hmmpolinema.files.wordpress.com€¦  · Web view2021. 1. 31. · KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN...

2
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN POLITEKNIK NEGERI MALANG HIMPUNAN MAHASISWA MESIN Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141 Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420 h ttp://www.polinema.ac.id FOMULIR PENDAFTARAN LOMBA MEKANIK SMK BIDANG PEMESINAN Se-Jawa Timur 2021 Nama : __________________________________________ Tempat/Tanggal Lahir : __________________________________________ Jenis Kelamin : __________________________________________ Alamat : __________________________________________ __________________________________________ Asal Sekolah : __________________________________________ Jurusan : __________________________________________ Tingkat/Kelas : __________________________________________ No. Telepon(WA) : __________________________________________ Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia menjadi peserta Lomba Mekanik SMK Bidang Pemesinan se-Jatim 2021 dan data yang saya isi tersebut adalah benar. ……………, …. …………2021 Peserta Pas Foto 3X4 FORM INI DAPAT

Transcript of hmmpolinema.files.wordpress.com€¦  · Web view2021. 1. 31. · KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN...

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG

HIMPUNAN MAHASISWA MESIN

Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141

Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420

http://www.polinema.ac.id

FORM INI DAPAT DIGANDAKAN

FOMULIR PENDAFTARAN

LOMBA MEKANIK SMK BIDANG PEMESINAN Se-Jawa Timur 2021

Nama: __________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir: __________________________________________

Jenis Kelamin: __________________________________________

Alamat: __________________________________________

__________________________________________

Asal Sekolah: __________________________________________

Jurusan: __________________________________________

Tingkat/Kelas: __________________________________________

No. Telepon(WA): __________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia menjadi peserta Lomba Mekanik SMK Bidang Pemesinan se-Jatim 2021 dan data yang saya isi tersebut adalah benar.

Pas Foto

3X4

……………, …. …………2021

Peserta

_____________________________