Formulir Pendaftaran Lomba Gambar Teknik

Nama Peserta : ……………………………………………………………

Tempat/ tanggal lahir : ……………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………....

Alamat : ……………………………………………………………

Telepon : ……………………………………………………………

Jurusan : ……………………………………………………………

Asal Sekolah : ……………………………………………………………

Alamat Sekolah : ……………………………………………………………

Telepon Sekolah : ……………………………………………………………

………………., ………. 2015

Mengetahui,Kepala Sekolah Peserta