Schlumberger et al.
Elle comprenait 2113 grossesses chez 923 femmes ayant reçu entre 1 et 6 traitements par iode
131 pour CDT (1770 grossesses avant traitement pour CDT, 83 grossesses après chirurgie seule
et 258 grossesses après chirurgie et irathérapie). Il existait une augmentation significative du
nombre de fausses couches dans l’année suivant l’administration d’iode 131 (40% (IC 95% 10-
70%)), le nombre de fausses couches avant traitement était de 11 %, il était de 20% après
chirurgie seule et 19% après chirurgie et irathérapie. Cependant, les données concernant le
statut hormonal thyroïdien n’étaient pas disponibles dans l’étude et l’augmentation du nombre
de fausses couches pouvait également être liée à un contrôle inadéquat de l’équilibre hormonal
thyroïdien (21). L’étude de Garsi et al., poursuivant les inclusions de l’étude précédente (2078
grossesses avant traitement, 112 après chirurgie seule et 483 après irathérapie), ne confirmait
pas ces résultats (37). Dans les deux études, il n’y avait pas plus de malformations, de
pathologies thyroïdiennes ni de pathologies malignes chez les enfants de femmes traitées par
irathérapie par rapport à la population générale (20,36). Il n’y avait pas non plus de différence
significative pour le sexe, la prématurité, le petit poids de naissance et la mortalité durant la
première année de vie (21,37).
L’étude de Chow et al. comparait les grossesses après CDT chez des femmes ayant reçu une
dose diagnostique d’iode 131 ≤ 5 mCi (25 grossesses) et une ou plusieurs doses thérapeutiques
comprises entre 20 et 580 mCi (78 grossesses). L’intervalle entre la dose et la grossesse était de
5 +/- 4 ans pour le premier groupe et 4,5 +/- 3,2 ans pour le second. L’âge maternel moyen au
moment des grossesses était de 29,3 +/- 5,3 ans. Il était retrouvé un nombre significativement
plus élevé d’accouchements prématurés dans les deux groupes comparativement à la population
générale (1,4% dans la population générale, 16% après irathérapie diagnostique et 9,1% après
irathérapie thérapeutique). Il n’y avait pas de différence significative dans le taux de naissances
vivantes, d’anomalies congénitales, de fausses couches, ni concernant le sexe, le poids de
naissance ou le développement ultérieur de l’enfant (38).
30
Les différentes études publiées ne retrouvent pas d’effet indésirable du traitement par iode
131 concernant la survenue de fausses couches, le poids de naissance, la taille ou le périmètre
crânien, la croissance de l’enfant ni la survenue de maladie grave (23,24,35,39,40,41,42,43,44,
45). L’étude de Balenovic et al. comprenait 49 grossesses après des doses allant de 2,96 à
28,86 GBq administrées à un âge moyen de 25,9 +/- 5,6 ans et un intervalle entre la dose et la
grossesse allant de 0,4 à 19 ans (6 +/- 5,1 ans) (39).
L’étude de Dottorini et al.incluait 65 enfants nés après irathérapie pour CDT (2,6 à 22,2 GBq
avant la grossesse et intervalle de 1 à 204 mois entre dose et grossesse) et 19 enfants nés après
chirurgie seule pour CDT, une différence significative concernant le sexe des enfants (45
garçons et 20 filles) était retrouvée mais possiblement liée à un faible effectif (40).
Esfahani et al. retrouvaient une augmentation des avortements après irathérapie, liés aux peurs
de la mère des conséquences de ce traitement (20 avortements sur 126 grossesses pour des
doses cumulées allant de 3700 à 22 200 MBq et un délai de 2 à 48 mois entre la dose et les
grossesses s’étant terminées par un avortement) (35).
L’étude de Sarkar et al. qui comprenait 13 hommes et 20 femmes traités par irathérapie (âge
moyen de 14,6 +/- 4,1 ans lors du premier traitement et dose totale entre 80 et 691 mCi)
retrouvait un taux d’infertilité de 12% (4 patients) similaire à la population générale (45).
Une étude récente retrouve une augmentation du délai avant une première naissance vivante
chez les patientes traitées par irathérapie pour un CDT comparativement aux patientes n’ayant
pas reçu ce traitement dans toutes les tranches d’âge et une diminution du taux de naissance
chez les femmes âgées de 35 à 39 ans. Ces résultats peuvent être liés aux recommandations
des médecins par rapport au délai pour concevoir après irathérapie (46).
Les données de la littérature citées précédemment suggèrent de ne pas décourager les femmes
traitées par irathérapie d’avoir des enfants même si elles ont reçu des doses cumulées
importantes d’iode 131. Il convient toutefois d’attendre 6 mois à 1 an avant de débuter une
grossesse après irathérapie. Le taux de TSH devra être surveillé avant puis pendant la
grossesse et les posologies du traitement freinateur adaptées. Aucune étude ne suggère de
réaliser une préservation de la fertilité féminine avant traitement par iode 131, même à fortes
doses.
31
Effets des dysthyroïdies sur la fertilité féminine et masculine et l’issue
des grossesses
Les dysthyroïdies ont des effets sur la fertilité et la grossesse. Krassas et al. ont effectué une
revue complète de la littérature et ce paragraphe en résume les points importants (47).
Les taux de SHBG (Sex hormone binding globulin) sont augmentés en cas d’hyperthyroïdie et
diminués en cas d’hypothyroïdie dans les deux sexes, et les hormones sexuelles sont
modifiées en cas de dysthyroïdie.
Chez l’homme, en cas d’hyperthyroïdie, la testostérone totale circulante est augmentée et sa
clairance métabolique diminuée, la testostérone libre est habituellement normale, l’œstradiol
total et libre est augmenté et il existe une augmentation de l’aromatisation des androgènes. En
cas d’hypothyroïdie, la testostérone totale et libre est diminuée et une hyperprolactinémie peut
être présente. L’hyperthyroïdie entraîne une oligospermie et une diminution de la mobilité des
spermatozoïdes et l’hypothyroïdie des anomalies morphologiques spermatiques, réversibles
après normalisation de la fonction thyroïdienne. Des dysfonctions érectiles sont présentes
chez les patients dysthyroïdiens (leur incidence allant jusque 70 % en cas d’hyperthyroïdie et
63 % dans l’hypothyroïdie), avec notamment une diminution de la libido, une éjaculation
prématurée ou retardée, également réversibles après restauration de l’euthyroïdie dans la
plupart des cas.
Chez la femme, en cas d’hyperthyroïdie, les taux d’œstrogènes circulants sont augmentés
durant toutes les phases du cycle menstruel et leur clairance métabolique est diminuée, les
taux de testostérone et d’androstènedione, ainsi que de LH sont augmentés. Dans
l’hypothyroïdie, la testostérone totale et l’œstradiol sont diminués mais leurs fractions libres
sont augmentées, une hyperprolactinémie peut être présente. Des troubles des règles sont
décrits (hypoménorrhée et polyménorrhée en cas d’hyperthyroïdie et oligoménorrhée en cas
d’hypothyroïdie), l’hypothyroïdie clinique et infra-clinique sont responsables d’une
diminution de la fertilité. On note également une augmentation de la prévalence des anticorps
anti-thyroperoxydase et anti-thyroglobuline chez les patientes infertiles.
32
Durant la grossesse normale, il existe une augmentation de la concentration de TBG (thyroid
binding globulin) circulante et une augmentation de la production des hormones thyroïdiennes
qui dépend directement de l’iode disponible et de l’intégrité de la glande thyroïde. Certains
auteurs ont proposé une modification des valeurs normales de la TSH en fonction du trimestre
de la grossesse, l’hormone chorionique gonadotrophique ayant un effet TSH-like au niveau de
la glande thyroïde.
Les dysthyroïdies entraînent des complications au cours de la grossesse : l’hypothyroïdie est
une cause reconnue de fausses couches, d’accouchement prématuré, de petit poids de
naissance, de détresse fœtale au cours du travail, les données sont discordantes quant à sa
responsabilité dans l’HTA gravidique et le décollement placentaire. L’incidence de
l’hypothyroïdie clinique correspond à 0,4% des grossesses et l’hypothyroïdie infra-clinique à
3% des grossesses. L’hyperthyroïdie est moins fréquente (0,1-1% des grossesses). Enfin,
l’hypothyroïdie au cours de la grossesse (et principalement un taux bas de T4) est responsable
d’un retard de développement neuropsychologique chez le conceptus.
33
Qualité de vie chez les patients présentant un CDT
L’intérêt pour la qualité de vie chez les patients atteints de CDT est récent. Ce cancer, de bon
pronostic, est donc considéré par les professionnels de santé comme étant « peu grave ».
Toutefois, le ressenti des patients peut être différent, et l’annonce du diagnostic de cancer peut
générer de la peur et de l’anxiété.
Lors de l’irathérapie réalisée en défreinage, une altération significative de la qualité de vie a
été démontrée, comparativement aux traitements réalisés sous stimulation par TSH
recombinante. Dans le cadre de l’étude ESTIMABL, la qualité de vie liée à la santé a été
étudiée au moment de l’administration de l’iode radioactif puis 6 semaines et 3 et 8 mois après
en utilisant le questionnaire Short Form-36 (SF-36), validé dans le cancer thyroïdien. Il existait
une altération significative de la qualité de vie dans tous les domaines explorés par le
questionnaire lorsque l’irathérapie était réalisée en défreinage comparativement à la stimulation
par TSH recombinante ; à 8 mois, il n’y avait plus de différence significative entre les deux
groupes (48). L’étude de Gamper et al., parue récemment, utilisant le questionnaire Quality of
Life Questionnnaire-Core 30 (QLQ-C30), retrouve une qualité de vie liée à la santé moins
bonne dans tous les domaines, particulièrement concernant la fatigue, excepté le
fonctionnement cognitif, les diarrhées et l’impact financier, au moment du traitement par
irathérapie en défreinage comparativement à la population générale (49).
Crevenna et al. ont administré le questionnaire SF-36 à 150 patients atteints de CDT, la période
moyenne depuis le diagnostic était de 5,5 +/- 6 ans, allant de 0 à 23 ans. Des valeurs
significativement plus basses concernant le bien-être émotionnel et la vitalité ont été retrouvées
comparativement aux valeurs d’une population contrôle appariée sur l’âge et le sexe (50).
D’autres études réalisées à distance du traitement de CDT n’ont pas retrouvé d’altération de la
qualité de vie dans cette population : Malterling et al. retrouvent une qualité de vie (estimée par
le questionnaire SF-36) similaire chez les patients atteints de CDT à 14 ans de la chirurgie
initiale comparativement à la population générale suédoise (51).
Chez les adolescents, une étude pilote est parue en 2012 qui retrouvait une qualité de vie et un
niveau d’anxiété similaires chez les patients atteints de CDT, de thyroïdite de Hashimoto et
dans la population pédiatrique générale, le questionnaire utilisé était le PedsQL 4.0. Les patients
atteints de CDT étaient inclus en dehors d’une période de défreinage ou de stimulation par TSH
recombinante (52).
34
En conclusion, la méta-analyse réalisée par Husson et al. montre une altération de la qualité de
vie liée à la santé après chirurgie comparativement à la population générale, dépendante du type
de chirurgie, qui se normalise à distance de la chirurgie. L’irathérapie est associée à une
altération de la qualité de vie, principalement dans les domaines physiques ; toutefois,
l’utilisation de TSH recombinante au lieu du défreinage préserve la qualité de vie.
L’hormonothérapie freinatrice est associée à une qualité de vie normale ou légèrement altérée
par rapport à la population générale. Les survivants à long terme du cancer de la thyroïde ont
une qualité de vie similaire ou moins bonne comparativement à la population générale (53).
35
Objectifs Les objectifs de notre étude étaient d’analyser rétrospectivement les données concernant la
fertilité et les grossesses des patients traités pour un cancer différencié de la thyroïde au CHU
de Nancy avant l’âge de 25 ans au travers de questionnaires créés par les investigateurs de
l’étude et d’évaluer le retentissement à distance du cancer sur la qualité de vie et l’estime
physique de soi à travers deux questionnaires validés (Short-Form 36 version 2 et Inventaire
Physique de soi – 25 items).
36
Patients et méthodes
Patients
Le Centre Hospitalier Universitaire de Nancy est le centre régional pour le traitement des
cancers de la thyroïde de la région Lorraine. Les patients suivis dans le Service
d’Endocrinologie du Centre Hospitalier de Nancy entre le 1er janvier 2004 et le 31 décembre
2013 pour un cancer différencié de la thyroïde (CDT) prouvé histologiquement et qui avaient
moins de 25 ans au moment du premier traitement du CDT étaient éligibles pour participer à
cette étude rétrospective. Les patients ont été identifiés dans la base de données du
Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) à l’aide des codes
diagnostics suivants DP C-73, DR C-73, DAS C-73 et DAD C-73 (C-73 correspond au code
pour les tumeurs malignes de la thyroïde, DP au diagnostic principal, DR au diagnostic relié,
DAS aux diagnostics associés significatifs et DAD aux diagnostics associés à visée
documentaire).
A partir des dossiers médicaux, les patients remplissant les critères d’inclusion ont été
sollicités par téléphone pour participer à l’étude. Des informations concernant l’étude leur ont
été transmises et leur consentement a été recueilli, des courriers ont été envoyés aux patients
acceptant de participer. Les critères d’inclusion comportaient un âge ≤ 25 ans au moment du
premier traitement du CDT. Les critères d’exclusion étaient les suivants : cancer indifférencié
de la thyroïde, cancer médullaire de la thyroïde, âge > 25 ans au moment du diagnostic de
CDT.
Un total de 119 patients éligibles pour participer à l’étude a été extrait de la base de données.
Trente-sept patients étaient injoignables ou ont refusé de participer. Les questionnaires ont été
envoyés par courrier postal à 82 participants potentiels dans la période entre décembre 2014 et
avril 2015. Des consentements écrits ont été recueillis pour tous les patients antérieurement à
l’inclusion (annexe 1).
Tous les patients ont bénéficié d’une thyroïdectomie totale suivie d’une irathérapie ablative en
défreinage ou sous TSH recombinante par 1,48 – 3,7 GBq (40-100 mCi) comme traitement
initial, suivie d’un balayage corporel total. Il leur était conseillé d’éviter de démarrer une
grossesse dans les 6 mois suivant le traitement par iode 131. Une hormonothérapie freinatrice
était ensuite mise en place.
37
Le suivi n’était pas standardisé compte-tenu des modifications des recommandations en
fonction des années du diagnostic initial allant de 1974 à 2013. De plus, certains patients
n’étaient plus suivis dans notre service après le traitement initial.
En cas de récidive, déterminée par le dosage de la thyroglobuline, l’échographie cervicale, le
scanner cervico-thoracique ou un balayage corporel total faible dose à l’iode 131 (0,11 – 0,15
GBq, soit 3 – 4 mCi), un traitement complémentaire par 3,7 GBq (100 mCi) d’iode 131 était
réalisé.
Le stade TNM était déterminé selon la classification de l’American Joint Committee on
Cancer de 2009 (15).
Evaluation de la fertilité
Afin d’évaluer la fertilité et l’issue des grossesses, un questionnaire comprenant 4 parties,
avec une version féminine (annexe 2) et une version masculine (annexe 3), a été développé
par les investigateurs de l’étude après prise en compte des données pertinentes de la littérature.
Le questionnaire a été envoyé aux participants par courrier postal, 30 à 45 minutes étaient
nécessaires pour le remplir. Toutes les réponses étaient anonymisées.
L’étude comprenait les thèmes suivants : La première partie recueillait des informations
concernant les antécédents médicaux personnels et familiaux, les traitements habituels, les
consommations d’alcool et de tabac des participants, ainsi que leur poids et taille (11 items).
La seconde partie concernait les données démographiques (5 items). La troisième partie du
questionnaire s’intéressait à l’histoire menstruelle et aux problèmes génitaux pour la version
féminine (12 items) et aux problèmes génitaux et sexuels pour la version masculine (3 items).
La quatrième partie enregistrait les données concernant la reproduction et la fertilité (fausses
couches, interruptions médicales ou volontaires de grossesse, terme de la grossesse, poids de
naissance, malformations néonatales et aide médicale à la procréation, 8 items).
38
Evaluation de la qualité de vie
La qualité de vie était appréciée par le questionnaire auto-administré Short Form- 36 version 2
(SF-36 v2) (annexe 4), qui couvre 9 dimensions en rapport avec la santé (le fonctionnement
physique, les limitations liées aux problèmes physiques, les limitations liées aux problèmes
émotionnels, la vitalité, le bien-être émotionnel, le fonctionnement social, la douleur physique,
l’état général de santé perçu et les changements de santé par rapport à l’année précédente)
(54,55). Ce questionnaire a précédemment été utilisé dans le cancer thyroïdien (48,51,56,57).
Estimation de l’estime physique de soi
L’estime physique de soi a été évaluée à l’aide de l’adaptation française de l’Inventaire de Soi
Physique (ISP) réalisé par Ninot et al. (58) qui a été validé sur des populations francophones
de jeunes adultes. L’ISP-25 (annexe 5) se présente sous la forme d’un auto-questionnaire de
25 items composé de 6 échelles : au niveau général, une échelle d’estime globale de soi, au
niveau physique, une échelle de valeur physique perçue, 4 autres sous-échelles correspondent
à la condition physique, évaluée sur la base de la course d’endurance, la compétence sportive,
l’apparence physique et la force.
Analyses statistiques
Les données quantitatives sont présentées sous la forme de moyennes et déviations standard
(DS). Les distributions sont exprimées sous la forme de pourcentages. Les tests de Mann-
Whitney et ANOVA ont été utilisés pour analyser les différences entre les groupes. Toutes les
analyses statistiques ont été réalisées avec Statview 5 (SAS Institute, Berkley, CA, USA) avec
un seuil alpha = 0,05.
39
Résultats
Caractéristiques cliniques
Au total, 119 patients ayant présenté un CDT avant l’âge de 25 ans et suivis dans le Service
d’Endocrinologie du Centre Hospitalier Universitaire de Nancy ont été contactés pour
participer à cette étude entre décembre 2014 et avril 2015, 82 questionnaires ont été envoyés.
Le questionnaire a été complété par 63 sujets (49 femmes et 14 hommes), soit un taux de
réponse de 77%. Quatre femmes ont été secondairement exclues car elles présentaient un
autre cancer précédant le cancer thyroïdien (3 avaient un antécédent de leucémie aiguë
lymphoblastique et une de sarcome d’Ewing de l’humérus droit). Sur les 59 patients inclus, 45
étaient des femmes et 14 des hommes. Les caractéristiques des participants sont détaillées
dans le tableau 1.
Figure 1 : Patients avec un cancer différencié de la thyroïde diagnostiqué avant l’âge de
25 ans ayant participé à l’enquête
40
Tableau 1 : Caractéristiques cliniques et démographiques des patients ayant présenté un cancer différencié de la thyroïde avant l’âge de 25 ans
Femmes Hommes
≤ 3,85 GBq ≤ 104 mCi ±
> 3,85 GBq > 104 mCi ±
≤ 3,85 GBq ≤ 104 mCi ±
> 3,85 GBq > 104 mCi ±
Effectif Diagnostic avant 18 ans Age au diagnostic (ans) Age actuel (ans) Temps depuis le diagnostic (ans)
18 5 (8%)
20 +/- 3,2 27,6 +/- 7,2 † 7,6 +/- 6,1 †
27 12 (20%)
19,2 +/- 3,9 36,1 +/- 11,8 † 17,6 +/- 12 †
5 1 (2%)
19,4 +/- 2,3 23,6 +/- 3 * 4,2 +/- 2,8 *
9 4 (7%)
19,6 +/- 4,3 36 +/- 9 *
16,4 +/- 9,3 * Type de cancer Papillaire Vésiculaire
16 2
25 2
5 0
8 1
Stade TNM T? T1 T2 T3 T4 N0 N1 M0 M1
0 7
10 1 0
15 3
18 0
4 3
10 6 4 8
19 23 4
0 1 4 0 0 4 1 5 0
1 0 1 5 2 3 6 7 2
Irathérapie Dose cumulée GBq (mCi) Nombre de BCT forte dose Nombre de BCT faible dose
3,59 +/- 0,53 †† (97,1 +/- 14,3) 0,9 +/- 0,2 ††
0,2 +/- 0,5
8,33 +/- 1,66 †† (225,1 +/- 44,8) 2,6 +/- 1,7 ††
1,1 +/- 2,1
3,7 +/- 0 * (100 +/- 0) 1 +/- 0 * 1 +/- 0
12,72 +/- 5,46 * (343,8 +/- 147,7)
3,6 +/- 1,6 * 1,1 +/- 2
Radiothérapie cervicale 0 1 (30 séances) 0 0 Statut marital Célibataires En concubinage Mariés Divorcés Données manquantes
10 5 3 0 0
6 8
11 1 1
3 2 0 0 0
3 1 4 1 0
Niveau d’études Pas de diplôme BEP/CAP Baccalauréat Etudes supérieures Données manquantes
1 1 7 9 0
1 6 7
12 1
0 0 2 3 0
0 3 3 3 0
Profession Etudiant Activité professionnelle en cours Absence d’activité professionnelle en cours
6 8 4
3
21 3
2 3 0
0 7 2
Tabac Absence Actif Sevré
11 6 1
20 6 1
3 2 0
3 6 0
Ethylisme chronique 0 0 0 0 IMC (kg/m²) 25,4 +/- 4,3 23,7 +/- 4,6 26,9 +/- 2,6 25,4 +/- 5,5
41
N : nombre de sujets. BCT : balayage corporel total. ± : dose cumulée d’iode radioactif. Les données sont présentées sous forme de moyenne +/- DS ou nombre (pourcentage). * p < 0,05 – test non paramétrique de Mann-Whitney (hommes ≤ 3,85 GBq vs hommes > 3,85 GBq). ** p < 0,001 –test non paramétrique de Mann-Whitney (hommes ≤ 3,85 GBq vs hommes > 3,85 GBq). † p < 0,05 – test non paramétrique de Mann-Whitney (femmes ≤ 3,85 GBq vs femmes > 3,85 GBq). †† p < 0,001 – test non paramétrique de Mann-Whitney (femmes ≤ 3,85 GBq vs femmes > 3,85 GBq).
Parmi les 45 femmes incluses, 18 (40%) ont reçu une dose totale d’iode 131 inférieure ou
égale à 3,85 GBq (104 mCi) et 27 (60%) une dose supérieure à 3,85 GBq (104 mCi). Cinq
hommes (36%) ont reçu une dose inférieure ou égale à 3,85 GBq (104 mCi) et 9 (64%) une
dose supérieure à 3,85 GBq (104 mCi).
Il n’y avait pas de différence entre l’âge moyen au diagnostic dans les 4 groupes, il était de 20
+/- 3,2 ans pour les femmes ≤ 3,85 GBq, 19,2 +/- 3,9 ans pour les femmes > 3,85 GBq, 19,4
+/- 2,3 ans pour les hommes ≤ 3,85 GBq et 19,6 +/- 4,3 ans pour les hommes > 3,85 GBq.
L’âge moyen actuel des sujets était significativement plus élevé dans les groupes ayant reçu
une dose totale supérieure à 3,85 GBq : 36,1 +/- 11,8 ans contre 27,6 +/- 7,2 ans pour les
femmes (p < 0,05) et 36 +/- 9 ans contre 23,6 +/- 3 ans pour les hommes (p < 0,05).
Le temps depuis le diagnostic de CDT était également significativement plus important dans
les 2 groupes ayant reçu plus de 3,85 GBq : 17,6 +/- 12 ans contre 7,6 +/- 6,1 ans pour les
femmes (p < 0,05) et 16,4 +/- 9,3 ans contre 4,2 +/- 2,8 ans pour les hommes (p < 0,05).
La majorité des patients ont présenté un cancer papillaire : 41 femmes (69%) et 13 hommes
(22%). Quatre femmes (7%) et un homme (2%) ont présenté un cancer vésiculaire.
Le stade TNM est détaillé dans le tableau 1. La majorité des femmes présentait un stade pT2 :
20/45 (44%), les hommes ayant reçu une dose ≤ 3,85 GBq présentaient majoritairement un
stade pT2 : 4/5 (80%) et les hommes ayant reçu une dose > 3,85 GBq, un stade pT3 : 5/9
(56%). Les patients ayant reçu une dose > 3,85 GBq étaient plus fréquemment N1 : 19/27
femmes (70%) et 6/9 hommes (67%). Cinq patients (8,5 %) présentaient des métastases au
moment du diagnostic (4 des localisations pulmonaires et 1 des localisations osseuses au
niveau du crâne, des côtes, du bassin, du fémur gauche et des vertèbres lombaires).
Les doses totales d’iode 131 variaient de 1,48 à 18,611 GBq soit 40 à 503 mCi (médiane 7,4
GBq soit 200 mCi), la dose totale exacte n’était pas connue pour 6 femmes et un homme
(dossiers médicaux non disponibles), mais celle-ci était supérieure à 3,85 GBq.
42
La dose cumulée moyenne d’iode 131 était significativement plus élevée dans les groupes >
3,85 GBq : 8,33 +/- 1,66 GBq (225,1 +/- 44,8 mCi) contre 3,59 +/- 0,53 GBq (97,1 +/- 14,3
mCi) pour les femmes (p < 0,001) et 12,72 +/- 5,46 GBq (343,8 +/- 147,7 mCi) contre 3,7 +/-
0 GBq (100 +/- 0 mCi) pour les hommes (p < 0,05). Ainsi, le nombre des BCT forte dose était
de 0,9 +/- 0,2 pour les femmes ≤ 3,85 GBq et 2,6 +/- 1,7 pour les femmes > 3,85 GBq (p <
0,001) et 1 +/- 0 pour les hommes ≤ 3,85 GBq et 3,6 +/- 1,6 pour les hommes > 3,85 GBq (p
< 0,05). Le nombre de BCT faible dose était de 0,2 +/- 0,5 pour les femmes ≤ 3,85 GBq et 1,1
+/- 2,1 pour les femmes > 3,85 GBq (non significatif) et 1 +/- 0 pour les hommes ≤ 3,85 GBq
et 1,1 +/- 2 pour les hommes > 3,85 GBq (non significatif).
Une patiente a reçu une radiothérapie externe cervicale immédiatement après la
thyroïdectomie à l’âge de 14 ans.
43
Données sociodémographiques
Les données sociodémographiques sont récapitulées dans le tableau 1.
Dix-neuf femmes (70%) ayant reçu une dose > 3,85 GBq étaient en couple (en concubinage
ou mariées) au moment de l’étude alors que 10 femmes (56%) ayant reçu une dose ≤ 3,85
GBq étaient célibataires. Trois hommes (60%) ayant reçu une dose ≤ 3,85 GBq et 3 hommes
(33%) ayant reçu une dose > 3,85 GBq étaient célibataires.
On note une proportion importante de femmes exerçant une profession dans le domaine
paramédical (11 femmes soit 25%, dont 4 Infirmières Diplômées d’Etat et 4 Aides
Soignantes).
Six femmes (33%) ayant reçu une dose ≤ 3,85 GBq, 6 femmes (22%) ayant reçu une dose >
3,85 GBq, 2 hommes (40%) ayant reçu une dose ≤ 3,85 GBq et 6 hommes (67%) ayant reçu
une dose > 3,85 GBq avaient un tabagisme actif. Aucun patient n’avait une consommation
éthylique chronique.
Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes concernant l’IMC : il était de 25,3
+/- 4,3 kg/m² pour les femmes ayant reçu une dose ≤ 3,85 GBq, 23,7 +/- 4,6 kg/m² pour les
femmes ayant reçu une dose > 3,85 GBq, 26,9 +/- 2,6 kg/m² pour les hommes ayant reçu une
dose ≤ 3,85 GBq et 25,4 +/- 5,5 kg/m² pour les hommes ayant reçu une dose > 3,85 GBq.
44
Histoire menstruelle
L’âge moyen de la ménarche n’était pas différent dans les groupes ayant reçu une dose ≤ 3,85
GBq et > 3,85 GBq (respectivement 12,3 +/- 1,1 ans et 12,4 +/- 1,6 ans) (Tableau 2).
La durée moyenne des cycles menstruels pour les femmes sans contraception était de 31,2 +/-
2,9 jours chez les femmes ayant reçu une dose ≤ 3,85 GBq et de 28,5 +/- 7,6 jours pour les
femmes ayant reçu une dose > 3,85 GBq (non significatif). Très peu de femmes avaient des
cycles réguliers sans contraception, 2 femmes ≤ 3,85 GBq et 4 femmes > 3,85 GBq.
Six femmes étaient ménopausées au moment de l’étude, une femme à 42 ans dans le groupe ≤
3,85 GBq et 5 femmes entre 48 et 52 ans (moyenne 50,2 +/- 1,5 ans) dans le groupe > 3,85
GBq.
Treize femmes (72%) avaient un suivi gynécologique dans le groupe ≤ 3,85 GBq et 12
femmes (67%) un frottis cervico-vaginal datant de moins de 3 ans contre 23 (85%) et 18
femmes (67%) dans le groupe > 3,85 GBq. Deux femmes du groupe ≤ 3,85 GBq et 4 femmes
du groupe > 3,85 GBq avaient des antécédents de frottis cervico-vaginal anormal. Trois
femmes du groupe ≤ 3,85 GBq et 6 femmes du groupe > 3,85 GBq avaient des antécédents
d’infection vaginale dont 2 dans chaque groupe d’infections sexuellement transmissibles. Une
conisation a été réalisée chez 2 femmes du groupe > 3,85 GBq. Une femme de chaque groupe
avait des antécédents d’endométriose. Aucune femme ne signalait une galactorrhée mais 2
femmes du groupe ≤ 3,85 GBq et 8 femmes du groupe > 3,85 GBq rapportaient une
augmentation de la pilosité.
45
Tableau 2 : Histoire menstruelle chez les femmes ayant présenté un CDT avant l’âge de 25 ans
Population des femmes ≤ 3,85 GBq ±
(n = 18) > 3,85 GBq ±
(n = 27) Age de la ménarche (ans) 12,3 +/- 1,1 12,4 +/- 1,6 Contraception Microprogestatifs Œstroprogestatifs Anneau vaginal Dispositif transdermique DIU progestérone DIU cuivre Ligature des trompes Données manquantes
11 (61%) 3 7 0 0 1 0 0 0
15 (56%) 2 6 1 1 1 2 1 1
Absence de contraception 7 (39%) 12 (44%) Durée des cycles menstruels pour les femmes sans contraception (jours)
31,2 +/- 2,9 28,5 +/- 7,6
Présence de cycles réguliers chez les femmes sans contraception
2 4
Ménopause Effectif Age de la ménopause (ans)
1
42
5
50,2 +/- 1,5 ans Suivi gynécologique Dernier frottis cervico-vaginal < 3 ans Antécédent de frottis cervico-vaginal anormal
13 (72%) 12 2
23 (85%) 18 4
Antécédents gynécologiques Infection vaginale Infection sexuellement transmissible Chlamydiae Papillomavirus Conisation Bartholinite Endométriose Absents Présence d’une galactorrhée Présence d’un hirsutisme
3 2 1 1 0 1 1
11 0 2
6 2 0 2 2 0 1
18 0 8
n : nombre d’observations. ± : dose cumulée d’iode radioactif. Les données sont présentées sous la forme de moyenne +/- DS ou nombre (pourcentage).
46
Antécédents génitaux chez les hommes
Il n’y avait pas de différence significative entre l’âge de la puberté dans les 2 groupes (14 +/-
1,6 ans dans le groupe ≤ 3,85 GBq et 13,7 +/- 1,7 ans dans le groupe > 3,85 GBq) (Tableau 3).
Un homme du groupe ≤ 3,85 GBq signalait des antécédents d’infection urinaire. Un homme
du groupe > 3,85 GBq avait des antécédents de cryptorchidie, hernie inguinale et oreillons
dans l’enfance, cet homme est célibataire, sans enfant. Aucun homme ne rapportait de
troubles sexuels (dysfonction érectile, diminution de la libido).
Tableau 3 : Antécédents génitaux chez les hommes ayant présenté un CDT avant l’âge de 25 ans
Population des hommes ≤ 3,85 GBq ± (n = 5)
> 3,85 GBq ± (n = 9)
Age de la puberté (ans) 14 +/- 1,6 13,7 +/- 1,7 Antécédents urologiques Infection urinaire ou prostatite Cryptorchidie Hernie inguinale Oreillons Absents
1 0 0 0 4
0 1 1 1 8
Troubles sexuels 0 0 n : nombre d’observations. ± : dose cumulée d’iode radioactif. Les données sont présentées sous la forme de moyenne +/- DS ou nombre (pourcentage).
47
Grossesses et conceptus
Les données concernant les grossesses sont détaillées dans le tableau 4.
Vingt-sept patients (21 femmes et 6 hommes) avaient des enfants. Notre population comporte
49 enfants au total (11 enfants chez les femmes ≤ 3,85 GBq, 27 chez les femmes > 3,85 GBq,
0 chez les hommes ≤ 3,85 GBq et 11 chez les hommes > 3,85 GBq). Cinq enfants sont nés
avant tout traitement par iode 131.
L’âge moyen du premier enfant était de 26,3 +/- 5,1 ans chez les femmes ≤ 3,85 GBq, 27,3
+/- 2,4 ans chez les femmes > 3,85 GBq et 29,2 +/- 5,2 ans chez les hommes > 3,85 GBq.
Le nombre d’enfants moyen par patient est de 1,8 dans les 3 groupes allant de 1 à 3 enfants
par patient.
Aucun problème de santé n’était rapporté chez les enfants nés avant ni après irathérapie (5
enfants âgés de 5 à 34 ans avant irathérapie et 44 enfants âgés de 1 à 29 ans après irathérapie).
Au total, il y avait 18 grossesses chez les femmes ≤ 3,85 GBq (dont 10 après irathérapie), 35
chez les femmes > 3,85 GBq (dont 30 après irathérapie), 1 grossesse après irathérapie chez
une conjointe d’un homme ayant reçu une dose ≤ 3,85 GBq et 15 grossesses chez les
conjointes des hommes ayant reçu une dose > 3,85 GBq (toutes après irathérapie).
Une fausse couche était rapportée chez les femmes ≤ 3,85 GBq après irathérapie et 2 avant ;
chez les femmes > 3,85 GBq, il y avait 5 fausses couches après irathérapie et une avant. Chez
les conjointes des hommes > 3,85 GBq, 3 fausses couches après irathérapie ont été rapportées.
Il y a eu 5 interruptions volontaires de grossesses chez les femmes, toutes avant irathérapie.
Trois interruptions médicales de grossesse ont été réalisées après irathérapie, la première chez
une femme ayant été enceinte le mois suivant l’irathérapie. Pour la seconde, la conjointe d’un
patient était enceinte juste avant l’irathérapie et le diagnostic de grossesse a été posé après le
retour du patient au domicile après traitement et donc une irradiation du conceptus était
probable, les patients ont préféré demander une interruption médicale de grossesse par peur de
conséquences chez l’enfant. La troisième interruption médicale de grossesse a été réalisée à 8
mois de grossesse devant une agénésie du corps calleux pour un patient ayant reçu une dose >
3,85 GBq. Aucune grossesse extra-utérine n’a été rapportée.
48
Chez les femmes ≤ 3,85 GBq, il y a eu 2 grossesses après inséminations intra-utérines pour des
problèmes d’interactions glaire-sperme (une des patientes a ensuite eu 2 enfants dans le cadre de
grossesses spontanées) et une grossesse est en cours après FIV ICSI (endométriose chez la
patiente et anomalies au niveau du sperme de son conjoint). Une patiente ayant reçu une dose >
3,85 GBq rapportait une dysovulation. Un patient ayant reçu une dose > 3,85 GBq signalait
avoir réalisé un spermogramme montrant une asthénospermie.
Concernant les complications au cours des grossesses, chez les femmes ≤ 3,85 GBq, une
patiente a présenté une HTA gravidique associée à un HELPP syndrome entraînant un
accouchement à 39,2 semaines d’aménorrhée (SA) par voie basse et une patiente des
métrorragies à 13,5 SA. Chez les femmes > 3,85 GBq, une patiente a présenté une menace
d’accouchement prématuré entraînant une naissance par césarienne à 36,6 SA, une patiente a
présenté une HTA gravidique lors de ses 2 grossesses entraînant une prématurité du premier
enfant à 35 SA et une césarienne à 38 SA pour la deuxième grossesse après alitement prolongé.
Une patiente a présenté un prurit de la femme enceinte lors de la première grossesse avec
accouchement provoqué à 37 SA et un hématome rétro-placentaire lors de la deuxième
grossesse nécessitant une césarienne en urgence à 33,7 SA. Une patiente a présenté une pré-
éclampsie nécessitant une césarienne en urgence à 34,2 SA. Chez les hommes > 3,85 GBq, la
conjointe d’un patient a présenté un diabète gestationnel au cours des 2 dernières grossesses
avec rupture prématurée des membranes lors de la dernière grossesse entraînant une prématurité
à 34 SA.
Après irathérapie, 8 patientes ayant reçu une dose ≤ 3,85 GBq et 13 patientes ayant reçu une
dose > 3,85 GBq ont accouché par voie basse, et 1 et 6 patientes par césarienne. Il n’y avait pas
de différence significative pour le terme des grossesses chez les femmes ayant reçu une dose ≤
3,85 GBq ou > 3,85 GBq, les termes respectifs étaient de 40 +/- 1,2 et 38,7 +/- 2,4 semaines
d’aménorrhée. Le poids moyen à la naissance des enfants nés après irathérapie n’était pas
significativement différent, il était de 3,256 +/- 0,2 kg chez les femmes ≤ 3,85 GBq et 3,116 +/-
0,6 kg chez les femmes > 3,85 GBq. Il était de 3,410 +/- 0,5 kg chez les hommes > 3,85 GBq.
Le temps moyen entre la dernière irathérapie et chaque grossesse et la dose cumulée d’iode 131
avant chaque grossesse étaient respectivement de 69,7 +/- 47,8 mois et 3,74 +/- 0,08 GBq (101
+/- 2 mCi) chez les femmes ≤ 3,85 GBq, 75,3 +/- 64,8 mois et 7,88 +/- 1,3 GBq (213 +/- 35
mCi) chez les femmes > 3,85 GBq et 80,6 +/- 42,9 mois et 12,21 +/- 6,7 GBq (330 +/- 164 mCi)
pour les hommes > 3,85 GBq.
49
Tableau 4 : Données concernant les grossesses et le conceptus
Femmes Hommes ≤ 3,85 GBq±
(n = 18) > 3,85 GBq±
(n = 27) ≤ 3,85 GBq±
(n = 5) > 3,85 GBq±
(n = 9) Age du premier enfant (ans) 26,3 +/- 5,1 27,3 +/- 2,4 NA 29,2 +/- 5,2 Nombre d’enfants Nombre d’enfants avant 131I Nombre d’enfants après 131I
11 2 9
27 3
24
0 0 0
11 0
11 Nombre de patients ayant des enfants
6 15 0 6
Nombre d’enfants par patient 1,8 +/- 0,8 1,8 +/- 0,4 0 1,8 +/- 0,8 Sexe des enfants (filles/garçons) Avant irathérapie Après irathérapie Données manquantes
0/2 4/5 0
1/1
6/15 4
NA NA NA
NA 7/4 0
Désir d’enfants chez les patients n’ayant pas d’enfant
9 (75%) 8 (67%) 4 (80%) 3 (100%)
Fausses couches (1er trimestre) Avant irathérapie Après irathérapie
3 2 1
6 1 5
0 0 0
3 0 3
Interruptions volontaires de grossesses Avant irathérapie Après irathérapie
4 4 0
1 1 0
0 0 0
0 0 0
Interruptions médicales de grossesse Avant irathérapie Après irathérapie
0 0 0
1 0 1
0 0 1
0 0 1
Problèmes d’infertilité après 131I Grossesses après inséminations intra-utérines Grossesses après FIV ICSI Dysovulation Asthénospermie
3 2
1 (en cours) 0
NA
1 0
0 1
NA
? 0
0 NA 0
1
0 0
NA 1
Type d’accouchement Voie basse
Avant irathérapie Après irathérapie Césarienne
Avant irathérapie Après irathérapie
10 (91%)
2 8
1 (9%) 0 1
21 (78%)
3 13
6 (22%) 0 6
0 0 0 0 0 0
7 (64%)
0 7
4 (36%) 0 4
Terme(semaines d’aménorrhée) Avant irathérapie Après irathérapie
40,5 +/- 0,7 40 +/- 1,2
39 +/- 1
38,7 +/- 2,4
NA NA
NA
40,3 +/- 2,1 Poids de naissance (kg) Avant irathérapie Après irathérapie
3,530 +/- 0,2 3,256 +/- 0,2
2,836 +/- 0,7 3,116 +/- 0,6
NA NA
NA
3,410 +/- 0,5 Temps entre irathérapie et grossesse (mois)
69,7 +/- 47,8 75,3 +/- 64,8 NA 80,6 +/- 42,9
Dose cumulée moyenne avant chaque grossesse Gbq (mCi)
3,74 +/- 0,08 (101 +/- 2) ††
7,88 +/- 1,3 (213+/-35) ††
NA 12,21+/- 6,07 (330 +/- 164)
± : dose cumulée d’iode radioactif. Les données sont présentées sous forme de moyenne +/- DS ou nombre (pourcentage). †† p < 0,001 – test non paramétrique de Mann-Whitney (femmes ≤ 3,85 GBq vs femmes > 3,85 GBq). NA : non applicable
50
Figure 2 : Issue des grossesses après irathérapie chez les femmes ayant reçu une dose ≤ 3,85 GBq et > 3,85 GBq
Femmes < ou = 3,848 GBq
90%
10% 0%0%
Enfants nés vivants
Fausses couches
IVG
IMG
Femmes > 3,848 GBq
80%
17%0%3%
Enfants nés vivants
Fausses couches
IVG
IMG
51
Qualité de vie
Les données concernant les résultats des questionnaires SF-36v2 et ISP25 sont présentées
dans le tableau 5. Nous n’avons pas mis en évidence d’altération significative de la qualité de
vie concernant le fonctionnement physique, les limitations liées aux problèmes physiques, les
limitations liées aux problèmes émotionnels, la vitalité, le bien-être fonctionnel, le
fonctionnement social, la douleur physique, l’état général de santé perçu ni le changement de
santé par rapport à l’année précédente entre les femmes ayant reçu une dose ≤ 3,85 GBq ou >
3,85 GBq ni entre les hommes ayant reçu une dose ≤ 3,85 GBq ou > 3,85 GBq. Nous n’avons
pas non plus mis en évidence de différence significative concernant les différents domaines du
questionnaire ISP25 (estime globale de soi, valeur physique perçue, endurance, compétence
sportive, apparence physique et force) entre ces différents groupes.
52
Tableau 5 : Qualité de vie et estime physique de soi des patients ayant présenté un CDT avant l’âge de 25 ans
(données des questionnaires SF-36v2 et ISP25)
Femmes Hommes ≤ 3,85 GBq ±
(n = 18) > 3,85 GBq ±
(n = 27) p*
≤ 3,85 GBq ±
(n = 5) > 3,85 GBq ±
(n = 9) p*
SF-36v2 n = 16 n = 26 n = 5 n = 8 Fonctionnement physique 87,8 +/- 12,8 88,7 +/- 11,6 0,3878 94+/-10,8 93 +/- 11,6 > 0,9999
Limitations liées aux problèmes physiques
65,6 +/- 40,7 69,2 +/- 37,6 0,9499 85 +/- 22,4 81,3 +/- 37,2 0,8262
Limitations liées aux problèmes émotionnels
77,1 +/- 33,8 71,8 +/- 33,6 0,4605 80 +/- 44,7 75 +/- 38,8 0,7144
Vitalité 45,7 +/- 17,3 49,8 +/- 22,3 0,8876 56,3 +/- 18,8 52,4 +/- 19,7 0,7697
Bien-être fonctionnel 64,7 +/- 13,2 61,7 +/- 15,1 0,7775 64 +/- 15,6 60,6 +/- 14,3 0,6084
Fonctionnement social 72,5 +/- 25,5 72,8 +/- 21 0,5507 82,3 +/- 16,2 74,3 +/- 25,3 0,6084
Douleur physique 67,6 +/- 35,3 73,4 +/- 27,5 0,9644 88,2 +/- 12,4 85,8 +/- 19,9 0,9417
Etat général de santé perçu 56,3 +/- 29,5 51,3 +/- 24,4 0,1485 66 +/- 27 63,1 +/- 24 0,8262
Changement de santé par rapport à l’année précédente
58,1 +/- 21,4 49 +/- 21,8 0,3087 75 +/- 25 53,1 +/- 16 0,1432
ISP25 n = 16 n = 24 n = 5 n = 7 Estime globale de soi 4 +/- 1,2 4,2 +/- 1,1 0,4190 4,4 +/- 0,4 4,3 +/- 1,2 0,9353
Valeur physique perçue 2,9 +/- 1,1 3,5 +/- 1,2 0,1921 3,9 +/- 0,7 3,7 +/- 1,7 0,6847
Endurance 2,2 +/- 0,9 2,4 +/- 1,2 0,4610 3,9 +/- 1,6 2,2 +/- 0,5 0,618
Compétence sportive 2,1 +/- 1,1 2,3 +/- 1,2 0,2281 3,1 +/- 1,5 3,4 +/- 1,5 0,5698
Apparence physique 3,6 +/- 1,1 3,8 +/- 1 0,2508 3,7 +/- 0,6 4,1 +/- 1,1 0,3718
Force 2,3 +/- 1,2 2,3 +/- 1,1 0,8668 3,6 +/- 1,6 3,1 +/- 1,2 0,5160
± : dose cumulée d’iode radioactif. n : nombre d’observations. p* : test non paramétrique de Mann-Whitney. Les données sont présentées sous forme de moyenne +/- DS.
53
Discussion Le CDT est une pathologie rare chez l’enfant et l’adulte jeune, ayant un bon pronostic et une
survie à long terme importante. Un des principaux traitements de cette pathologie est
l’irathérapie à forte dose qui peut avoir des conséquences à long terme, notamment sur la
fertilité. Très peu d’études ont été réalisées sur ce domaine qui reste une préoccupation majeure
de ces patients jeunes. La qualité de vie après CDT est un domaine de recherche qui s’est
développé ces dernières années, elle peut être altérée par la présence de difficultés à concevoir.
Nous avons étudié, sur un échantillon représentatif de patients de la région Lorraine ayant
présenté un CDT avant l’âge de 25 ans et traités au CHU de Nancy, le devenir sur le plan de
leur fertilité et des conséquences sur les grossesses et les enfants des traitements par iode 131,
ainsi que l’effet à long terme de cette pathologie et de sa prise en charge sur la qualité de vie et
l’estime physique de soi, par le biais de questionnaires.
Le taux de réponse aux questionnaires était important (77%), témoignant d’une préoccupation
importante de ces patients jeunes concernant leur fertilité ultérieure. D’ailleurs, la plupart des
patients nous a demandé de leur transmettre les résultats de notre étude. Une fiche récapitulative
des principaux résultats et conclusions de notre étude est en cours de rédaction.
Parmi les 59 patients inclus, 45 (76%) étaient des femmes et 14 (24%) des hommes, ce qui est
concordant avec les données de la littérature concernant la prévalence plus importante de ce
type de cancer dans la population féminine (2). Des facteurs hormonaux ont été proposés pour
expliquer la prévalence féminine de ce cancer mais cela n’a pas pu être prouvé, notamment dans
le cadre de l’étude EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) (59).
Nous avions souhaité inclure un groupe témoin dans l’étude composé des hommes et femmes
opérés d’une thyroïdectomie totale pour une pathologie thyroïdienne bénigne. Malheureusement,
nous avons pu contacter un nombre insuffisant de patients, du fait de coordonnées invalides lors
du recueil de données. Sur 21 patients potentiellement incluables, 10 ont pu être contactés par
téléphone et six ont répondu au questionnaire. En effet, ces patients ont été opérés à un âge < 30
ans et n’étaient plus suivis dans notre centre après la thyroïdectomie, un nombre important
d’entre eux a probablement déménagé pour des motifs personnels (mise en couple notamment)
ou professionnels. Nous n’avons donc pas inclus ces données dans l’analyse finale.
54
Les femmes et les hommes ont été analysés séparément dans l’étude et nous avons comparé
pour chaque groupe les patients ayant reçu une dose inférieure ou égale ou supérieure à 3,85
GBq d’iode 131. Le choix de ce seuil correspond à un cancer avec un risque plus important de
récidive, en effet les patients ayant un cancer peu agressif ont reçu une forte dose
thérapeutique unique, éventuellement associée à une faible dose diagnostique d’iode 131 et
les patients ayant présenté un cancer avec haut risque de récidive ont reçu des doses multiples
d’iode 131. Le nombre de patients était plus important dans le second groupe (60% des
femmes et 64% des hommes), ceci peut être expliqué par le fait que les patients ayant une
dose plus importante d’iode 131 donc un cancer de haut risque de récidive sont suivis de
manière plus prolongée dans notre centre qui est le centre régional de référence pour cette
pathologie. Nous disposions donc de coordonnées récentes pour ces patients et avons pu les
contacter plus facilement alors que les patients ayant reçu une seule dose de 3,7 GBq d’iode
131 ont pu être perdus de vue par notre centre et suivis par des centres périphériques ou par
des endocrinologues de ville. Ceci explique également l’âge actuel significativement plus
élevé des patients ayant reçu une dose plus importante d’iode 131 (36 ans pour les hommes et
les femmes ayant reçu une dose > 3,85 GBq contre 23,6 et 27,6 ans pour les hommes et pour
les femmes ayant reçu une dose ≤ 3,85 GBq). De même, le temps depuis le diagnostic de
CDT était significativement plus important pour les patients ayant reçu une dose d’iode 131
plus élevée. L’âge au diagnostic initial était toutefois similaire dans les différents groupes.
Concernant les données sociodémographiques, on observait une proportion plus importante de
femmes célibataires dans le groupe ayant une reçu une dose ≤ 3,85 GBq (56%) par rapport au
groupe ayant reçu plus de 3,85 GBq (22%), les femmes du premier groupe étant
significativement plus jeunes. Dans les deux groupes, nous avons constaté une forte
proportion (25%) de femmes exerçant une profession dans le domaine paramédical et s’y
étant orientées après le diagnostic et le traitement du CDT. Ces femmes peuvent avoir été
sensibilisées par le soin des autres au travers de leur propre expérience pathologique. Nous
n’avons pas connaissance de données dans la littérature ayant exploré ce domaine.
Il n’y avait pas de différence significative dans l’âge de la ménarche entre les deux groupes de
femmes. Toutefois, le traitement par iode 131 a été effectué chez toutes les femmes après les
premières règles. Nous n’avons pas retrouvé de différence significative dans les données
gynécologiques entre les différents groupes, à distance de l’irathérapie, notamment
concernant la durée des cycles menstruels. Ceci est concordant avec les données de la
55
littérature, qui observent une normalisation des cycles menstruels 10 mois après le traitement
(60). L’analyse des données portait sur un faible effectif de patientes sans contraception
hormonale (19 femmes). En raison du caractère rétrospectif et de la durée depuis la dernière
irathérapie (allant jusque 42 ans), les données concernant des troubles du cycle menstruel
survenus immédiatement après traitement n’ont pas pu être recueillies, de même que les
données hormonales (FSH et LH).
Peu de femmes étaient ménopausées au moment de l’étude, seulement une femme ayant reçu
une dose ≤ 3,85 GBq et 5 femmes ayant reçu une dose > 3,85 GBq. La femme du premier
groupe a présenté une ménopause chimioinduite à 42 ans suite à la prise en charge d’un
cancer du sein. Pour les 5 autres femmes, la ménopause est survenue à un âge moyen de 50,2
+/- 1,5 ans. L’âge moyen de la ménopause en France se situe aux alentours de 50 ans (61).
Sur ce faible effectif, l’âge de la ménopause n’est donc pas plus précoce chez ces femmes
traitées par de fortes doses d’iode 131, ce qui concorde avec l’étude publiée en 2010 par
Munoz et al. qui comparait l’âge de la ménopause de 34 patientes traitées pour un CDT et
leurs apparentées au premier degré et ne retrouvaient pas de différence significative entre ces
groupes (29). Deux études plus anciennes retrouvaient toutefois un âge de la ménopause plus
précoce chez des femmes traitées par irathérapie pour un CDT comparativement aux femmes
traitées uniquement par chirurgie et hormonothérapie freinatrice (27) et aux femmes
présentant un goitre nodulaire traité par levothyroxine (28).
Concernant les hommes, l’âge de la puberté était similaire entre les deux groupes, mais de
même, aucun traitement par iode 131 n’a été réalisé avant la puberté. Un homme rapportait
des antécédents urologiques pouvant être en rapport avec une infertilité (cryptorchidie, hernie
inguinale et oreillons) mais cet homme était célibataire sans enfant et n’a donc pas été inclus
dans les analyses concernant la fertilité.
Après irathérapie, 40 grossesses ont été rapportées chez les femmes dont 30 chez les patientes
ayant une dose cumulée > 3,85 GBq et 10 ≤ 3,85 GBq. Le taux de fausses couches spontanées
précoces était de 17% chez les femmes > 3,85 GBq et de 10% chez les femmes ≤ 3,85 GBq.
En France, dans la littérature, le taux de fausses couches habituellement rapporté est de 15%
(62). Nous ne disposons pas malheureusement du délai entre les fausses couches et le dernier
traitement par iode 131. Schlumberger et al., sur une étude multicentrique de 923 femmes
(1770 grossesses avant traitement pour un CDT, 85 grossesses après chirurgie pour un CDT et
258 grossesses après irathérapie pour un CDT) retrouvaient un taux de fausses couches de
56
11% avant traitement, 19% après irathérapie et 20% après chirurgie seule. Le taux de fausses
couches dans la première année suivant l’irathérapie était de 40% (21). Comme dans notre étude,
l’équilibre hormonal thyroïdien n’avait pas pu être évalué au cours des grossesses. L’existence
d’un mauvais équilibre hormonal (hyper ou hypothyroïdie) est un facteur reconnu de fausses
couches (47). Deux IMG sont directement imputables au traitement par iode 131 (chez une
femme et chez un homme traités). Aucune IVG n’a été réalisée après irathérapie. En France,
l’HAS recommande une contraception efficace 6 mois après irathérapie (63), et, suite à leur
étude, Schlumberger et al. ont proposé un délai de un an avant de démarrer une grossesse (21).
En France, en 2014, le taux de fécondité était estimé à 2,08 enfants/femme (64). Dans notre
population, il était de 1,8 enfants/femme (et 1,8 enfants chez les hommes traités par une dose >
3,85 GBq). Certaines femmes jeunes désiraient encore des enfants au moment de l’étude (elles
sont en attente d’une stabilité de leur couple et d’une situation professionnelle adéquate), cette
donnée est donc difficilement interprétable. Une femme décrivait un désir d’enfant repoussé en
raison du diagnostic de CDT et de la crainte de problèmes durant la grossesse et chez ses
enfants suite au cancer.
L’âge du premier enfant dans notre étude n’était pas significativement différent chez les
femmes ayant reçu une dose ≤ 3,85 GBq ou > 3,85 GBq, il était respectivement de 26,3 +/- 5,1
ans et 27,3 +/- 2,4 ans. En France, en 2010, il était de 28,1 ans dans la population générale (64).
Le diagnostic et le traitement du CDT chez les femmes jeunes ne semblent donc pas retarder
l’âge de la maternité.
Chez les enfants des femmes ayant reçu une dose > 3,85 GBq, il existe un sex ratio en faveur
des garçons (71% de garçons) dans notre étude. La plus forte prévalence de garçons peut être
expliquée par un faible effectif puisque les femmes ayant reçu une dose > 3,85 GBq ont eu
seulement 24 enfants après irathérapie et que le sexe de 4 enfants est inconnu. Plusieurs études
retrouvent une augmentation non significative du nombre de garçons chez les femmes ayant eu
un traitement par iode 131 à forte dose pour un CDT. Dottorini et al., sur 65 enfants, avaient 45
garçons soit 69% des naissances (40), Schlumberger et al., pour des doses > 3700 MBq,
retrouvaient également 69% de garçons parmi les enfants issus de 61 grossesses (21). L’étude
de Balenovic et al. comportait seulement 13 grossesses dont 8 naissances vivantes chez les
femmes ayant reçu une dose > 100 mCi mais 6 enfants (75%) étaient des garçons (39). Nous
n’avons pas retrouvé d’explication pour ce phénomène dans la littérature. Ces résultats
mériteraient d’être vérifiés sur de plus larges effectifs afin d’être confirmés.
57
Une IMG a été réalisée après irathérapie chez la conjointe d’un homme ayant reçu une dose >
3,85 GBq dans le cadre d’une agénésie du corps calleux. Aucune malformation n’est
rapportée chez les enfants nés vivants après irathérapie, notamment aucune malformation
cardiaque. Le taux de malformation dans notre population était < 1 %, ce qui est moins
important que la prévalence des malformations habituellement décrite dans la population
générale française qui est de 2,4% chez les enfants nés vivants et de 3,3% chez les nouveau-
nés vivants, mort-nés et IMG (65). Ce faible taux de malformation peut être lié au faible
effectif de notre étude.
Trois patientes et un patient rapportaient des difficultés à concevoir. Une FIV ICSI a été
réalisée dans le cadre d’une endométriose sévère ; à notre connaissance aucune donnée n’est
rapportée dans la littérature pouvant lier le CDT et l’endométriose. Le taux d’infertilité dans
notre étude peut être estimé à 7%, ce qui est inférieur aux chiffres décrits dans la population
générale française (18 à 24% de couples infertiles après un an sans contraception) (66). Les
patients traités par irathérapie, même à fortes doses, ne semblent donc pas présenter plus de
difficultés à concevoir que la population générale. Chez un homme ayant reçu une dose d’iode
131 de 18,61 GBq (503 mCi) dans le cadre d’un CDT classé pT4N1M0, une discrète
asthénospermie a été constatée, nous ne disposons pas de données hormonales (FSH, LH,
testostérone) concernant ce patient ni de la valeur de la TSH lors de la réalisation du
spermogramme (ce facteur pouvant également avoir un impact). Une augmentation transitoire
de la FSH est, en effet, rapportée après irathérapie et l’augmentation de la FSH est plus
importante avec l’augmentation des doses cumulées (32). Cela entraîne une altération de la
spermatogenèse transitoire après irathérapie. Peu d’études ont été publiées sur le sujet, la
réalisation d’un spermogramme chez ces patients restant un examen invasif au moment de la
prise en charge initiale du cancer. Toutefois, il est proposé dans les études de réaliser une
autoconservation de sperme afin de préserver la fertilité ultérieure en cas de maladie
métastatique laissant présager l’administration de doses cumulées d’iode 131 importantes (≥
400 mCi ou 14,8 GBq) ou devant la présence de métastases pelviennes augmentant la dose
absorbée par les gonades (10). Une autoconservation de sperme est également recommandée
en cas de nécessité de grossesse rapidement après irathérapie liée à un âge maternel avancé
notamment. En effet, un délai de 4 mois entre l’irathérapie et une grossesse ultérieure est
recommandée pour les hommes, correspondant à la durée de la spermatogenèse (10). Aucune
étude à notre connaissance n’a proposé de réaliser une préservation de la fertilité féminine
avant irathérapie, cela étant beaucoup plus lourd pour les femmes que pour les hommes.
58
L’irradiation des gonades provient du sang, des intestins, de la vessie, ainsi que de la présence
de métastases pelviennes. L’état d’hypothyroïdie augmente l’irradiation des gonades en
entraînant une constipation et une diminution de la clairance rénale de l’iode 131 par
diminution du débit de filtration glomérulaire. Il est donc recommandé d’avoir une
hydratation abondante au moment de l’irathérapie et d’uriner fréquemment, il faut également
éviter la constipation, afin de diminuer la dose absorbée par les gonades. Les traitements
réalisés sous TSH recombinante diminuent également l’irradiation des gonades car la
clairance rénale de l’iode est plus importante que lors de l’état d’hypothyroïdie. (10,21)
Notre étude ne retrouvait pas de différence significative dans le terme des grossesses, ni pour
le poids de naissance en fonction de la dose d’iode 131 administrée avant les grossesses.
Dans notre étude, aucune différence significative n’était retrouvée chez les hommes et les
femmes en fonction de la dose d’iode 131 reçue concernant la qualité de vie ni l’estime
physique de soi selon les questionnaires SF-36v2 et ISP25 à distance du traitement initial du
CDT. Ces données sont concordantes avec celles retrouvées dans l’étude de Malterling et al.
qui utilisait également le questionnaire SF-36 dans la population suédoise, à 14 ans en
moyenne de la chirurgie du CDT (51). Au contraire, l’étude de Gamper et al., utilisant
également le questionnaire SF-36 retrouvait une altération significative de la qualité de vie
concernant le bien-être émotionnel et la vitalité à 5,5 +/- 6 ans du diagnostic initial de CDT
comparativement à la population générale (49). Dans les commentaires libres des
questionnaires que nous avons envoyé, plusieurs patients décrivent une asthénie et une
angoisse plus importante depuis le diagnostic de CDT. D’autres patients ont décrit une
lassitude par rapport à la nécessité de prendre le traitement tous les jours à vie, notamment les
patients ayant une hypoparathyroïdie définitive. Une patiente a décrit également des
répercussions du cancer sur son travail avec un changement de poste imposé suite à l’arrêt
maladie et le changement du regard de ses proches suite au diagnostic (annexe 6). Une
patiente aurait souhaité un suivi psychologique au moment de l’annonce diagnostique et du
traitement initial, ce qui ne lui a pas été proposé dans le service (annexe 6).
Plusieurs études, notamment celle réalisée dans le cadre du protocole ESTIMABL, retrouvent
une qualité de vie significativement mois bonne au moment de l’irathérapie réalisée en
défreinage comparativement à l’irathérapie réalisée sous TSH recombinante (48). Notre étude
étant rétrospective et réalisée à distance de l’irathérapie, les données concernant la qualité de
vie au moment du traitement n’ont pas pu être recueillies.
59
Nous devons reconnaître plusieurs limites à cette étude. Premièrement, il s’agit d’une étude
rétrospective. Toutefois, la réalisation d’une étude prospective est difficilement envisageable
compte-tenu de la rareté de la pathologie et de la nécessité de suivi à très long terme de ces
patients afin de colliger toutes les données nécessaires concernant la fertilité et les grossesses.
De plus, il apparaît difficilement envisageable de proposer à des hommes jeunes de réaliser un
spermogramme systématique avant puis à distance de l’irathérapie alors que le diagnostic de
cancer vient d’être posé et que les données de la littérature ne permettent pas d’en affirmer la
nécessité. Le recueil des données hormonales chez la femme est également de réalisation
difficile en raison de la nécessité de contraception lors du traitement par irathérapie. La
majorité des femmes utilise une contraception hormonale interférant avec les dosages et
rendant les données difficilement interprétables.
Deuxièmement, la collection des données n’est pas exhaustive et ne concerne pas la
population globale des patients suivis au CHU de Nancy pour un CDT diagnostiqué avant
l’âge de 25 ans.
Troisièmement, les données concernant l’équilibre hormonal thyroïdien au cours des
grossesses n’étaient pas disponibles pour les patientes, pouvant entraîner un biais.
Cependant, l’objectif de ce travail consistait à évaluer auprès d’un échantillon représentatif de
patients ayant présenté un CDT avant l’âge de 25 ans le devenir sur le plan de la fertilité et de
la qualité de vie et l’estime physique de soi. Le faible effectif de notre population est
également lié à la rareté de la pathologie chez les personnes âgées de moins de 25 ans au
diagnostic.
60
Conclusions Les résultats de cette étude ont permis d’évaluer, auprès d’un échantillon représentatif de
patients ayant présenté un CDT avant 25 ans, le devenir sur le plan de la fertilité et de la
qualité de vie ainsi que l’estime physique de soi. Une analyse approfondie des données issues
de cette enquête a permis de déterminer que ni la qualité de vie ni l’estime physique de soi ne
sont altérées en fonction de la dose totale d’iode 131 reçue. Nos données suggèrent également
qu’il n’y aurait pas d’effet délétère du traitement par iode 131 à forte dose sur le déroulement
des grossesses et le devenir de l’enfant. Chez les femmes, une préservation de la fertilité
n’apparaît pas nécessaire avant traitement au vu des données de notre étude ni de la littérature.
Cependant les patientes doivent être averties de ne pas débuter une grossesse dans les 6 mois
à un an après l’administration d’iode 131. Le statut hormonal thyroïdien doit être évalué avant
et pendant la grossesse et la substitution hormonale adaptée. Chez les hommes, la réalisation
d’une autoconservation de sperme pourrait être discutée au vu des données de la littérature s’il
est prévu la répétition des irathérapies en raison d’un stade avancé du CDT avec une dose
cumulée prévisible > 14 GBq (400 mCi) et de la présence de métastases pelviennes
augmentant la dose reçue par les gonades. Un délai de 4 mois avant conception est
recommandé dans la littérature. Des études complémentaires sont nécessaires afin de valider
ces données.
61
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70
Annexe 2 : Questionnaire Version Féminine
Etude ThyrPed (Impact à long terme sur la fertilité et la qualité de vie des traitements
du cancer différencié de la thyroïde chez l’enfant et l’adulte jeune)
Nom : _______________________________
Prénom : _____________________________
Date de naissance : ____ / _____ / _________
Date : ____ / ____ / ________
71
1) HISTOIRE MEDICALE :
1.1. A quel âge avez-vous été opéré de votre cancer de la thyroïde ?
________ ans
1.2. Avez-vous eu d’autres cancers ? □ OUI □ NON 1.3. Si oui, lesquels ? ________________________________________________________________
A quel âge ? _________ ans Quels traitements ont été effectués ?
□ chirurgie □ chimiothérapie □ radiothérapie □ autre
Etes-vous guéri de ce cancer ? □ OUI □ NON 1.4. Avez-vous été opéré du ventre ?
□ NON
□ OUI Quelle pathologie ? __________________________________________ Quelle chirurgie ? _________________________________________
1.5. Avez-vous présenté des fractures ?
□ NON
□ OUI A quel endroit ? ______________________________________ 1.6.Avez-vous d’autres problèmes de santé ?
□ NON
□ OUI Lesquels ? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
72
1.7.Y-a-t-il des maladies génétiques / héréditaires dans la famille ?
□ NON
□ OUI Lesquelles ? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
1.8.Prenez-vous des médicaments ?
□ NON
□ OUI Lesquels ? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
1.9.Fumez-vous ? oui / non
□ NON
□ OUI Combien de cigarettes par jour ? ______________ Depuis combien de temps ? __________________
1.10. Consommez-vous de l’alcool de manière régulière ?
□ NON
□ OUI Combien de verres par jour ? ______________
1.11. Taille : ________ m
Poids : ________ kg
73
2) DONNEES DEMOGRAPHIQUES : 2.1 Etes-vous :
□ mariée □ en concubinage □ célibataire □ veuve □ divorcée 2.2 Quel est le dernier diplôme que vous avez obtenu ? ________________________________________________________________ 2.3 Quelle profession exercez-vous ? ________________________________________________________________
2.4 Avez-vous une activité professionnelle actuellement ? □ OUI □ NON 2.5 Etes-vous exposée à des produits chimiques et/ou toxiques dans le contexte professionnel ou dans vos loisirs ?
□ NON
□ OUI Lesquels ? ___________________________________________ _____________________________________________________________
Sur quelle durée avez-vous été exposée à ces produits ? ___________
74
3) HISTOIRE MENSTRUELLE :
3.1 A quel âge avez-vous eu vos premières règles ? ____________ ans 3.2 Prenez-vous une contraception ?
□ NON
□ OUI Quel type de contraception ?
□ Pilule contraceptive : nom : ____________________________
□ Patch contraceptif : nom : ____________________________
□ Anneau vaginal
□ Implant sous-cutané (IMPLANON)
□ Dispositif intra-utérin : □ Stérilet à la progestérone
□ Stérilet au cuivre
□ Ligature des trompes : date : _____ / ______ / _______
3.3 Quelle est la durée de vos cycles menstruels ? ___________ jours 3.4 Avez-vous des cycles réguliers ?
□ OUI
□ NON Quelle est la variation de durée de vos cycles ? Entre _________ et _________ jours 3.5 Quelle est la durée de vos règles ? _________ jours
3.6 Avez-vous des règles douloureuses ? □ OUI □ NON 3.7 Quelle est la date de vos dernières règles ? _____ / _____ / _______ 3.8 Etes-vous ménopausée ?
□ NON
□ OUI A quel âge avez-vous été ménopausée ? _______ ans
75
3.9 Avez-vous un suivi gynécologique ?
□ NON
□ OUI De quand date votre dernier frottis cervico-vaginal ? ___ / ___ / ______
Etait-il normal ? □ OUI □ NON
Avez-vous déjà eu un résultat anormal ? □ OUI □ NON 3.10 Avez-vous eu des problèmes gynécologiques ?
□ infection vaginale □ salpingite
□ chirurgie tubaire □ conisation
□ maladie sexuellement transmissible Laquelle ? ________________________________________________ Autre : _______________________________________________________
En quelle année ? _____________
3.11 Avez-vous un écoulement au niveau des seins ? □ OUI □ NON
3.12 Avez-vous des problèmes de pilosité ? □ OUI □ NON
76
4) HISTOIRE OBSTETRICALE
4.1 Avez-vous des enfants ?
□ NON Pour quelle raison ? ______________________________
□ OUI Combien ? _____________
4.2 Avez-vous un désir d’enfant ? □ OUI □ NON
4.3 Vos enfants ont-il des problèmes de santé ?
□ NON
□ OUI Lesquels ? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
4.4 Avez-vous fait des fausses couches ?
□ NON
□ OUI Au cours de quel trimestre ? 1 / 2 / 3 ____ Nombre : _____
4.5 Avez-vous eu recours à des interruptions volontaires de grossesse ?
□ OUI Nombre : _____ □ NON
4.6 Avez-vous eu recours à des interruptions médicales de grossesse ?
□ OUI Nombre : _____ □ NON 4.6 Avez-vous fait des grossesses extra-utérines ?
□ OUI Nombre : _____ □ NON
77
4.7 Avez-vous eu des problèmes d’infertilité ?
□ NON
□ OUI Avez-vous consulté un médecin pour cette raison ?
□ NON
□ OUI Quel diagnostic a été posé ?
___________________________________________________ Avez-vous effectué ?
□ des fécondations in vitro
□ des inséminations de spermatozoïdes Si oui, avez-vous obtenu une ou plusieurs grossesses ?
□ NON
□ OUI Nombre : _______
78
4.8 Veuillez remplir le tableau suivant : Année de la grossesse et Sexe de l’enfant
Type d’accouchement (voie basse ou césarienne)
Date prévue Et date de l’accouchement
Poids de naissance du bébé
Complications au cours de la grossesse
79
5) COMMENTAIRES LIBRES
________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
80
Annexe 3 : Questionnaire Version Masculine
Etude ThyrPed (Impact à long terme sur la fertilité et la qualité de vie des traitements
du cancer différencié de la thyroïde chez l’enfant et l’adulte jeune)
Nom : _______________________________
Prénom : _____________________________
Date de naissance : ____ / _____ / _________
Date : ____ / ____ / _______
81
6) HISTOIRE MEDICALE :
1.12. A quel âge avez-vous été opéré de votre cancer de la thyroïde ?
________ ans
1.13. Avez-vous eu d’autres cancers ? □ OUI □ NON 1.14. Si oui, lesquels ? ________________________________________________________________
A quel âge ? _________ ans Quels traitements ont été effectués ?
□ chirurgie □ chimiothérapie □ radiothérapie □ autre
Etes-vous guéri de ce cancer ? □ OUI □ NON 1.15. Avez-vous été opéré du ventre ?
□ NON
□ OUI Quelle pathologie ? __________________________________________ Quelle chirurgie ? _________________________________________
1.16. Avez-vous présenté des fractures ?
□ NON
□ OUI A quel endroit ? ______________________________________ 1.17. Avez-vous d’autres problèmes de santé ?
□ NON
□ OUI Lesquels ? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
82
1.18. Y-a-t-il des maladies génétiques / héréditaires dans la famille ?
□ NON
□ OUI Lesquelles ? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
1.19. Prenez-vous des médicaments ?
□ NON
□ OUI Lesquels ? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
1.20. Fumez-vous ?
□ NON
□ OUI Combien de cigarettes par jour ? ______________
1.21. Consommez-vous de l’alcool de manière régulière ?
□ NON
□ OUI Combien de verres par jour ? ______________
1.22. Taille : __________ m Poids : __________ kg
83
7) DONNEES DEMOGRAPHIQUES : 2.1 Etes-vous :
□ marié □ en concubinage □ célibataire □ veuf □ divorcé 2.2 Quel est le dernier diplôme que vous avez obtenu ? ________________________________________________________________ 2.3 Quelle profession exercez-vous ? ________________________________________________________________
2.4 Avez-vous une activité professionnelle actuellement ? □ OUI □ NON 2.5 Etes-vous exposé à des produits chimiques et/ou toxiques dans le contexte professionnel ou dans vos loisirs ?
□ NON
□ OUI Lesquels ? ___________________________________________ _____________________________________________________________
Sur quelle durée avez-vous été exposé à ces produits ? ___________
84
8) DONNEES CONCERNANT VOS ENFANTS 3.1 Avez-vous des enfants ?
□ NON
□ OUI Combien ? _____________
3.2 Avez-vous un désir d’enfant ? □ OUI □ NON 3.3 Vos enfants ont-il des problèmes de santé ?
□ NON
□ OUI Lesquels ? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 3.4 Avez-vous eu des problèmes d’infertilité ?
□ NON
□ OUI Avez-vous consulté un médecin pour cette raison ?
□ NON
□ OUI Quel diagnostic a été posé ? ________________________________________________________________ Avez-vous effectué ?
□ des fécondations in vitro
□ des inséminations de spermatozoïdes Si oui, avez-vous obtenu une ou plusieurs grossesses ?
□ NON
□ OUI Nombre : _______
85
4.4 Votre compagne a-t-elle fait des fausses couches ?
□ NON
□ OUI Au cours de quel trimestre ? 1 / 2 / 3 ____ Nombre : _____
4.5 Avez-vous, votre compagne et vous, eu recours à des interruptions volontaires de grossesse ?
□ OUI Nombre : _____ □ NON
4.6 Avez-vous, votre compagne et vous, eu recours à des interruptions médicales de grossesse ?
□ OUI Nombre : _____ □ NON 4.8 Veuillez remplir le tableau suivant : Année de la grossesse et Sexe de l’enfant
Type d’accouchement (voie basse ou césarienne)
Date prévue Et date de l’accouchement
Poids de naissance du bébé
Complications au cours de la grossesse
86
9) DONNEES GENITALES
4.1 Avez-vous eu des problèmes génitaux ?
□ testicule non descendu (cryptorchidie) □ chirurgie testiculaire
□ chirurgie pour une hernie inguinale □ chirurgie prostatique
□ accident impliquant les organes génitaux □ torsion testiculaire
□ maladie sexuellement transmissible □ hypospadias
□ infection urinaire ou prostatite □ oreillons
□ vasectomie
Autre : _______________________________________________________
En quelle année ? _____________ 4.2 Avez-vous des problèmes sexuels ?
□ NON
□ OUI Lesquels ? (ex : troubles érectiles, éjaculation précoce…) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Bénéficiez-vous d’un traitement ?
□ NON
□ OUI Lequel ? ________________________________________________________________ 4.3 A quel âge avez-vous fait votre puberté ? _________ ans
87
10) COMMENTAIRES LIBRES ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
92
Annexe 6 : Commentaires libres
Commentaires d’une patiente présentant un CDT classé pT2N1M0 traitée par
7,4 GBq (200 mCi) d’iode 131.
« En dehors des diverses répercussions de mon cancer sur le plan hormonal
(gynécologique…), il y a eu également des répercussions sur mon travail lorsque j’ai voulu
reprendre mon poste d’agent d’accueil dans une mairie, je me suis vue subir un changement
de poste parce que « j’avais été malade… ». J’ai eu également un refus de mi-temps
thérapeutique car je n’étais pas titulaire…
Il y a aussi les personnes que vous croisez tous les jours et à l’annonce du cancer il n’y a plus
personne…
Heureusement que je suis passée au-dessus de tout ça, que je me suis battue pour m’en sortir,
je n’ai jamais fait voir que j’avais un cancer et en me disant qu’il y avait pire que moi. Je tiens
à écrire que malgré ma maladie, j’ai eu de très bons moments avec le personnel soignant du
CHU pendant cette période. »
Commentaires d’une patiente ayant présenté un CDT classé pT2N0M0 traitée par
7,4 GBq (200 mCi) d’iode 131
« […] Il est vrai que depuis que j’ai eu ce cancer et que je prends du LEVOTHYROX, je ne
suis plus la même qu’avant, je suis plus déprimée, je prends du poids ou en perds et j’ai
beaucoup moins d’énergie qu’avant […].
Pour mieux gérer l’avant et l’après cancer de la thyroïde, de l’écoute, du partage d’expérience
et de la documentation, pourraient permettre au patient de mieux contrôler ses angoisses. Une
fois la thyroïde enlevée, il est difficile de pouvoir gérer ses émotions. Pour les personnes qui
n’ont pas de famille, ni personne à qui parler, il serait bien que désormais le patient puisse
avoir le choix de pouvoir parler à un psychologue ou à une personne compétente qui pourra
l’aider à faire face à la maladie.
Que ceci soit proposé au patient avant sa sortie de l’hôpital éviterait bien des
interrogations !!! »
94
RÉSUMÉ DE LA THÈSE INTRODUCTION Le cancer différencié de la thyroïde (CDT) est rare chez les enfants et les jeunes adultes mais de bon pronostic. La fertilité après irathérapie et la qualité de vie sont dans ce contexte peu étudiées. OBJECTIFS ET MÉTHODES Nous avons analysé rétrospectivement, via des questionnaires structurés, la fertilité et, via les questionnaires SF-36 et ISP 25, la qualité de vie et l’estime physique de soi sur un échantillon représentatif de patients ayant présenté un CDT avant 25 ans suivis au CHU de Nancy entre janvier 2004 et décembre 2013 RÉSULTATS Au total 59 patients (45 femmes) sur 82 ont répondu. Quarante-quatre enfants sont nés après irathérapie (9 chez les femmes après une dose cumulée d’I-131 < 3,85 GBq, 24 chez les femmes ≥ 3,85 GBq et 11 chez les hommes ≥ 3,85 GBq). Aucune différence significative n’était retrouvée concernant le nombre d’enfants, les taux de fausses couches, d’interruptions médicales de grossesses, d’infertilité, le terme des grossesses, le poids de naissance, ni les malformations chez le conceptus entre les deux groupes de femmes pour des doses moyennes d’I-131 avant chaque grossesse de 3,74 +/- 0,08 GBq et 7,88 +/- 1,3 GBq. Aucune différence significative n’était retrouvée concernant la qualité de vie et l’estime physique de soi. CONCLUSION Aucune altération de la fertilité, de la qualité de vie ni de l’estime physique de soi n’a été retrouvée suite à une irathérapie forte dose pour cancer différencié de la thyroïde chez les patients traités avant 25 ans. ___________________________________________________________________________ TITRE EN ANGLAIS Fertility and Quality of Life of Patients Treated for Differentiated Thyroid Cancer before Age of 25 years ___________________________________________________________________________ THÈSE D’Endocrinologie, Diabétologie et Métabolismes ___________________________________________________________________________ MOTS CLEFS Cancer différencié de la thyroïde, traitement par iode radioactif, fertilité, conceptus, qualité de vie, âge pédiatrique, adulte jeune ___________________________________________________________________________ INTITULÉ ET ADRESSE
UNIVERSITÉ DE LORRAINE Faculté de Médecine de Nancy 9, avenue de la Forêt de Haye 54505 VANDŒUVRE-LÈS-NANCY Cedex
___________________________________________________________________________