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Grippe A/
H1N12009chezdespatientstransplantésétudecomparativeversusdespatientsnontransplantésH1N1
(
2009)
Influenza Ainfection in transplantrecipientpatients :
A comparativestudyversusnon-transplantedpatients
MOTSCLÉS
GrippeH1N1;
Transplantation ;
Pneumonievirale
"Auteurcorrespondant.Adressee-mail : florabc?hotmail.com
(
F . Crockett).
F.
Crocketta" *
,
H.
Mal b
,
K . Amazzoughc ,
M.
Sterna
,
E.Rivauda
,
C .Cerf d
,
E.Matthieu e
,
P.
Honderlickf,
A.
Scherrerg,
L.-J .
Coudercath' i
' Servicedepneumologie ,hôpitalFoch,
40,
rueWorth,
92150Suresnes,
Franceb Servicedepneumologie , hôpital BichatClaude-Bernard
,
46,
rueHenri-Huchard,
75877Pariscedex18,
FranceServicedesmaladies infectieuses , hôpitalNecker
,
149,
ruedeSèvres,
75743Pariscedex15,
Franced Servicederéanimationpolyvalente , hôpitalFoch
,
40,
rueWorth,
92150Suresnes,
Francee Service d
' accueildesurgences ,hôpitalFoch,
40,
rueWorth,
92150Suresnes,
Francef Servicedebiologieclinique ,hôpitalFoch
,
40,
rueWorth,
92150Suresnes,
Franceg Service d
'
imageriemédicale, hôpitalFoch
,
40,
rueWorth,
92150Suresnes,
FronceFacultédemédecineParis-?le-de-Fronce-Ouest
,
universitédeVersaillesSaint-Quentinen-Yvelines
,
9
,
boulevard d
' Alembert,
78280Guyancourt ,
FranceUPRESEA220
, facultéParis-?le-de-Fronce-Ouest,
11,
rueGuillaume-Lenoir,
92150Suresnes,
France
DisponiblesurInternet le 5août2011
Résumé
Objectif . Comparerlescaractéristiquesdela grippe AH1N12009chezlespatients
transplantés àcellesdespatientsnontransplantés ,
et évaluer l
' évolutiondestransplantéspendant le
semestresuivant l
' infection.Méthodes . Patientsayanteuunegrippe A confirmée
,
danstroiscentresparisiensdetransplantation ,
entre le 1' septembre2009 et le 15février2010 . Lessymptômes ,
lesrésultats
biologiques et radiologiques ,
et letraitementontétéanalysés et comparésrétrospectivement
entrepatientstransplantésetnontransplantés . L
' évolution a étéévaluéeparquestionnaire ,
N° et date de parution : 674 - 01/09/2011Diffusion : 1500Périodicité : BimestrielRevuedeP_674_25_304.pdfSite Web : www.masson.fr
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Hopital Foch
KEYWORDSInfluenza
A H1N1,
Transplantation ;
Viralpneumonitis
Abréviations
BOS
BPCO
DS
IMC
MoyMVTE
MTX
syndromedebronchioliteoblitérantebronchopneumopathiechroniqueobstructivedéviationstandardindicedemassecorporellemoyennemaladieveineuse thrombo-emboliqueméthotrexate
EnFrance,
lespremierscasdegrippeliésauvirusA
H1N1ontétédétectésenavril2009. L
'
épidémie a sévidixsemainesentremi-octobre2009 et débutjanvier2010
[
1
].
Jusqu' à présentaucunepandémiegrippale n' avaitdirectement menacé la populationdesujetstransplantéspuisquelespremièrestransplantationsréaliséesavecsuccès n' onteulieuqu' à partirde1957
etl
'
augmentationdeleurnombre
réalisation d
'
unscanner thoraciqueunà troismoisaprès la grippe et étudede la variationdu
VEMS.
RésultatsNousavons inclus57patientsnontransplantés et 13patientsallo-greffés ( poumons :
huit,
rein : quatre ,
cellulessoucheshématopoïétiques :un)
. Parmilespatientstransplantés et
nontransplantésrespectivement :
(
1
) hospitalisation : 100%%(
13sur13)
versus54%%(
31sur57)
(p
=
0 ,0013 )
;
(
2
) pneumonies :62%%
(
huitsur13)
versus26%%(
huitsur57) ( p= 0 ,004
);
(
3
)
tauxdemortalitédespatientshospitalisés : 7 ,7%%
(
unsur13)
versus 9
,7
%%(
troissur57)
( p-NS ) ;
(
4
)
persistance d
' anomaliesscanographiqueschezquatrepatientstransplantés ;
(
5
)
diminutiondeplusde10%%duVEMSchezquatrepatientsgrefféspulmonairessursept.Conclusion . Nosrésultatssuggèrentque la grippe A H1N12009chezlespatientstransplantés est
, comparée auxpatientsnontransplantés ,(
1
) plussouventà l
'
origine d
'
hospitalisation ;
(
2
) plusfréquemmentcompliquéedepneumonie ;(
3
) responsable d
'
unealtérationfonctionnellerespiratoirepersistantechezlespatientstransplantéspulmonaires ; (
4
) responsable d
' unemortalitésimilaire à celledespatientshospitaliséspourgrippe A H1N12009
,
nontransplantes.? 2011ElsevierMassonSAS . Tousdroitsréservés.
SummaryObjective . TocompareH1N1
(
2009)
influenza A infectioncharacteristicsbetweentransplantrecipientpatientsandnon-transplantedpatients . Toassess theevolution
of transplantedpatientsup to
6 monthsfollowinginfection.Methods . Patientsdiagnosedwithconfirmedinfluenza A infectionfrom threeParisiantransplantcentersbetweenSeptember1st
,2009andFebruary15th
,
2010 . Clinicalsymptoms ,
biological ,
andradiological findings ,
andmanagementwereanalysedandretrospectivelycompared between transplanted (
T
)
andnon-transplantedpatients (
NT)
. Theevolutionwasassessedby a follow-upquestionnaire ,
CTresults 1 to 3 monthsafter influenza infectionandFEV1variation.Results . Seventypatientswereincluded . Thirteenpatientshadanallograft ( lung :eight ,
kidney :four
,
stemtells:one
)
:
(
1
) hospitalization :100%%
(
13out of 13)
in group T
,
54%%(
31out of
57)
in groupNT(
P=0.0013) ;
(
2
) pneumonia :62%%
( eightout of 13)
in group T
,
26%%( eightout
of 57)
in groupNT(
P=0.004)
;
(
3
) mortalityrateamonghospitalized patients : 7.7%%(
oneoutof
13)
in thegroup T
,
9.7%%(
threeout of 57)
in groupNT(
P=NS)
;(
4
)
chestCTscanabnormalitiesremained in fourlungtransplanted patients ;
(
5
)
a minimum10%%decrease in FEV1wasdetectedin fourlungtransplantrecipients.Conclusion . Ourresultssuggest thatH1N1( 2009
)
influenza A infection in transplantrecipientpatientscompared to non-transplantedpatients :
(
1
)
moreoftenleads to hospitalization ;(
2
)
is
morefrequentlyassociatedwithpneumonia ;(
3
)
is responsible fora persistentgraftfunctional
impairment in lungtransplantrecipients ; (
4
)
has a lowmortalityratesimilarto
admittednontransplanted patients.
? 2011ElsevierMassonSAS .Allrightsreserved.
grâce àl
' avènement desimmunosuppresseurs a étébienultérieure
,
la cyclosporineétantapparueen1980.Lasymptomatologiede la grippe A H1N1chezlespatients
transplantésestdominéepar la fièvre etla toux
,
commechezlespatientsnontransplantés [
2
,3
]
. Lesmanifestationsradiologiquesobservéeschezdespatientsimmunocompétents sontrareset associées à uneévolutionpéjorative
[
4
]
. Chez lespatients transplantés ,
lesdonnéescliniques et
radiologiquessontlimitées.Lesétudesportantsurlesconséquencesde la grippe
saisonnièrechez lespatientstransplantésconcluent à uneplusimportantemorbidité et
àunrisquededysfonctiondu
greffon[
5
]
. Chezlestransplantéspulmonairesenparticulier ,
il
sembleexisterunlienentreinfectionsrespiratoiresviraleset le syndromedebronchioliteoblitérante
[
6
].
Notreobjectifprincipalestdedéterminerlescaractéristiquescliniques et radiologiques de la grippe A H1N1chezlestransplantés ,
et delescomparer à ceuxdesnontransplantés .Notreobjectifsecondaireest d
' évaluer le retentisse
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ment à sixmoisdecetteinfectionchezlespatientsgreffés ,
plusparticulièrementlestransplantéspulmonaires.
Patients et méthodes
Il s' agit d
' uneétuderétrospective , multicentrique ,
réaliséeà partirdesdonnéesrecueilliesdepatientsdans lesservicesdepneumologiede l
'
hôpitalFoch(
Suresnes)
et de l
'
hôpitalBichat-Claude-Bernard
(
Paris)
,
et detransplantationrénalede l
'
hôpitalNecker(
Paris)
. Nousavonsretenu,
entrele
1erseptembre2009et le 15février2010,
touslespatientsmajeurs , ayanteuundiagnostic virologiquedegrippe A
:
" recenséspar le servicedevirologiede l
'
hôpitalFoch;
" pourtouslestransplantéspulmonairesduservicedepneumologiede l
'
hôpitalBichat-Claude-Bernard;
" parmitouslestransplantésrénauxde l
'
hôpitalNecker.
Lediagnostic a reposésur la miseenévidenceduvirusde la grippe A surlesprélèvementsnasopharyngés ,
oupratiquésaucours d
'
uneendoscopiebronchique ( liquidebroncho-alvéolaire ouaspirationbronchique )
.Latechniquediagnostique degrippe A H1N12009 a été l
'
amplificationgénomique ( polymerasechainreaction
[
PCR]
)
. En l
' absencedeconfirmationparPCR
,
nousavonsnéanmoinsconsidéréquetoutegrippe A étaitdetypeH1N12009
,
étantdonnéla trèslargeprédominancedecevirusencirculationparrapportauxautressouches A
, pendantla périodeconcernée.Lerecueildesdonnées a étéréalisépar l
' étudedesdossiersdesmaladesdesservicesconcernés .Nousavonségalementrecueillilesdonnéesdesconsultations
,
examensparacliniques et hospitalisationsayanteulieupendant lessixmoissuivant l
'
épisodegrippal . Nousavonsrecueilli lescaractéristiques anamnestiques , cliniques , biologiques et
radiologiques despatients . Leurpriseenchargemédicale a
égalementétécolligée :administrationounon d
'
un
traitementanti-viral,
durée,
délaidemiseenrouteparrapportau
débutdessignesfonctionnels . Enfin,
nousavonsadressé,
enmai2010
,
unquestionnaire à chaquepatientprisenchargeà l
'
hôpitalFoch.Pourlespatients transplantés ,
nousavonsanalysélesscanners thoraciquesréalisésun à troismoisaprès la grippeet
,
dans le casdestransplantés pulmonaires ,
nousavonsrecueillilesvaleursfonctionnellesrespiratoiresdurantunepériodeallantsixmoisavant l
'
épisodegrippal à sixmoisaprès . Touslesscannersthoraciquesontétéanalysésavecunradiologuethoraciqueexpérimentéselonunegrilledelectureprédéfinie.
Lasévéritéde la grippeétaitappréciéepar :
hospitalisation,
durée d
'
hospitalisation ,
taux d
' admissionenréanimation
,
duréeduséjourenréanimation et tauxdemortalité.Lesdonnéesquantitativesontétéanalyséespar
statistiquesdescriptives : moyenne ,
déviationstandard,
intervalledeconfiance à 95%%(
IC95%%)
et médiane . Let-testdeStudent a étéutiliséafindecomparerlesdonnéesquantitatives
,
et le testdeFischerpourcomparerlesdonnéesqualitatives . Lesrésultatsétaientconsidéréssignificatifs si
la valeurdep
étaitinférieure à 0 ,05.Cetravail a obtenuunagrémentauprèsduComité
d
' évaluationdeprotocolesderechercheobservationnels dela Sociétédepneumologiedelanguefrançaise (
référencede l
'
agrément : CEPRO2011-022).
Résultats
Caractéristiques despatients inclus
Nousavonsétudié95patientsdont62femmes(
25femmesenceintes
)
et 33hommes . L
'
âgemoyenétaitde41,5
ans.Il
y
avait13patientstransplantés et 82patientsnontransplantésdontnousavonsexclules25femmesenceintespourobtenirdesgroupescomparables . Nousavonsretenuungroupede57patientsnontransplantés (
Tableau 1
).
Tableau 1 Caractéristiquescliniques initialesdespatients transplantés et nontransplantés.
Transplantés (
n=13)
n %%oumoy + DS
Nontransplantés (n
= 57)
n %%oumoy ? DS
DiagnosticH1N1parPCR131003866,7
?ge (
ans)
47 ,151-13 ,8944,4
+ 18 ,97Ratio H
/ F2 ,25 1 ,82
ComorbiditésAntécédentscardiovasculairesDiabèteTabacAntécédents respiratoiresAsthme
Bronchopneumopathie chroniqueobstructiveMaladieveineusethrombo-emboliqueAntécédents néoplasiquesVIH
CorticothérapieMéthotrexate
VaccinantigrippalH1N1Délaideconsultation
(j )
Indicedemassecorporelle > 30
9 69,2
1526,3
5 38,5
1 1
,8
2 15,4
1119,3
1184,6
2645,6
2 15,4
9 15,8
50 ,381017
,5
3 23,1
1 1
,8
2 15,4
6 10,5
0 0 2 3
,5
13100 11
,8
0 0 1 1
,8
0 0 2 3 ,00%%
3 ,08 + 4 ,15 2 ,72 + 3 ,712 15
,4
58
,7
NS
NS
0 ,00730 ,0006NS
0 ,0139NS
NS
0 ,0186NS
NS
<
0 ,0001NS
NS
NS
NS
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PatientstransplantésParmiles13transplantés ,
huitétaienttransplantéspulmonairesdontunavaiteuunegreffehépatiquecombinée
,
quatretransplantésrénaux et ungreffédecellulessouches
hématopoïétiques (
CSH)
. Letraitement immunosuppresseurcomprenait unecorticothérapieassociée à de la ciclosporine
( cinqsur13)
oudutacrolimus(
huitsur13)
,
et dumycophénolate (
huitsur13)
. Deuxpatientsavaientdusirolimus.L
'
âgemoyendugroupeétaitde47ans . Lescomorbiditésessentiellesétaientunepathologiecardiovasculaire
(
69%%)
et dudiabète(
38,5
%%)
. Aucunpatienttransplanté n' avaitétévaccinécontrele viruspandémique (
Tableau 1
).
Chezlestransplantéspulmonaires ,
le délaimoyenentrela transplantation et le débutdessymptômesgrippauxétaitde 5 ,44ans . Lespathologiesrespiratoires à l
'
originedela greffeétaient : emphysème ( cinqsurhuit
,
soit62,5
%%)
,
mucoviscidose(
deuxsurhuit) ,
silicoseavecséquellesdetuberculose
(
unsurhuit)
. Sixpatientsontreçuunegreffebipulmonaire .Unebronchioliteoblitéranteétaitconnuechezcinqpatients . LedernierVEMSenregistréavant
l
'
épisodegrippalétaitenmoyennede47%%de la valeurprédite
(
Tableau 2
).
Lafièvreétait le symptôme le plusfréquent (
92%%)
,
précédant la toux(
huitpatientssur13,
soit61,5
%%) , puis la
dyspnée ( quatresur13,
soit30%%)
et la rhinorrhée(
troissur13
,
soit23%%) (
Tableau 3
)
. Unebaissedesvaleursfonctionnelles lorsde la surveillancesystématique à
domicileduVEMSportable a été le motifdeconsultation
,
associéeounon à
la fièvre,
cheztroispatients transplantéspulmonaires.Biologiquement ,
il étaitessentiellementnotéunehaussede la C ReactiveProtein
(
CRP)
.Lediagnosticdegrippe A
H1N12009 a étéconfirméparRT-PCRcheztouslespatientstransplantés (
écouvillonnasal : huit, aspiration
nasopharyngée: quatre ,
LBA : un).
Lesradiographiesthoraciquesétaientnormalesouinchangéesparrapport à la radiographiederéférencechezseptpatients (
53%%)
. Chezlessixautrespatients (
47%%)
sontapparuesdescondensations alvéolaires,
unsyndromeinterstitielouunsyndromebronchique . Nousdisposionsdeseptscannersthoraciquesréaliséslorsdudiagnosticdegrippe , cinqchezdestransplantéspulmonaires et deuxchezdestransplantésrénaux .Ilsétaienttousanormauxoumodifiésparrapportauscannerantérieur .Unscannerrévélaitdesépaississementspéribronchiques , cinqmettaient
Patients
n? 1 760n? 2 2500n? 3 2160n? 4 2050n? 5 1200n? 6 1100n? 7 1130n?
82450
24
74
484629
63
900240018502300
750
2550
10502000165021001200
800
2200
enévidencedeslésionsparenchymateusespulmonaires :
condensationsalvéolaires( quatresursept )
, opacités à typedeverredépoli ( quatresursept )
,
nodulescentrolobulaires( cinqsursept )
et réticulations(
deuxsursept ) ( Fig . 1 a et
b
)
. Cheztroisdespatients ,
leslésionsparenchymateusess' étendaientsurplusdetroislobes . Deuxpatientsavaientunépanchement pleuralassocié . Aucun n' avait d
' emboliepulmonaire . Autotal
,
le diagnosticdepneumopathie grippalea étéretenuchezhuitpatients.
Lespatientstransplantésontétéhospitalisésenmoyennetroisjoursaprès le débutdessymptômesrespiratoires et / ou
généraux.Unesurinfection a étédiagnostiquéechezquatre
transplantésdonttroispulmonaires ( Streptococcuspneumoniae ,
Neisseria,
Serratia, Aspergillusfumigatus ).
PatientsnontransplantésParmiles57patientsnontransplantés ,
il
y
avait24hommes(
42,1
%%)
et 33femmes(
57,9
%%)
. Ilsavaientcommecomorbidités :
unecardiopathie (
26,3
%%)
,
untabagismenonsevré(
19,3
%%)
,
unenéoplasie (
10,5
%%)
. Vingt-sixd
' entreeux(
45,6
%%)
avaientdesantécédents respiratoires ,
dontunasthme
(
neufsur57,
soit15,8
%%) ,
uneBPCO(
dixsur57,
soit17,5
%%)
,
unemucoviscidose(
deuxsur57,
soit 3
,5
%%).
Quatrepatients (7
%%)
avaientuneimmunodépression (
VIN:
deux,corticothérapiesystémique : un
,
méthotrexate : un)
(
Tableau 1
)
. Deuxpatientsavaientétévaccinéscontre la
grippe A H1N1 .Ilsontconsulté à l
'
hôpitalenmoyenne2 ,72jours (
IC95%%[
1 ,74 3
,7]
) après le débutdessymptômes.
Lessymptômes lesplussouventrencontrésétaient:
fièvre(
88%%)
,
toux(
82,5
%%)
, dyspnée (
33%%)
,
rhinorrhée(
17%%)
et céphalées (
Tableau 3
).
Biologiquement ,
onnotaitessentiellementuneélévationdela CRP . LaconfirmationdudiagnosticdegrippeparRT-PCR a étéobtenuechez20patientshospitalisés
(
64,5
%%)
. Lesprélèvementsrespiratoires à viséemicrobiologique ,
leshémocultures et lesantigènuriesontpermisdediagnostiquersixsurinfections
(
19,3
%%)
:deux à
Pseudomonos aeruginosa ,
un à S . pneumoniae ,
un à Capnocytophaga ,
un à Haemophilus influenzae et un à streptocoquenongroupable . Parmicespatients ,
deuxavaientunfoyerradiologiquedepneumopathie (
surinfection à pneumocoque et à
Haemophilus )
. Lediagnosticdepneumopathie bactérienne
Tableau 2 ÉvolutionduVEMSchezlespatientstransplantéspulmonairesaprès la grippeH1N12009.
VEMS(
avant)
VEMS(%% th
)
VEMS(à
M1)
VEMS(à
M6)
VEMS(%% th
)
DifférenceDifférencedeVEMSen%%
(
M6-avant)
33
60
50
4721
290-500-510
50
0
-300
32 ,04-22 ,22-26 ,77
2 ,410 ,00-31 ,58
58-250-10 ,75
(
t-test)
0 ,77
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Tableau 3 Signescliniques à l
' admission etévolutiondespatientshospitalisés.
Transplantés
n
= 13 0
Nontransplantés
n= 31
Toux
DyspnéeRhinorrhée
OdynophagieSignesdigestifsSignesneurologiquesTempérature > 38?CPneumopathieSurinfection
OseltamivirDélaioseltamivir < 48 h
Antibiothérapieassociée
Évolutiondéfavorable à 24-48 h
Complicationsthrombo-emboliques
Nouvelleantibiothérapie
AdmissionenréanimationVNI
VM
ECMO
Duréeduséjour (j
)
Décès
8
4
3
2
2
1
8
8
4
13
8
11
2
0
3
3
1
1
1
16 ,46
1
61,5
30,8
23,1
15,4
15,4
7
,7
61,5
61,5
30,8
100,0
61,5
81,4
15,4
0
,0
23,1
23,1
7
,7
7
,7
7
,7
23
16
3
3
4
5
19
8
6
26
15
21
3
2
6
7
4
2
2
74,2
51,6
9
,7
9
,7
12,9
16,1
61,3
25,8
19,4
83,9
48,4
67,7
9
,7
6
,5
19,4
22,6
12,9
6
,5
6
,5
7
,7
3
9
,7
1
0 ,480 ,32
0 ,160 ,62
1 ,000 ,65
1 ,000 ,040 ,13
0 ,300 ,520 ,46
0 ,621 ,00
1 ,00
1 ,00
7 ,19 0 ,02
post-pneumonie virale a étéretenuchezhuitpatientshospitalisés.
Traitementet évolutionimmédiate
PatientstransplantésTousontétéhospitalisés et traitésparoseltamivir
, pouruneduréedecinqjoursenmajorité . Huitpatientsont
reçuuntraitementmoinsde48heuresaprès le débutdessignes . Troispatientsontétéadmisenréanimation dontdeuxavaientreçu l
' oseltamivirsous48heures.Laduréedeséjourenréanimation a variédesept à
31jours . Unepatientetransplantée rénale a nécessitéuneVNIpendantcinqjours ;
lesdeuxautresontbénéficiédeventilationmécanique et
l
' un d
' eux a étéplacésousECMO.
Figure 1 . a et b:scannerthoraciqueaucours d
' unegrippeH1N12009chezunpatient transplanté bi-pulmonaire . Opacités « enverredépoli » diffuses
,
nodulescentrolobulaires et discrètecondensationdulobeinférieurgaucheavecappuiscissural.
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Il
y
a euundécès(
7
,7
%%) (
le patientsousECMO).
Laduréemoyennedeséjour a étéde16jours (
IC95%%
[
5 ,91 27 ,01]
)
chezlespatientstransplantés et de19jours(
IC95%%[
2 ,76-35 ,74]
) pourlestransplantéspulmonairesenparticulier (
Tableau 3
).
PatientsnontransplanteshospitalisesParmilespatientsnontransplantés ,
31(
54%%)
ontétéhospitalisés (
20hommes,
11femmes)
.Vingt-sixpatients (
83%%)
ontététraitésparoseltamiviravecundélaimoyende3 ,85jours (
IC95%%[
1 ,93-5 ,76] ) parrapportaudébutdes
symptômes .Lenombre d
' admissionenréanimationétaitdesept ,
soit22,6
%%deshospitalisés ,
avecuneduréemoyennedeséjourenréanimationdedixjours . LaVNI a étéutiliséepourquatrepatients . Deuxpatientsontnécessitéde
la ventilationmécaniqueet ontfinalementétéplacéssousECMO . L
' un d
' eux a euuneemboliepulmonaire et estdécédéaprès11jours d
'
hospitalisationenréanimation . Il
y
a eutroisdécès
(
9
,7
%%) parmilespatientshospitalisés .Ladurée
moyennedeséjourdanscesous-groupeétaitde 7 ,19jours(
IC95%%[
4 ,17-10 ,21]
) (
Tableau 3
).
Analysecomparativedesgroupesdepatientstransplantésversusnontransplantés
Comparésauxpatientsnontransplantés ,
lestransplantésavaientplusfréquemmentdescomorbidités
:pathologiecardiovasculaire
(p
=
0 ,0073 ) ,
diabète(p
=
0 ,0006)
et
maladiethrombo-embolique (p
=
0 ,0186 ).
Lesdeuxgroupes àl
' admissionenhospitalisationdiffèrentpar la prévalencedudiabète
(
38 ,5%%pourlestransplantésversus 3
,2
%%;
p
=
0 ,0059)
. Iln' existaitpasde
différencesignificativedesymptomatologieoudepourcentage
d
' anomaliesradiologiquesentrelesdeuxgroupes . Letauxdesurinfectionnedifféraitpasdefaçonsignificativedanslesdeuxgroupes : 30%%versus19%%
(p
=
0 ,13)
.Letauxdepneumopathiesdiagnostiquéesétaitsignificativement plusélevéchezlespatients transplantés (
61,5
%%vs25 ,8%% , p= 0 ,0117
)(
Tableau 3
).
Iln'
y
avaitpasdedifférencesignificativedefréquencedesopacités « enverredépoli » entrelesdeuxgroupes ,
mais il existaitsignificativementplusdelésionsdetypenodulescentrolobulaires
(p
= 0 ,03 )
. Condensations,
épaississementpéribronchique ,
réticulations, épanchementpleural
ouétenduedeslésionsparenchymateuses étaientsimilairesdanslesdeuxsous-groupesdepatientshospitalisés.
Enfin,
le taux d
'
hospitalisationétaitsignificativementplusélevéchezlespatientstransplantés
(p
=
0 ,0013) ,
et la
duréedeséjourétaitpluslonguedeneufjoursenmoyenne(p
=
0 ,0205,
IC95%%[
1 ,5-17 ,03]
)
.Parmilespatientshospitalisés
,
il n' existaitpasdedifférenceentermesdetauxd
' admissionenréanimation(
Tableau 3
)
etdetauxde
mortalitédanslesdeuxgroupes.
Évolutiondestransplantéspendant le
semestresuivantla grippe A H1N12009
Nousnoussommesintéressésauretentissementdela
grippeH1N1chezlespatientstransplantésenparticulierlespatientstransplantéspulmonairespendant le semestresuivant l
'
épisodegrippal.
Parmilespatients transplantéspulmonaires , cinq d
' entreeuxonteu
,
entre15jours et unmoisaprès la grippe ,
unebaisseduVEMS
, pourlaquelle le diagnosticderejetaigu a
étéretenu . Ilsonttouslescinqreçudesbolusdeméthyprednisolone . Pourdeuxpatients ,
la persistance d
'
unVEMSinférieur
à celuidebase,
à distancede la grippe ,
a étéconsidéréecommeuneaggravationde la dysfonctiondegreffonconnue .
Il a étéintroduitdutacrolimuspour l
'
un
d
' eux à deuxmois et de l
' évérolimuspourunautreà trois
mois(
Tableau 4
)
.Pourlespatients transplantésrénauxet le
patientallogreffédeCSH,
l
' évolution a étésatisfaisanteunmoisaprès la grippe.
Cinqpatientstransplantésontretourné le
questionnaire :troistransplantéspulmonaires et deuxrénaux . Troiss' estimaientplusessoufflésdepuis la grippeH1N1
,
deuxpatients (
untransplantérénalet untransplantépulmonaire )
nedécrivaientaucunedifférence.L
' évolutionscanographique a puêtreévaluéechezseptpatients transplantéspulmonaires et deuxtransplantésrénaux .Unenormalisationouunretour à l
'
aspectscanographique antérieurontétéobjectivéschezquatrepatients
(
44,4
%%,
donttroistransplantéspulmonaires et unrénal).
Uneaméliorationdeslésions « enverredépoli »
a éténotéechez l
' autrepatienttransplantérénal . Lesscannersdecontrôledesquatreautrespatientstransplantéspulmonaires mettaientenévidence
:soit la persistancedelésions
apparuespendant la grippe (
deuxcas)
,
soit l
' accentuationd
' anomaliesantérieures àla grippetelle l
' atténuationenmosaïque (
uncas)
,
soit l
'
apparitiondenouvelleslésions telsdesnodulescentrolobulaires et septaux (
uncas)
(
Tableau 5
et Fig . 2a et b
)
. Parmilescinqpatientspourqui le
diagnosticderejetaiguavaitétéretenu et quiontreçudesbolusdeméthylprednisolone ,
troisprésentaient à M1denouvelleslésions.
L
' étudedesEFRdespatientstransplantéspulmonairesavant
et après la grippeH1N1montreunebaisseduVEMSchezquatredesseptpatients (
Tableau 2
) ,
unestabilitédansdeuxcas et uneaméliorationdansuncas.
Discussion
Notreétudeindiqueque lestransplantéssontplussouvent et
pluslongtempshospitalisésque lespatientsnontransplantésencasdegrippeA H1N12009 . Parmilespatientshospitalisés
,
lestaux d
' admissionenréanimation et demortalitésontsimilairesdanslesdeuxgroupes . Deslésionsscanographiquespersistantesassociées à unediminutiondesvaleursfonctionnelleschezlestransplantéspulmonairessuggèrentqu' undysfonctiondugreffonaitétéinduitpar la grippeA
H1N12009.Nousdiscuteronsprincipalementdeplusieursautres
étudesquiontanalysélescaractéristiques dela grippe
2009H1N1chezdestransplantés.Uneétudemulticentrique ,
menéeparKumaret al.
en2010[
7
],
a analysé la grippeH1N1chez154patientstransplantés , majoritairementdestransplantés rénaux
,
contrairement à notreétudequicomportaitunemajoritédetransplantés pulmonaires (
62%%vs14%%)
.Lafréquencedudiabète
(
38%%vs32%%)
estsimilairedanslesdeuxétudes . Cetaux
s' expliquechezlespatientstransplantéspar la pathologiesous-jacente (
mucoviscidose,
cirrhose)
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Figure 2.
a et b:évolution d
' unepneumopathie grippaleH1N1avecsurinfection à pneumocoquechezunepatientetransplantéebipulmonaire : a : scannerthoraciqueaucoursde la grippe : condensation bilatérale et épanchement pleuralminime
;
b: scanner à deux
mois : destructionsbulleusesséquellairesdans le territoirede la pneumopathie.
et / oulestraitements immunosuppresseurs (
corticoïdes et
anti-calcineurines)
. Lespatients recevaientlesmêmesimmunosuppresseurs ,
àl
'
exceptionde l
'
azathioprinenonprescritepourlespatientsdenotreétude . Nousavonsobservélesmêmesprincipauxsymptômes (
fièvre et toux)
;
néanmoins,
30%%depatientsétaientdyspnéiques d
' embléeauseindenotrepopulation ,
cequi n' estpasdécritdansl
' étudedeKumar etal . Peut-être
,
est-ceunedesconséquencesde la proportionélevéedetransplantéspulmonairesdansnotregroupedetransplantés . Comme il étaitrecommandé
[
8
],
danslesdeuxétudes,
la totalitédespatientsontététraitésparoseltamivir et
,
dansnotregroupe , plusde la moitiédansles48heuressuivant l
'
apparitiondessymptômes (
versus31%%)
. Contrairement à l
' étudedeKumaret al.
,
nous n' avonspumettreenévidenced
' associationentreuneinitiationtardivedutraitementantiviral
(
délai
supérieurà 48heuresparrapportaudébutdessignesfonctionnels
)
et l
' admissionenréanimation . Nousavonsobservéundécèsparmilespatients transplantés (8
%%)
, malgré le
traitementantiviraladministrédansundélaide48heures.Dans l
' étudedeKumar et al.,
le tauxdemortalitéétaitsimilaire
(
7%%)
. Lapetitetailledenotreéchantillondetransplantésnenouspermettaitpasdecomparer l
' évolutionselon le typedetransplantation ; cependant ,
l
' étudedeKumar et al . n'
a pasdémontrédedifférenceévolutiveselonl
'
organetransplanté . Letauxélevédesurinfections(
30%%)
quenousavonsenregistréestnettementsupérieur à celuiobservéparKumaret al
.L
'
importanteproportiondetransplantéspulmonairesdansnotreéchantillonpeutexpliquercettedifférence . Huitpneumoniesontétédiagnostiquées
(
61 ,5%% ),
tauxsupérieur à celuide l
' étudedeKumar et al.(
40%%)
. Lestaux d
'
hospitalisation et d
' admissionenréanimationétaientplusimportantsdansnotreétude
(
100%%vs73%%
et 23%%vs17 ,5%%respectivement )
. Il sembleque la grippeH1N12009avaitunetendance à êtreplussévèredansnotregroupedetransplantés . Celapeutêtreenpartieexpliqué
par l
'
importanteproportiondetransplantéspulmonairesdenotreétude.
Uneétudemenée à SingapourparLow et al .
,
portantsur22patients transplantésdontdeuxtransplantéspulmonaires ,
a retrouvéégalement ,
commeprincipauxsymptômes ,
la fièvre et la toux . Lenombredepneumonieaétédecinq ,
soit22%% . Troisdecescinqpatientsontétéadmisenréanimation et il
y
a euundécès(
4
,5
%%)
[
9
]
. Parcomparaisonavecnotreétude
,
latrèsfaibleproportionde
transplantéspulmonairespeutexpliquercefaiblenombredepneumopathiesvirales
,
demêmeque la raretéde la
dyspnée à l
' admission.Uneétuderétrospectiveréaliséedansdixcentresde
transplantation a inclus77patientstransplantés d
'
organessolides
,
dontseulement44ontétéhospitalisés . Parmicesderniers
,
il étaitnotéunefréquenceplusélevéededyspnée ,
d
' infiltratspulmonaires et dedysfonctiondegreffonquechez lespatientsprisenchargeenambulatoire . Letauxdesurinfection a étéde7 ,8%% (6
cas)
,
nettement inférieur à
celuidenotreétude(
30%%)
. Dixpatientsontétéadmisenréanimation et il
y
a eusixdécèsautotal(
7
,8
%%)
[
10]
.Cetaux d
'
hospitalisation ,
trèsdifférentdunôtre et contrastantavecuntauxdemortalitésimilaire
,
conduit à s' interrogersurlescritères d
'
hospitalisationdespatientstransplantéset l
'
impactde la prudenceducliniciendans la décisiond
'
hospitalisationdecespatients [
10]
.
Larépartitiondesâgesdenos57patientsnontransplantésétaitsimilaire à cequiestdécritdans la littérature
,
toutcommelessignesfonctionnelsquilesontconduits à
consulter . Enrevanche,
le taux d
'
hospitalisationde54%%estplusélevé
,
maiscetauxestvariableselonlespublications.Letaux d
' admissionenréanimation(
12%%)
estsimilaire à
ceuxrapportés (9
à 31%%selonlesétudes)
[
3
]
. Enrevanche,
la mortalitéestélevéedansnotreétudeavectroisdécès,
soit5 %%
,
dontdeuxsurvenusenréanimationchezdesinsuffisantsrespiratoires chroniques . Lespathologiesrespiratoires
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constituantunfacteurderisquedegravité ,
le recrutementde l
'
hôpitalFochpeutintroduireunbiaislié à uneimportantepopulationdemaladesdepneumologie.
Lescaractéristiquesinitiales etl
' évolution
scanographiquesdehuitpatientsimmunodéprimés audécoursdela grippe2009H1N1ontétéétudiées
[
11]
(
troistransplantés d
'
organessolidesdontuntransplantépulmonaire ,
troisgreffésdeCSH
,
unpatientVIH et unpatientdiabétiquedialysé )
. Il étaitobservésurlesscanners initiaux : unépaississement desparoisbronchiques (
100%%)
,
desopacités « enverredépoli »
(
50%%)
,
descondensations alvéolaires(
62%%)
,
desnodulescentrolobulaires(
38%%)
.Lesdeuxpatientsdontlesscannersdecontrôle n' étaientpasnormalisés à 30jours ,
sontdécédés . Desnodulescentrolobulaires,
desopacitésenarbre à bourgeons »
et à typede « verredépolis' étaientmajorésouétaientapparus . Lesscannersinitiauxdespatientstransplantésdenotreétudemontraientdesanomaliessimilaires à cellesobservéesparElicker
,
maisnousavonsobservéplusfréquemmentdesnodulescentrolobulaires
(
71%%)
. Entermes d
' évolutionscanographique ,
nosrésultatssontdifférentsde l
' étude d
' Elicker,
carunemajoritédesscannersdecontrôledenotreétuderévèlentdeslésionsrécentesou la majorationdeslésionspréexistantesaprès la grippe . Ladifférence d
'
immunodépressionentrelesdeuxpopulationsestprobablement responsabledecefait.
Lesaspects(
condensation et « verredépoli » engrandemajorité ,
et nodulescentrolobulaires)
nesontpasspécifiquesde la grippe A H1N12009
,
décritsdansdescasdepneumopathiedueauvirusde la grippesaisonnière
[
12]?
Ajlan et al.
[
13]
ontétudiéseptpatientsimmunodéprimés dontungreffédeCSHet untransplantépulmonaire.Lesradiographiesdethoraxétaientanormalesdanstroiscassurseptinitialementavecdesopacités « enverredépoli » quiapparaissaientpar la suitechezdeuxautrespatients ,
notammentdixjoursaprèschez le transplantépulmonaire .Lesopacités s' aggravaient , pourformer
,
en48heures
,
descondensationsétendues . Cesrésultatssontcompatiblesavecun « shedding » prolongéduvirusdans
l
' arbrebronchique et le parenchyme pulmonairechezlesimmunodéprimés.
L
' étude d
'
Agarwal et al.
[
14] portantsurdes
immunocompétentsgrippéspar le virusH1N12009 a comparélesaspectsradiologiquesobservésentrepatientsadmisenréanimation et nonadmisenréanimation . Dans le premiergroupe ,
lesradiographiesdethoraxétaienttoutesanormalesainsiquelesscanners thoraciques ,
avecdeslésionsbilatérales :
opacités « enverredépoli » seulesouassociées à descondensationsplusoumoins « patchy »
. Ceslésionsétaientbasalesdans30%%descas
,
diffusesdans40%% .Cesrésultatssont
similairesauxrésultatsquenousavonsobservéspourlespatientstransplantés . Nous n' avonsnotéaucuneemboliepulmonairesur l
'
imagerie initiale . Laseuleemboliepulmonairedenotreétudeestsurvenueaucoursde l
' évolutionchezunpatientnontransplanté , quiprésentait d
' embléeunegrippesévère.L
' étude d
'
Agarwal et al . rapporte36%% d
' emboliepulmonaireprécocechezlespatientsadmisenréanimation . Dans le
groupedespatientsnonadmisenréanimation,
seuls42%%
desradiographies dethoraxprésentaientdesanomalies,
lesscanners révélantparfoisdesopacités« enverredépoli »
nonvisiblessur la radiographiestandard . L
' étude d
' Aviramet al .
[
4
]
,
visant à identifierlesanomaliesradiographiques
Évolution
des
patients
transplantés
pulmonaires
pendant
le
semestre
suivant
la
grippe.
Méthylprednisolone Méthylprednisolone
À
court
terme
Réanimation
Diminution
IS
Surinfection
Traitement
Traitement
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Tableau 5 Évolutiondeslésionsscanographiques à distancede la grippeH1N1.
TDMTxpendant la grippe , rapportéaudernierscannerdemoinsde 3 mois
Patientstransplantéspulmonaires
TDMTxaprès la grippe ,
entreM1 et M3
n? 1 Épaississement péribronchique
n?2 «
Verredépoli » diffusavecépaississementpéribronchiqueRéticulations et micronodulescentrolobulairesPetitecondensationsous-pleurale
n? 3 Opacités « enverredépoli » patchymultifocalespériphériquesÉpaississementpéribronchique
n? 4
n?5 LargecondensationLID et condensation
apicodorsalebilatéraleÉpanchementpleuralbilatéralQuelquesmicronodulescentrolobulaires
n? 6 «Verredépoli » diffusétenduavec
réticulationsQuelquesnodulescentrolobulairesÉpaississement péribronchique
n? 7
n?8
n? 9
n?10
?"""
Patientstransplantésrénaux
« Verredépoli » diffusavecnodulescentrolobulaireséparsesPetitescondensationsmultifocalesÉpaississementpéribronchiqueMinimeépanchementpleuralgaucheÉpaississementpéribronchiqueavecminimesatélectasiesQuelquesmicronodulescentrolobulaires
Superposableauscannerantérieur à la
grippeSuperposableauscannerantérieur à la
grippe
Persistancedu « verredépoliApparitiondemicronodulescentrolobulairesaucontactAugmentationmodéréede l
' atténuationenmosaïqueconnueImportantedestructionbulleuseduLIDPersistancedemicronodulescentrolobulaires
Diminutiondu « verredépoli »
Nodulescentrolobulaires et septaux
Scanner inchangé
Diminutionnettedu « verredépoli »
Persistance d
' unépaississementpéribronchique
Normalisation
prédictives d
' uneévolutionpéjorative ,
corroborecesrésultatsavecunrisqueplusélevépourlespatientsayantdeslésions d
' embléebilatérales,
multifocales(
13%%vs 3 %%).
Entermes d
' évolution à sixmois,
l
' étudedeLow et al.[
9
] rapportaitunedysfonction d
'
organecheztroispatients :
deuxgreffésrénauxsur18 et untransplantépulmonairesurdeux .
Nousavonsobservéunediminutiondeplusde10%%duVEMSpersistante à sixmoischezquatredesseptpatientstransplantéspulmonairesvivants . Cesrésultatssuggèrentunliendecausalitéentregrippe A H1N12009 et l
'
apparitiond
' unedysfonctiondegreffon ,
et plusparticulièrementdebronchioliteoblitérantechez le transplantépulmonaire.
Aucours d
' uneétudeportantsurdestransplantéspulmonairessuivispendanttroisans
,
la présencedevirus a
étédétectéedanslesliquidesdelavagebroncho-alvéolairede48patientsparmi93 .Lesprincipauxvirusisolésétaient
:
rhinovirus, para-influenza ,
coronavirus et influenza[
15]
. Unrejetaigu a étédocumentéhistologiquement chezuntiersdespatientsdans lestroismoissuivant l
' infection et unsyndromedebronchioliteoblitérantedans62
,5
%%descas,
dans
l
' année . Cesrésultatsconfortent l
'
hypothèsequelesinfectionsrespiratoiresviralessontdesélémentsdéclencheursderejetaiguoudeBOS
, hypothèsedéjàévoquéeantérieurementparPalmer
et al. en1998
[
6
]
et Garantziotis et al.en2001
[
16].
Lesétudesanatomopathologiquesnécropsiquesréaliséeschezdesmaladesimmunocompétents décédésdegrippe
A 2009H1N1mettentenévidenceunaspectdedommagealvéolairediffus
,
desremaniementstrachéobronchiquesparfoisnécrotiquesouhémorragiques [
17-19]
, rappelantenmoinssévèrelesaspectsanatomopathologiques deslésionsinduitespar le virusH5N1
[
20]
. Lesantigènesgrippauxsontdétectésauseinduparenchyme pulmonaire et de l
' arbre
bronchique.
Conclusion
Lagrippe A H1N1( 2009)
survenantchezdespatientstransplantésestsouventresponsabledepneumopathie et
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compliquéechezlesgrefféspulmonairesdedysfonctionpersistantedugreffon . Lesaspectsscanographiquessontsimilaires à ceux d
' autrespneumopathies virales,
y comprischez l
'
immunocompétent ,
maislesimagesperdurentsimultanémentau « shedding » viralchez l
'
immunodéprimé . LagravitédestableauxdegrippeH1N1 et le risquedecomplication ultérieureincitent à recommanderdevaccinerlestransplantés et leurentouragecontre la grippeH1N12009
,
delestraiterprécocementparinhibiteurdeneuraminidaseet d
' assurerunesurveillance rapprochéede l
'
organetransplantédanslesmoisquisuivent l
' infection,
enparticulierchezlesgrefféspulmonaires.
Déclarationd
' intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflits d
' intérêtsenrelationaveccetarticle.
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N° et date de parution : 674 - 01/09/2011Diffusion : 1500Périodicité : BimestrielRevuedeP_674_25_304.pdfSite Web : www.masson.fr
Page : 34Taille : 100 %4155 cm2
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