KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG

HIMPUNAN MAHASISWA MESIN

Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141

Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420

http://www.polinema.ac.id

FORM INI DAPAT DIGANDAKAN

FOMULIR PENDAFTARAN

LOMBA MEKANIK SMK BIDANG PEMESINAN Se-Jawa Timur 2021

Nama: __________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir: __________________________________________

Jenis Kelamin: __________________________________________

Alamat: __________________________________________

__________________________________________

Asal Sekolah: __________________________________________

Jurusan: __________________________________________

Tingkat/Kelas: __________________________________________

No. Telepon(WA): __________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia menjadi peserta Lomba Mekanik SMK Bidang Pemesinan se-Jatim 2021 dan data yang saya isi tersebut adalah benar.

Pas Foto

3X4

……………, …. …………2021

Peserta

_____________________________