Post on 09-May-2019
Yth.
1. Direksi Perusahaan Asuransi Umum;
2. Direksi Perusahan Asuransi Umum Syariah;
3. Direksi Perusahan Asuransi Jiwa;
4. Direksi Perusahaan Asuransi Jiwa Syariah;
5. Direksi Perusahaan Reasuransi; dan
6. Direksi Perusahaan Reasuransi Syariah,
di tempat.
SALINAN
SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN
NOMOR 17 /SEOJK.05/2017
TENTANG
LAPORAN PELAKSANAAN PENEMPATAN REASURANSI/RETROSESI
Sehubungan dengan amanat ketentuan Pasal 33 Peraturan Otoritas Jasa
Keuangan Nomor 14/POJK.5/2015 tentang Retensi Sendiri dan Dukungan
Reasuransi Dalam Negeri (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 265, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5754),
perlu untuk mengatur lebih lanjut mengenai bentuk, susunan dan tata cara
penyampaian laporan pelaksanaan penempatan reasuransi/retrosesi, dalam
Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan sebagai berikut:
I. KETENTUAN UMUM
Dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini yang dimaksud dengan:
1. Perusahaan adalah perusahaan asuransi, perusahaan asuransi
syariah, perusahaan reasuransi, dan perusahaan reasuransi syariah.
2. Perusahaan Asuransi adalah perusahaan asuransi umum dan
perusahaan asuransi jiwa sebagaimana dimaksud dalam Undang-
Undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian.
3. Perusahaan Asuransi Syariah adalah perusahaan asuransi umum
syariah dan perusahaan asuransi jiwa syariah sebagaimana dimaksud
dalam Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian.
-2-
4. Perusahaan Asuransi Umum adalah perusahaan yang
menyelenggarakan usaha asuransi umum dan/atau usaha reasuransi
untuk risiko Perusahaan Asuransi Umum lain sebagaimana dimaksud
dalam Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian.
5. Perusahaan Asuransi Jiwa adalah perusahaan yang
menyelenggarakan usaha asuransi jiwa sebagaimana dimaksud dalam
Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian.
6. Perusahaan Asuransi Umum Syariah adalah perusahaan yang
menyelenggarakan usaha asuransi umum syariah dan/atau usaha
reasuransi syariah untuk risiko Perusahaan Asuransi Umum Syariah
lain sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 40 Tahun
2014 tentang Perasuransian, dan/atau Perusahaan Asuransi Umum
yang menyelenggarakan sebagian usahanya dengan prinsip syariah.
7. Perusahaan Asuransi Jiwa Syariah adalah perusahaan yang
menyelenggarakan usaha asuransi jiwa syariah sebagaimana
dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang
Perasuransian, dan/atau Perusahaan Asuransi Jiwa yang
menyelenggarakan sebagian usahanya dengan prinsip syariah.
8. Perusahaan Reasuransi adalah perusahaan yang menyelenggarakan
usaha reasuransi sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang
Nomor 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian.
9. Perusahaan Reasuransi Syariah adalah perusahaan yang
menyelenggarakan usaha reasuransi syariah sebagaimana dimaksud
dalam Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian,
dan/atau Perusahaan Reasuransi yang menyelenggarakan sebagian
usahanya dengan prinsip syariah.
10. Reasuradur adalah Perusahaan Reasuransi, Perusahaan Reasuransi
Syariah, Perusahaan Asuransi Umum, atau Perusahaan Asuransi
Umum Syariah yang menerima pertanggungan ulang dari ceding
company.
II. BENTUK, SUSUNAN DAN TATA CARA PENGISIAN LAPORAN
PELAKSANAAN PENEMPATAN REASURANSI/RETROSESI
1. Laporan pelaksanaan penempatan reasuransi/retrosesi bagi
Perusahaan terdiri atas:
-3-
a. laporan pelaksanaan reasuransi/retrosesi seluruh lini usaha
asuransi; dan
b. laporan pelaksanaan reasuransi/retrosesi masing-masing lini
usaha asuransi.
2. Laporan pelaksanaan penempatan reasuransi/retrosesi sebagaimana
dimaksud pada angka 1 disajikan dengan menggunakan data untuk
periode 1 (satu) tahun, dari bulan Januari sampai dengan Desember.
3. Bagi Perusahaan yang baru beroperasi kurang dari 1 (satu) tahun,
periode data yang disajikan dalam laporan pelaksanaan penempatan
reasuransi/retrosesi dimulai sejak tanggal Perusahaan mendapatkan
izin usaha.
4. Bentuk dan susunan laporan pelaksanaan penempatan
reasuransi/retrosesi bagi Perusahaan Asuransi Umum dan
Perusahaan Reasuransi adalah sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat
Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini.
5. Bentuk dan susunan laporan pelaksanaan penempatan
reasuransi/retrosesi bagi Perusahaan Asuransi Umum Syariah dan
Perusahaan Reasuransi Syariah adalah sebagaimana tercantum
dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini.
6. Bentuk dan susunan laporan pelaksanaan penempatan
reasuransi/retrosesi bagi Perusahaan Asuransi Jiwa adalah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini.
7. Bentuk dan susunan laporan pelaksanaan penempatan
reasuransi/retrosesi bagi Perusahaan Asuransi Jiwa Syariah adalah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini.
III. TATA CARA PENYAMPAIAN LAPORAN PELAKSANAAN PENEMPATAN
REASURANSI/RETROSESI
1. Perusahaan setiap tahun wajib menyampaikan laporan pelaksanaan
penempatan reasuransi/retrosesi kepada Otoritas Jasa Keuangan
sesuai bentuk dan susunan sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I
sampai dengan Lampiran IV yang merupakan bagian tidak
-4-
terpisahkan dari Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini paling
lambat tanggal 30 April tahun berikutnya.
2. Penyampaian laporan pelaksanaan penempatan reasuransi/retrosesi
kepada Otoritas Jasa Keuangan sebagaimana dimaksud pada angka
1, untuk pertama kali disampaikan paling lambat tanggal 30 April
2017.
3. Apabila batas akhir penyampaian laporan pelaksanaan penempatan
reasuransi/retrosesi sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka
2 jatuh pada hari libur, batas akhir penyampaian laporan adalah hari
kerja pertama berikutnya.
4. Penyampaian laporan pelaksanaan penempatan reasuransi/retrosesi
kepada Otoritas Jasa Keuangan sebagaimana dimaksud pada angka
1, dilakukan secara online melalui sistem jaringan komunikasi data
Otoritas Jasa Keuangan.
5. Dalam hal sistem jaringan komunikasi data Otoritas Jasa Keuangan
sebagaimana dimaksud pada angka 4 belum tersedia atau terjadi
gangguan teknis yang dialami oleh Otoritas Jasa Keuangan pada saat
batas waktu penyampaian laporan pelaksanaan penempatan
reasuransi/retrosesi, laporan pelaksanaan penempatan
reasuransi/retrosesi dimaksud disampaikan secara offline dalam
bentuk data elektronik melalui compact disc (CD) atau media
penyimpanan data elektronik lainnya.
6. Apabila gangguan teknis yang dialami oleh Otoritas Jasa Keuangan
terjadi pada saat batas waktu penyampaian laporan pelaksanaan
penempatan reasuransi/retrosesi sebagaimana dimaksud pada angka
1, laporan pelaksanaan penempatan reasuransi/retrosesi
disampaikan paling lambat pada hari kerja pertama berikutnya
setelah terjadinya gangguan teknis.
7. Apabila gangguan teknis sebagaimana dimaksud pada angka 5
dialami oleh Otoritas Jasa Keuangan, Otoritas Jasa Keuangan
mengumumkan melalui situs web Otoritas Jasa Keuangan pada hari
yang sama saat terjadinya gangguan teknis.
8. Penyampaian laporan pelaksanaan penempatan reasuransi/retrosesi
secara offline dalam bentuk data elektronik sebagaimana dimaksud
pada angka 5, dilengkapi surat pengantar yang ditandatangani oleh
direksi Perusahaan atau yang setara dan disusun dalam format
spreadsheet.
-5-
9. Laporan pelaksanaan penempatan reasuransi/retrosesi sebagaimana
dimaksud dalam Lampiran I sampai dengan Lampiran IV yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Edaran OJK ini,
harus ditandatangani oleh direksi Perusahaan atau yang setara yang
membawahkan bidang reasuransi/retrosesi.
10. Penyampaian laporan pelaksanaan penempatan reasuransi/retrosesi
secara offline sebagaimana dimaksud pada angka 5 ditujukan kepada:
Otoritas Jasa Keuangan
a. bagi Perusahaan Asuransi Umum, Perusahaan Asuransi Jiwa,
Perusahaan Reasuransi:
u.p. Direktorat Pengawasan Asuransi dan BPJS Kesehatan
Gedung Menara Merdeka
Mailing Room Lantai 12
Jl. Budi Kemuliaan I No.2
Jakarta Pusat
b. bagi Perusahaan Asuransi Umum Syariah, Perusahaan
Asuransi Jiwa Syariah, Perusahaan Reasuransi Syariah:
u.p. Direktorat IKNB Syariah
Gedung Menara Merdeka
Mailing Room Lantai 12
Jl. Budi Kemuliaan I No.2
Jakarta Pusat
11. Penyampaian laporan pelaksanaan penempatan reasuransi/retrosesi
secara offline sebagaimana dimaksud pada angka 5 dapat dilakukan
dengan salah satu cara sebagai berikut:
a. diserahkan langsung ke kantor Otoritas Jasa Keuangan; atau
b. dikirim melalui perusahaan jasa pengiriman,
sesuai dengan alamat kantor Otoritas Jasa Keuangan sebagaimana
dimaksud pada angka 10.
12. Perusahaan dinyatakan telah menyampaikan laporan pelaksanaan
penempatan reasuransi/retrosesi dengan ketentuan sebagai berikut:
a. untuk penyampaian secara online melalui sistem jaringan
komunikasi data Otoritas Jasa Keuangan, dibuktikan dengan
tanda terima dari Otoritas Jasa Keuangan; atau
b. untuk penyampaian secara offline, dibuktikan dengan:
1) surat tanda terima dari Otoritas Jasa Keuangan, apabila
laporan disertakan langsung ke kantor Otoritas Jasa
-6-
Salinan ini sesuai dengan aslinya Direktur Hukum 1 Departemen Hukum ttd Yuliana
Keuangan sebagaimana dimaksud pada angka 11 huruf a;
atau
2) tanda terima pengiriman dari perusahaan jasa pengiriman,
apabila laporan dikirim melalui perusahaan jasa pengiriman
sebagaimana dimaksud pada angka 11 huruf b.
13. Dalam hal terdapat perubahan alamat kantor Otoritas Jasa Keuangan
untuk penyampaian laporan sebagaimana dimaksud pada angka 10,
Otoritas Jasa Keuangan akan menyampaikan pemberitahuan
mengenai perubahan alamat melalui surat atau pengumuman.
IV. KETENTUAN LAIN-LAIN
Dalam hal Perusahaan belum memiliki data untuk dicantumkan dalam
kolom uang pertanggungan sebagaimana dimaksud pada setiap lembar
(sheet) dalam Lampiran I sampai dengan Lampiran IV yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini,
Perusahaan dapat tidak melengkapi kolom uang pertanggungan tersebut
untuk penyampaian laporan pelaksanaan penempatan
reasuransi/retrosesi pertama kali (periode pelaporan tahun 2016).
V. PENUTUP
Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 17 April 2017
KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS
PERASURANSIAN, DANA PENSIUN,
LEMBAGA PEMBIAYAAN, DAN
LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA
OTORITAS JASA KEUANGAN,
ttd
FIRDAUS DJAELANI
LAMPIRAN I
SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN
NOMOR 17 /SEOJK.05/2017
TENTANG
LAPORAN PELAKSANAAN PENEMPATAN REASURANSI/RETROSESI
- 1 -
K e p a d a
Yth. Direktorat Pengawasan Asuransi dan BPJS KesehatanOtoritas Jasa KeuanganMenara MerdekaJalan Budi Kemuliaan I No.2Jakarta Pusat
Perusahaan Asuransi Umum / Perusahaan ReasuransiTahun ………..
(diisi nama dan alamat perusahaan)
, 20xx
Direktur
(Cap Perusahaan)
Nama JelasJabatan
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI
- 2 -
Lembar ASeluruh Lini Usaha Asuransi
dalam jutaan rupiah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
Luar Negeri per Negara1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
3. Kolom (7) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi.
5. Kolom Keterangan luar negeri per negara diisi dengan nama negara reasuradur yang mengacu pada lokasi reasuradur, bukan country of origin reasuradur.
(9)
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan (UP) PremiNo Keterangan Retensi
SendiriRetensi Sendiri Total UP
4. Kolom keterangan dukungan reasuradur dalam negeri diisi total dukungan reasuransi dalam negeri.
2. Kolom (4) uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
- 3 -
Lembar A-1Lini Usaha Asuransi : Harta Benda
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi.
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
Non-Proposional
Total UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Retensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
Retensi Sendiri Proposional Non-Proposional Proposional
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional Proposional Non-
Proposional
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis
- 4 -
Lembar A-2Lini Usaha Asuransi : Kendaraan Bermotor
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
Non-Proposional
Total UPNo Keterangan Rating Negara Jumlah Polis
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional Proposional
- 5 -
Lembar A-3Lini Usaha Asuransi : Pengangkutan
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
Non-Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional Proposional Non-
Proposional
4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UP
- 6 -
Lembar A-4Lini Usaha Asuransi : Rangka Kapal
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-
Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
- 7 -
Lembar A-5Lini Usaha Asuransi : Rangka Pesawat
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-
Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
- 8 -
Lembar A-6Lini Usaha Asuransi : Satelit
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-
Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
- 9 -
Lembar A-7Lini Usaha Asuransi : Energi Onshore
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-
Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional ProposionalNon-Proposional
- 10 -
Lembar A-8Lini Usaha Asuransi : Energi Offshore
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
- 11 -
Lembar A-9Lini Usaha Asuransi : Rekayasa
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
- 12 -
Lembar A-10Lini Usaha Asuransi : Tanggung Gugat
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-
Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
- 13 -
Lembar A-11Lini Usaha Asuransi : Kematian
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-
Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
- 14 -
Lembar A-12Lini Usaha Asuransi : Kecelakaan Diri
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-
Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
- 15 -
Lembar A-13Lini Usaha Asuransi : Kesehatan
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-
Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
- 16 -
Lembar A-14Lini Usaha Asuransi : Kredit
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-
Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
- 17 -
Lembar A-15Lini Usaha Asuransi : Suretyship
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-
Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
- 18 -
Lembar A-16Lini Usaha Asuransi : Aneka
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
Salinan ini sesuai dengan aslinyaDirektur Hukum 1Departemen Hukum
ttd
Yuliana
Ditetapkan di Jakartapada tanggal 17 April 2017KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS PERASURANSIAN, DANA PENSIUN, LEMBAGA PEMBIAYAAN, DAN LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA OTORITAS JASA KEUANGAN,
ttd
FIRDAUS DJAELANI
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-
Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional ProposionalNon-Proposional
LAMPIRAN II
SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN
NOMOR 17 /SEOJK.05/2017
TENTANG
LAPORAN PELAKSANAAN PENEMPATAN REASURANSI/RETROSESI
- 1 -
K e p a d a
Yth. Direktorat IKNB SyariahOtoritas Jasa KeuanganMenara MerdekaJalan Budi Kemuliaan I No.2Jakarta Pusat
Perusahaan Asuransi Umum Syariah/ Perusahaan Reasuransi SyariahTahun ………..
(diisi nama dan alamat perusahaan)
, 20xx
Direktur
(Cap Perusahaan)
Nama JelasJabatan
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI
- 2 -
Lembar ASeluruh Lini Usaha Asuransi
dalam jutaan rupiah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
Luar Negeri per Negara1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
3. Kolom (7) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
5. Kolom Keterangan luar negeri per negara diisi dengan nama negara reasuradur yang mengacu pada lokasi reasuradur, bukan country of origin reasuradur.4. Kolom keterangan dukungan reasuradur dalam negeri diisi total dukungan reasuransi dalam negeri.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
No KeteranganUang Pertanggungan (UP) Kontribusi
Total UP Retensi Sendiri Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Retensi
Sendiri Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
(9)
2. Kolom (4) uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
- 3 -
Lembar A-1Lini Usaha Asuransi : Harta Benda
dalam jutaan rupiah*
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis
Uang Pertanggungan
Non-Proposional
Kontribusi
Total UP Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional
Proposional Non-Proposional ProposionalRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional
- 4 -
Lembar A-2Lini Usaha Asuransi : Kendaraan Bermotor
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis
Uang Pertanggungan Kontribusi
Total UP Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional
2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
Non-Proposional
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional
Proposional Non-Proposional Proposional
- 5 -
Lembar A-3Lini Usaha Asuransi : Pengangkutan
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis
Uang Pertanggungan
Non-Proposional
Kontribusi
Total UP Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional
Proposional Non-Proposional ProposionalRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional
- 6 -
Lembar A-4Lini Usaha Asuransi : Rangka Kapal
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis
Uang Pertanggungan
Non-Proposional
Kontribusi
Total UP Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional
Proposional Non-Proposional ProposionalRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional
- 7 -
Lembar A-5Lini Usaha Asuransi : Rangka Pesawat
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis
Uang Pertanggungan
Non-Proposional
Kontribusi
Total UP Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional
Proposional Non-Proposional ProposionalRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional
- 8 -
Lembar A-6Lini Usaha Asuransi : Satelit
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis
Uang Pertanggungan
Non-Proposional
Kontribusi
Total UP Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional
Proposional Non-Proposional ProposionalRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional
- 9 -
Lembar A-7Lini Usaha Asuransi : Energi Onshore
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis
Uang Pertanggungan
Non-Proposiona
l
Kontribusi
Total UP Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional
Proposional Non-Proposional ProposionalRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional
- 10 -
Lembar A-8Lini Usaha Asuransi : Energi Offshore
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis
Uang Pertanggungan
Non-Proposional
Kontribusi
Total UP Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional
Proposional Non-Proposional ProposionalRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional
- 11 -
Lembar A-9Lini Usaha Asuransi : Rekayasa
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis
Uang Pertanggungan
Non-Proposional
Kontribusi
Total UP Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional
Proposional Non-Proposional ProposionalRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional
- 12 -
Lembar A-10Lini Usaha Asuransi : Tanggung Gugat
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis
Uang Pertanggungan
Non-Proposional
Kontribusi
Total UP Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional
Proposional Non-Proposional ProposionalRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional
- 13 -
Lembar A-11Lini Usaha Asuransi : Kematian
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis
Uang Pertanggungan
Non-Proposional
Kontribusi
Total UP Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional
Proposional Non-Proposional ProposionalRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional
- 14 -
Lembar A-12Lini Usaha Asuransi : Kecelakaan Diri
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis
Uang Pertanggungan
Non-Proposional
Kontribusi
Total UP Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional
Proposional Non-Proposional ProposionalRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional
- 15 -
Lembar A-13Lini Usaha Asuransi : Kesehatan
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis
Uang Pertanggungan
Non-Proposional
Kontribusi
Total UP Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional
Proposional Non-Proposional ProposionalRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional
- 16 -
Lembar A-14Lini Usaha Asuransi : Kredit
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis
Uang Pertanggungan
Non-Proposional
Kontribusi
Total UP Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional
Proposional Non-Proposional ProposionalRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional
- 17 -
Lembar A-15Lini Usaha Asuransi : Aneka
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis
Uang Pertanggungan
Non-Proposional
Kontribusi
Total UP Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Ditetapkan di Jakartapada tanggal 17 April 2017KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS PERASURANSIAN, DANA PENSIUN, LEMBAGA PEMBIAYAAN, DAN LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA OTORITAS JASA KEUANGAN,
ttd
FIRDAUS DJAELANI
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional
Proposional Non-Proposional ProposionalRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional
Salinan ini sesuai dengan aslinyaDirektur Hukum 1Departemen Hukum
ttd
Yuliana
LAMPIRAN III
SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN
NOMOR 17 /SEOJK.05/2017
TENTANG
LAPORAN PELAKSANAAN PENEMPATAN REASURANSI/RETROSESI
- 1 -
K e p a d a
Yth. Direktorat Pengawasan Asuransi dan BPJS KesehatanOtoritas Jasa KeuanganMenara MerdekaJalan Budi Kemuliaan I No.2
Jakarta Pusat
Perusahaan Asuransi JiwaTahun....
(diisi nama dan alamat perusahaan)
_________, ________________________ 20xx
(Cap Perusahaan)
N a m a J e l a s
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI
Direktur
Jabatan
- 2 -
Lembar ASeluruh Lini Usaha Asuransi
dalam jutaan rupiah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
Luar Negeri per Negara1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
3. Kolom (7) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi
5. Kolom Keterangan luar negeri per negara diisi dengan nama negara reasuradur yang mengacu pada lokasi reasuradur, bukan country of origin reasuradur.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan (UP) PremiNo Keterangan
Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Retensi
Sendiri Reasuransi Otomatis (Treaty )
4. Kolom keterangan dukungan reasuradur dalam negeri diisi total dukungan reasuransi dalam negeri
Total UP
2. Kolom (4) uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan
(9)
- 3 -
Lembar A-1Lini Usaha Asuransi : Ekawarsa
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-
Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
- 4 -
Lembar A-2Lini Usaha Asuransi : Kematian Berjangka Selain Ekawarsa
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
- 5 -
Lembar A-3Lini Usaha Asuransi : Dwiguna
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-
Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
- 6 -
Lembar A-4Lini Usaha Asuransi : Dwiguna Kombinasi
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-
Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
- 7 -
Lembar A-5Lini Usaha Asuransi : Seumur Hidup
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-
Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
- 8 -
Lembar A-6Lini Usaha Asuransi : Seumur Hidup Kombinasi
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-
Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
- 9 -
Lembar A-7Lini Usaha Asuransi : Anuitas Umum
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-
Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
- 10 -
Lembar A-8Lini Usaha Asuransi : Anuitas Dana Pensiun
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-
Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
- 11 -
Lembar A-9Lini Usaha Asuransi : Non Tradisional
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-
Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
- 12 -
Lembar A-10Lini Usaha Asuransi : Kecelakaan Diri
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis
Uang Pertanggungan
Non-Proposional
Premi
Total UP Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional
Proposional Non-Proposional ProposionalRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional
- 13 -
Lembar A-11Lini Usaha Asuransi : Kesehatan
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur
6. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.7. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Premi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisNon-
Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Salinan ini sesuai dengan aslinyaDirektur Hukum 1Departemen Hukum
ttd
Yuliana
Retensi Sendiri
5. Pengisian kolom uang pertanggungan untuk asuransi kesehatan yang keuntungannya kurang dari uang pertanggungan menggunakan pendekatan (misal: diisi dengan penjumlahan uang pertanggungan dari seluruh risiko yang termasuk dalam lini asuransi kesehatan)
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional ProposionalTotal UPReasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional
Ditetapkan di Jakartapada tanggal 17 April 2017 KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS PERASURANSIAN, DANA PENSIUN, LEMBAGA PEMBIAYAAN, DAN LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA OTORITAS JASA KEUANGAN,
ttd
FIRDAUS DJAELANI
LAMPIRAN IV
SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN
NOMOR 17 /SEOJK.05/2017
TENTANG
LAPORAN PELAKSANAAN PENEMPATAN REASURANSI/RETROSESI
- 1 -
K e p a d a
Yth. Direktorat IKNB SyariahOtoritas Jasa KeuanganMenara MerdekaJalan Budi Kemuliaan I No.2Jakarta Pusat
Perusahaan Asuransi Jiwa SyariahTahun....
(diisi nama dan alamat perusahaan)
_________, ________________________ 20xx
(Cap Perusahaan)
N a m a J e l a s
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI
Direktur
Jabatan
- 2 -
Lembar ASeluruh Lini Usaha Asuransi
dalam jutaan rupiah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
Luar Negeri per Negara1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.
3. Kolom (7) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
5. Kolom Keterangan luar negeri per negara diisi dengan nama negara reasuradur yang mengacu pada lokasi reasuradur, bukan country of origin reasuradur.4. Kolom keterangan dukungan reasuradur dalam negeri diisi total dukungan reasuransi dalam negeri.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
No KeteranganUang Pertanggungan (UP) Kontribusi
Total UP Retensi Sendiri Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif Retensi
Sendiri Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
(9)
2. Kolom (4) uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.
- 3 -
Lembar A-1Lini Usaha Asuransi : Ekawarsa
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur.
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
Total UP Non-Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional Proposional Non-
Proposional
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Kontribusi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisProposional Non-Proposional Proposional
- 4 -
Lembar A-2Lini Usaha Asuransi : Kematian Berjangka Selain Ekawarsa
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
Total UP Non-Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional Proposional Non-
Proposional
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Kontribusi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisProposional Non-Proposional Proposional
- 5 -
Lembar A-3Lini Usaha Asuransi : Dwiguna
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
Total UP Non-Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional Proposional Non-
Proposional
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Kontribusi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisProposional Non-Proposional Proposional
- 6 -
Lembar A-4Lini Usaha Asuransi : Dwiguna Kombinasi
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
Total UP Non-Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional Proposional Non-
Proposional
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Kontribusi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisProposional Non-Proposional Proposional
- 7 -
Lembar A-5Lini Usaha Asuransi : Seumur Hidup
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Proposional Non-Proposional
Proposional Non-Proposional ProposionalRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
No Keterangan Rating Negara Jumlah Polis
Uang Pertanggungan
Non-Proposional
Kontribusi
Total UP Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi Fakultatif
- 8 -
Lembar A-6Lini Usaha Asuransi : Seumur Hidup Kombinasi
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
Total UP Non-Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional Proposional
Non-Proposional
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Kontribusi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisProposional Non-Proposional Proposional
- 9 -
Lembar A-7Lini Usaha Asuransi : Anuitas Umum
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
Total UP Non-Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional Proposional Non-
Proposional
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Kontribusi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisProposional Non-Proposional Proposional
- 10 -
Lembar A-8Lini Usaha Asuransi : Anuitas Dana Pensiun
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
Total UP Non-Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional Proposional Non-
Proposional
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Kontribusi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisProposional Non-Proposional Proposional
- 11 -
Lembar A-9Lini Usaha Asuransi : Non Tradisional
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
Total UP Non-Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional Proposional Non-
Proposional
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Kontribusi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisProposional Non-Proposional Proposional
- 12 -
Lembar A-10Lini Usaha Asuransi : Kecelakaan Diri
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur
5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.6. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
Total UP Non-Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional Proposional Non-
Proposional
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Kontribusi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisProposional Non-Proposional Proposional
- 13 -
Lembar A-11Lini Usaha Asuransi : Kesehatan
dalam jutaan rupiah
Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
A Retensi Sendiri
B Dukungan Reasuradur Dalam Negeri
1. 2. 3. 4. ......
Sub Jumlah
Luar Negeri1. 2. 3. ....
Sub Jumlah
C Total
Keterangan:1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama reasuradur
6. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.7. Kolom (15) diisi kontribusi bruto dikurangi kontribusi reasuransi.
Salinan ini sesuai dengan aslinyaDirektur Hukum 1Departemen Hukum
ttd
Yuliana
5. Pengisian kolom uang pertanggungan untuk asuransi kesehatan yang keuntungannya kurang dari uang pertanggungan menggunakan pendekatan (misal: diisi dengan penjumlahan uang pertanggungan dari seluruh risiko yang termasuk dalam lini asuransi kesehatan)
Non-Proposional
Retensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifRetensi Sendiri
Reasuransi Otomatis (Treaty ) Reasuransi FakultatifProposional Non-Proposional Proposional Non-
Proposional
3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.
Ditetapkan di Jakartapada tanggal 17 April 2017KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS PERASURANSIAN, DANA PENSIUN, LEMBAGA PEMBIAYAAN, DAN LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA OTORITAS JASA KEUANGAN,
ttd
FIRDAUS DJAELANI
LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI20XX
Uang Pertanggungan Kontribusi
No Keterangan Rating Negara Jumlah PolisProposional Non-Proposional ProposionalTotal UP