Lampiran:1. Foto copy KartuTandaPenduduk2. Foto Copy NomorIndukBerusaha3. Foto Copy Izin Usaha Industri4. Foto Copy SertifikatPenyuluhKeamananPangan (PKP) bagipemohon lama/ perpanjangan5. Fotoukuran 3 x 4 (berwarna) 2 Lembar6. Surat pernyataan bermaterai (sesuai format)7. Sertifikat PIRT (untukpermohonanperpanjangan) 8. Data IndustriRumahTanggadan data produk yang dimintakanijin9. Desain label yang akandigunakan (permohonanbaru) atau label lama untukperpanjangan10. LaikSehat ( BagiPemohonBerbadanHukum )11. SuratKuasa ( Biladiuruspihak lain ) 12. PaktaIntegritas--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CHEKLIST PERMOHONAN SERTIFIKASI PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA (SIPRT)

NO. URAIAN ADA TIDAK ADA1. Foto copy KartuTandaPenduduk2. Foto Copy NomorIndukBerusaha3. Foto Copy Izin Usaha Industri4. Foto Copy SertifikatPenyuluhKeamananPangan (PKP)

bagipemohon lama/ perpanjangan5. Fotoukuran 3 x 4 (berwarna) sebanyak 2 lembar6. SuratPernyataanbermeterai (sesuai format)7. Sertifikat PIRT (untukpermohonanperpanjangan)8. Data IndustriRumahTanggadan data produk yang

dimintakanIzin9. Desain Label yang akandigunakan (permohonanbaru) atau

label lama untukperpanjangan10. Laiksehat (BaGIPemohonBerbadanHukum)11. SuratKuasa (biladiuruspihak lain)12. PaktaIntegritas

PERMOHONAN SERTIFIKASI PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA (SPP-IRT)

Nomor : ............................, ……………Lampiran : 2 (dua) berkasPerihal : Permohonan SPP-IRT KepadaYth.:

Kepala DPMPTSPKabupaten Semarangdi.-U N G A R A N

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Produksi Pangan Industri RumahTangga (SPP-IRT) BARU, PERPANJANGAN,TAMBAH PRODUK (coret yang tidaksesuai), dengan data-data sebagaiberikut:

1. Data Pemohona. NamaPemilik : ……………………………………………………...b. Nomor KTP : ……………………………………………………...c. Nomor NPWP : ……………………………………………………...d. Alamat : ……………………………………………………...e. NomorTelpon/HP : ……………………………………………………...

2. Data Perusahaana. Nama Perusahaan :……………………………………………………..b. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………..c. Nama Merk Dagang : ……………………………………………………..d. KodePos :……………………………………………………..e. NomorTelp :……………………………………………………..

3. PenanggungJawaba. Nama :……………………………………………………..b. Nomor KTP :……………………………………………………..c. Alamat :……………………………………………………..d. Nomor PKP :……………………………………………………..e. KodePos :……………………………………………………..f. No. Telp :……………………………………………………..

4. Jenis/ nama pangan diajukan ijin P-IRTa. ……………………………………………………..……………………………b. ……………………………………………………..……………………………c. ……………………………………………………..……………………………d. ……………………………………………………..……………………………e. ……………………………………………………..……………………………f. ……………………………………………………..……………………………

Bersamaini kami lampirkan:

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk2. Foto Copy Nomor Induk Berusaha3. Foto Copy Izin Usaha Industri4. Foto Copy Sertifikat Penyuluh Keamanan Pangan (PKP) bagi pemohon lama/

perpanjangan5. Fotoukuran 3 x 4 (berwarna) 2 Lembar6. Surat pernyataan bermaterai (sesuai format)7. Sertifikat PIRT (untuk permohonan perpanjangan) 8. Data Industri Rumah Tangga dan data produk yang dimintakan ijin9. Desain label yang akan digunakan (permohonan baru) atau label lama untuk

perpanjangan10. Laik Sehat ( Bagi Pemohon Berbadan Hukum )11. Surat Kuasa ( Bila diurus pihak lain ) 12. Pakta Integritas

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya diucapkan terimakasih.

Pemilik/ Penanggung jawab

…………………………..Nama Lengkap

Lampiran 1: Form Data IndustriRumahTangga

I. DATA KARYAWANa. Jumlah Karyawan : ……………………………………………………..b. Pendidikan : 1. TidakSekolah : ………. orang

2. SD : ……… orang3. SLTP : ………. orang4. SLTA : ………. orang5. Lain-lain : ………. Orang

c. Pemeriksaan Kesehatan : 1. Dilakukan berkala : ………. Kali/th2. Dilakukan jika sakit3. Belum dilakukan

II. DATA SARANA PRODUKSI1. Lokasi : ………………………….(sesuai Info Tata Ruang)2. RuangPengolahan

a. Lantai : a. Tanah c. Semenb. Kayu d. Ubin

b. Dinding : a. Tanah d. Kayu Lapisb. Papan e. Tembokc. Tembok dengan porselen

c. Langit-langit : a. Bambu d. Eternitb. Papan e. Bahan lain……..

c. Kayu Lapisd. Toilete. Suplai Airf. Selokan Air Limbahg. Permukaan alat industri yang berhubungan langsung dengan bahan (lingkari yang

dipergunakan)

III. DATA INVESTASI1. Tanah danBangunan

a.Nilai Tanahb. NilaiBangunan

2. Peralatan3. Modal Kerja

Lampiran 2 : Data Produk Industri Rumah Tangga

A. DATA PRODUK INDUSTRI RUMAH TANGGA(SATU LEMBAR UNTUK SATU PRODUK, SATU MERK)

Nama jenis makanan : Kode (diisi oleh petugas):

1. Nama Merk dagang :

2. Jenis perpanjangan : B A R U / P E R P A N J A N G A N

3. Jenis Produksi : PRODUKSI / REPACKING

4. Pendaftaran produk ke :

5. Bahan baku utama :

6. Komposisi :

7. Bahan tambahan makanan :a. Pewarna :b. Pengawet :c. Lain-lain :

8. Bahan wadah/kemasan :

Kemasan Primer Kemasan Sekunder

1. Gelas2. Plastik3. Karton/Kertas4. Kaleng5. Alumunium Foil6. Lain-lain:................................................

1. Gelas2. Plastik3. Karton/Kertas4. Kaleng5. Alumunium Foil6. Lain-Lain:.........................................

9. Berat Bersih / Isi Bersih :

10. Masa simpan produk :

11. Produksi : Rutin / Saat tertentu

12. Bila produksi saat tertentu, sebutkan kapan :

13. Jumlah produksi dalam 1 minggu :

14. Harga jual per kemasan terkecil :

15. Cara Pengolahan :

B. LABEL

1. Label :a) Informasi yang ditulis dalam label meliputi :

1. Nama Pangan Olahan : Ada / Tidak 2. Nama Merk Dagang : Ada / Tidak3. Komposisi : Ada / Tidak 4. Berat Bersih / Isi Bersih : Ada / Tidak 5. Nama dan alamat produsen : Ada / Tidak

( Nama kota,Kode pos,Indonesia)6. Kode Produksi : Ada / Tidak

b) Ukuran label yang disertakan dalam produk:……………………………c) Letak label :

1. Didalam wadah2. Menempel di luar wadah3. Menempel pada kemasan / wadah

2. Penjelasan Kode Produksi 1. Angka / Huruf 1 : 2. Angka / Huruf 2 :3. Angka / Huruf 3 :4. Angka / Huruf 4 :5. Angka / Huruf 5 :6. Angka / Huruf 6 :

3. Skema / Alur Produksi :

C. DENAH TEMPAT PRODUKSI (Layout)

D. DENAH ALAMAT RUMAH

DAFTAR PRODUK YANG DIAJUKAN

UNTUK REPACKING (*)MERK :

NO NAMA PRODUK

PRODUK YANG DI REPACKING

MERK NAMA PRODUSEN

ALAMAT PRODUSEN IJIN EDAR

KET                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

Diisi bagi pemohon yang mengajukan ijin SPP-PIRTuntuk produk repacking.

SURAT KUASA (*)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : .......................................................................................................

2. Tempat / tanggal lahir : .......................................................................................................

3. No. Identitas : .......................................................................................................

4. Alamat rumah : .......................................................................................................

5. Nama PIRT : ......................................................................................................

6. Alamat PIRT : ......................................................................................................

7. Merk dagang : ......................................................................................................

......................................................................................................

8. Jenis produksi : 1. ..................................................................................................

2. ...................................................................................................

3. ..................................................................................................

Memberikan Kuasa Kepada :

1. Nama : .......................................................................................................

2. Tempat / tanggal lahir : .......................................................................................................

3. No. Identitas : .......................................................................................................

4. Alamat rumah : .......................................................................................................

Untuk mengurus proses pengajuan Rekomendasi SPP-IRT.

Demikian surat Kuasa ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Ungaran, …………………..

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai

(……………………………….) (………………………………)

Diisi bagi pemohon yang pengurusannya diserahkan oleh pihak lain

DATA CALON PESERTA (*)

PESERTA PENYULUHAN KEAMANAN PANGAN (PKP)

1. Nama Peserta PKP : ...................................................................................................

2. No. KTP :....................................................................................................

3. Alamat sesuai KTP :..................................................................................................

4. No. Telp. :..................................................................................................

5. Jabtan dalam P-IRT : PEMILIK / PENANGGUNGJAWAB

6. Foto berwarna ukuran 3 x 4 (2 lembar) : A D A / T I D A K

Tanda tangan pemohon

( ……………………………...)

Diisi bagi pemohon yang belum memiliki Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan

SURAT PERNYATAAN KOMPOSISI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama : ......................................................................................................2. Tempat / tanggal lahir : ......................................................................................................3. No. Identitas : .......................................................................................................4. Alamat rumah : .......................................................................................................

Adalah pemilik dari PIRT1. Nama PIRT : ......................................................................................................2. Alamat PIRT : ......................................................................................................3. Merk dagang : ......................................................................................................

.......................................................................................................4. Jenis produksi : 1. ..................................................................................................

2. ..................................................................................................3. ..................................................................................................

5. No. PIRT (untuk per-. : 1. ..................................................................................................Panjangan SPP-PIRT) 2. ..................................................................................................

3. ...................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa komposisi dari produk PIRT saya adalah sebagai berikut : (*)a. Nama Produk : .................................................

Bahan : 1. ............................... (.........gr/ml)2. ............................... (................. )3. ............................... (................. )4. dst,...

b. Nama Produk : .................................................Bahan : 1. ............................... (.........gr/ml)

2. ............................... (................. )3. ............................... (................. )4. dst,...

c. Dst,....

Apabila terjadi dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku dan SPP-PIRT saya dicabut sewaktu-waktu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Ungaran, ...........................Yang membuat pernyataan

Pemilik PIRT

Meterai 6000

* Harus diisi untuk semua produk yang diajukan SPP-PIRT, komposisi harus lengkap dan kuantitasnya dinyatakan dalam satuan yang sesuai (gram / milliliter)

SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB (*)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama : ….............................................................................................2. Tempat / tanggal lahir : ….............................................................................................3. No. Identitas : ……………………………………………………………….4. Alamat rumah : ……………………………………………………………….Adalah pemilik dari PIRT1. Nama PIRT : …..............................................................................................2. Alamat PIRT : …..............................................................................................3. Merk dagang : …..............................................................................................4. Jenis produksi : 1. ….........................................................................................

2. ….........................................................................................3. …..........................................................................................

5. No. PIRT : 1. ….......................................................................................2. ….........................................................................................3. ….........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Nama : …..............................................................................................2. Tempat / tanggal lahir : …..............................................................................................3. No. Identitas : …..............................................................................................4. Alamat rumah : …...............................................................................................

Adalah PENANGGUNGJAWAB dari PIRT yang saya miliki.

Apabila terjadi dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku dan SPP-PIRT saya dicabut sewaktu-waktu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Menyetujui.Penanggunngjawab PIRT

(….......................................)

Diisi bagi pemohon yang penanggungjawabnya bukan pemilik PIRT

Ungaran, ...........................Yang membuat pernyataan

Pemilik PIRT