Post on 15-Jan-2016
TUMOR KELENJAR LUDAH
1. PENDAHULUAN
Tumor pada kelenjar ludah merupakan area yang penting diketahui dalam lingkup
oral dan maksilofasial. Walaupun tumor ini jarang terjadi, tetapi insidensi per 100.000
orang dapat mencapai 6,5% di seluruh dunia (Neville,1995).
Susunan kelenjar ludah manusia terdiri dari susunan kelenjar ludah mayor dan minor.
Kelenjar ludah mayor terdiri dari tiga kelompok yang dibagi menurut besar dan
lokasinya, yaitu; kelenjar ludah parotis, submandibularis, dan sublingualis. Sedangkan
kelenjar ludah minor sangat banyak dan tersebar di submukosa mulut disebelah labial dan
bukal. Selain itu dijumpai juga kelenjar di palatum, di lidah yang berhubugan dengan
papila lingualis yang disebut kelenjar-kelenjar Von Ebner dan di regio tonsil lidah dan
beberapa kelompok kelenjar yang rudimenter di regio gingiva disebut kelenjar Weber.
Tumor kelenjar ludah terjadi lebih sering pada kelenjar mayor yaitu 80%-85%,
sedangkan kelenjar minor 15%-20%. Tumor kelenjar mayor 75%-80% adalah jinak.
Dan umumnya terjadi pada kelenjar parotis, yaitu Pleomorphic adenoma. Tumor kelenjar
minor 50% - 55% adalah jinak (Schow R. Sterling & Miloro Michael, 1998; )
INSIDENSI
Tabel 1. Distribusi tumor kelenjar ludah
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kelenjar Mayor 80% - 85%
- Kelenjar parotid 85% - 90%
- Kelenjar submandibula 5% -10%
- Kelenjar sublingual jarang
Kelenjar Minor 15% - 20%
- palatu 55%
- Bibir 15%
- Lain-lain jarang
1
2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Klasifikasi Tumor Kelenjar Ludah.
Menurut WHO (Regezi Joseph and Sciubba, 1999), tumor kelenjar ludah
diklasifikasikan sebagai berikut;
2.1.1. Tumor Kelenjar Ludah Jinak (Salivary Gland Adenoma)
Tabel 2. Klasifikasi adenoma kelenjar ludah
--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Benign Mixed Tumor
- Monomorphic adenomas
Basal cell adenoma
Canalicular adenoma
Myoepithelioma
Sebaceous adenoma
Oncocytoma
Papillary cystadenoma lymphomatosum
- Ductal papillomas
Sialadenoma papilliferum
Inverted ductal papilloma
Intraductal papilloma
________________________________________________________________
2.1.2. Tumor Kelenjar Ludah Ganas (Salivary Gland Adenocarcinoma)
Tabel 3. Klasifikasi tumor malignan kelenjar ludah
---------------------------------------------------------------------------------------------
- Mucoepidermoid carcinoma
- Adenoid cystic carcinoma
- Acinic cell carcinoma
- Carcinoma ex-mixed tumor/ Malignant mixed tumor
- Epimyoepthelial carcinoma
- Polymorphous low grade adenocarcinoma
- Salivary duct carcinoma
- Basal cell adenocarcinoma
- Sebaceous adenocarcinoma
- Oncocytic adenocarcinoma
- Adenocarcinoma
2
2.1.3.Klasifikasi menurut sifat biologi;
Low-grade
Mucoepidermoid carcinoma (low-grade)
Acinic cell carcinoma
Polymorphous low gradeadenocarcinoma
Basal cell adenocarcinoma
Intermediate- grade
Mocoepidermoid carcinoma (intermediated carcinoma)
Epimyoepithelial carcinoma
Sebaceous adenocarcinoma
High- grade
Mucoepidermoid carcinoma (high-grade)
Adenoid cystic carcinoma
Carcinoma ex-mixed tumor/ Malignant mixed tumor
Salivary duct carcinoma
Squamous Cell carcinoma
Oncocystic adenocarcinoma
2.2. Embriologi, Anatomi dan Fisiologi Kelenjar Ludah
Kelenjar ludah dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelenjar ludah mayor
dan minor. Semua kelenjar ludah berkembang dari embrionik rongga mulut
sebagai benih epithelium yang mendasari jaringan mesenkim. Epitelium dalam
pertumbuhan cabang ke bentuk sistim duktus primitif yang menjadi saluran
untuk menyediakan drainase sekresi saliva. Kelenjar ludah minor mulai
berkembang sekitar hari keempat puluh di uterus, sedangkan kelenjar yang
lebih besar berkembang sedikit lebih awal, kira-kira hari ketiga puluh lima.
Sekitar tujuh atau delapan bulan dalam uterus sel sekresi yang disebut acini
mulai berkembang disekitar sistim duktus. Sel-sel acinar kelenjar ludah
diklasifikasikan sebagai sel serous yang mensekresi cairan serous yang encer
dan sel mukus yang memproduksi cairan yang lebih kental. Kelenjar ludah
minor berkembang dengan baik dan fungsional ketika bayi baru lahir. Acini
kelenjar ludah minor terutama memproduksi sekresi mukus, walaupun
beberapa memproduksi serous juga. Kelenjar ludah mayor adalah struktur yang
3
berpasangan, yaitu kelenjar parotis, submandibularis, dan sublingualis yang
kebanyakan berisi sel-sel mukus. Kelenjar submadibula adalah kelenjar
campuran yang jumlah acini serous dan mucousnya hampir sama. Antara 800
dan 1000 kelenjar ludah minor ditemukan di rongga mulut ditutupi oleh
membran mukosa, dengan beberapa pengecualian seperti, pertiga anterior
palatum durum, attached gingiva, permukaan dorsal dari pertiga anterior lidah.
Kelenjar ludah minor meliputi; labial, bukal, palatum, dan tonsil (Weber’s
gland), retromolar (kelenjar Carmalt), dan kelenjar lingialis dibagi menjadi tiga
kelompok yaitu; apikal inferior (Kelenjar Blandin Nuhn), diujung perasa
(kelenjar Von Ebner) dan kelenjar pelumas posterior (Regezi Joseph and
Sciubba,1999 ; Schow and Miloro,1998).
Tabel 4. Embriologi dan Anatomi Kelenjar Ludah
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kel. ludah minor Kel. ludah mayor
Perkembangan
dalam uterus hari ke- 40 hari ke- 35
Jumlah 800-1000 6 ( 3 pasang)
Tipe Labial Parotis
Bukal Submandibularis
Palatal Sublingualis
Tonsilar
(Kel. Weber)
Retromolar
(Kel. Carmalt)
Lingual
Apikal inferior
(Kel. Blanbin Nuhn)
Ujung perasa
(Kel. Von Ebner)
Kel. pelumas posterior
Kelenjar ludah parotis adalah kelenjar ludah yang paling besar, terlentang superfisial
terhadap aspek posterior dari muskulus maseter dan diatas ramus mandibula. Bagian
perifer kelenjar parotis meluas ke prosesus mastoideus, sepanjang aspek anterior dari
4
muskulus sternokleidomastoideus dan sekitar batas posterior mandibula ke dalam ruang
pterygo mandibula (gambar1).
Gambar 1. Anatomi Kelenjar Parotis
Kelenjar ludah yang matur mempunyai beberapa komponen, yaitu; daerah acinus,
duktus intercalated, duktus strated, dan duktus eksretori (gambar 2). Secara mikro
anatomi dan embriogenesis kelenjar ludah berhubungan dengan histogenesis dari suatu
tumor atau neoplasia. Beberapa peneliti berpendapat bahwa tumor kelenjar ludah berasal
dari sel pada saluran kelenjar ludah, sedangkan yang lain berpendapat bahwa sel
intercalated dan sel acinar memiliki kemampuan untuk terjadinya suatu neoplasma.
5
Walaupun sel-sel ini bukan diperkirakan sebagai sel utama bagi asal-usul suatu tumor
kelenjar ludah, kecuali pada myoepitelioma yang berperan terjadinya tumor pada mixed
tumor (pleomorphic adenoma), adenocystic carcinoma, salivary duct carcinoma,
adenocarcinoma dan epimyoepithelial carcinoma berasal dari duktus intercalated.
Duktus utama dari kelenjar parotis (Stensen’s duct) bermuara pada rongga mulut
sekitar molar dua rahang atas. Duktus kelenjar submandibularis (Warthin’s duct) dan
kelenjar sublingual (Bartholin’s duct) bermuara pada dasar mulut.
Gambar2. Komponen-komponen kelenjar ludah yang matur.
Kelenjar ludah merupakan kelenjar eksokrin yang terdiri dari bagian duktus dan
acinar, menghasilkan cairan yang bersifat mukus dan serous. Dalam keadaan tidak
normal, kelenjar sebasea memberikan ruangan tambahan pada sistim duktus kelenjar
parotis dan kelenjar submandibularis. Sel cadangan (reserve cell) duktus intercalated
merupakan sumber regenerasi dari jaringan aciner dan bagian akhir dari sistim duktus
dan diperkirakan menjadi progenitor setiap tumor kelenjar ludah. Telah disepakati bahwa
sel luminal dan basal pada setiap tingkatan dari sistim duktus, juga sel aciner mampu
membentuh DNA dan mitosis, sehingga berpotensi untuk terjadinya suatu neoplasma.
6
2.3. Etiologi
Etiologi neoplasma kelenjar ludah sampai saat ini belum dapat diketahui dengan
pasti. Ada beberapa faktor yang dikaitkan dengan terjadinya suatu neoplasma kelenjar
ludah yaitu ionisasi pada kelenjar ludah, herediter, terhirup debu kayu pada
perkembangan adenocarcinoma kelenjar ludah yang terjadi pada hidung dan sinus
paranasal. Walaupun telah dijelaskan berbagai hal yang berkaitan, tetapi bukti-bukti
penyebab dan akibatnya belum ada, sehingga hampir semua tumor kelenjar ludah tidak
berhubungan dengan faktor-faktor etiologi yang ada (Show R and Miloro,1999;
Robin,1997; Rosai juan,1996).
2.4. Gambaran Histopatologis
2.4.1. Tumor jinak
o Benign Mixed Tumor ( Pleomorphic Adenoma)
Secara mikroskopis massa tumor berbentuk seperti karet, resilien dengan
permukaan yang tidak rata dan dapat tumbuh dengan ukuran yang lebih besar
(gamb.3). terlihat membulat, massa berbatas jelas dan ukurannya jarang
melebihi 6 cm.
Gambar 3. Benign mixed tumor
Tampak gambaran histologis dengan spektrum luas, sehingga disebut
pleomorphic adenoma. Hampir 1/3 tumor memperlihatkan rasio yang hampir sama antara
elemen epitelial dan mesenkim (gambar 4).
7
Gambar 4. Mixed tumor memperlihatkankomponen mesenkim (kiri) dan komponen epithelial (kanan)
Terkadang ditemukan gambaran perubahan epitel metaplasia ke skuamosa, sebasea atau
oncocytic.
Gambar 5. Mixed tumor memperlihatkan elemen duktus dan squamous pada komponen epitelial.
Sel myoepitel juga menambah pola yang kompleks dari benign mixed tumor.
Komponen myoepitel dapat terbagi menjadi dua tipe morfologi, yaitu sel plasmacitoid
(gambar 6) dan sel spindle, dan sel plasmasitoid cenderung berkumpul.
8
Gambar 6. Sel plasmasitoid atau oncocytoid pada mixed tumor.
o Monomorphic adenoma
a. Basal sel adenoma
Diameter tumor ini tidak lebih dari 3 cm, sering terjadi pada lobus superfasialis
kelenjar parotis. Sesuai dengan namanya secara mikroskopis sel-sel basal membentuk
lapisan padat, berkumpul dan duktus yang tersebar dalam stroma yang agak fibrous.
Basal sel adenoma diklasifikasikan menjadi beberapa subtipe berdasarkan pola
pertumbuhannya yaitu; padat, trabekula dan tubuler. Tipe yang paling sering dijumpai
adalah tipe padat. Sel-sel tumor membentuk lapisan padat dan pulau-pulau (gambar7).
Pada tipe ini, sel basal terlihat dipagari oleh sel tipe kuboid hingga kolumnar rendah
pada bagian perifer. Tipe trabekular mirip dengan tipe padat kecuali sel-sel yang
berbentuk trabekula yang panjang. Lapisan sel basal kuboid terpisah oleh sel epitel
yang mengelilinginya dari stroma.
9
Gambar 7. Basal sel adenoma tipe padat.
Gambar 8. Basal sel monomorphic adenoma tipe trabekular-tubular
b. Kanalikular adenoma
Gambaran mikroskopis berkarakteristik dua lapisan untaian dari sel basal yang
stroma kanalikulernya lunak dan kaya akan vaskuler dan sedikit fibroblas dan
kolagen. Sel berbentuk kuboid dan kolumnar (gambar 9).
10
Gambar 9. kanalikuli adenoma
c. Myoepitelioma
Merupakan tumor jinak kelenjar ludah yang tersusun oleh sel myoepitelial
sehingga disebut myoepitelioma. Gambaran mikroskopisnya tersusun dari sel-sel
berbentuk plasmatoid atau spindle (gambar 10). Tetapi dalam suatu penelitian,
13% tersusun dari kedua jenis plasmatoid dan spindel dengan komposisi yang
hampir sama. Pola myoepiteloma terdapat elemen mukoid atau myxoid diantara
sel-sel myoepitel.
Gambar 10. Myoepithelioma yang tersusun dari sel spindle.
d. Sebaseus adenoma
Sebaceus adenoma melibatkan kelenjar sebacea, yang secara mikroskopis lesi
berbatas jelas atau berkapsul dan tersusun dari kumpulan sel sebaseus. Sel-sel
neoplastik terlihat atipik dan tidak invasif.
11
e. Onkositoma
Onkositoma atau oxophilic adenoma sering terjadi pada kelenjar ludah dan
biasanya pada kelenjar parotis. Sesuai dengan nama onkositoma tumor ini
tersusun dari sel oncocyte yang sel granular sidopiliknya besar. Secara
mikroskopis, berkarakteristik dengan pembesaran dari sitoplasma granular
eosinofilik, garis luar berbentuk polyhedral dengan inti piknotik hiperkromatin
(gambar 11).
Gambar 11. Oncocytoma
f. Papillary Cystadenoma Limphomatosum (Wartin,s Tumor)
Papillary Cystadenoma Lymphomatosum dikenal sebagai Whartin’s tumor. Yang
mengenai kelenjar parotis sangat jarang terjadi (7%). Gambaran mikroskopis sel
kolumnar eosinofilik dikelilingi oleh daerah kistik yang ireguler. Garis sel
didukung reserve cell yang berbentuk kuboid dan inti di tengahnya (gambar 12).
12
Gambar 12. Tampak garis daerah kistik yang mengelilingi sel kolumnar pada
Whartin’s Tumor
g. Ductal papilloma
Ductal papilloma terdiri dari sialadenoma papilliferum, inverted ductal papilloma
dan intraductal papilloma merupakan tumor yang sangat jarang terjadi. Tumor ini
diduga berkembang dari bagian interlobular dan duktus eksretori kelenjar ludah.
Sialadenoma papilliferum terlihat berasal dari bagian superfisial duktus ekskretori
kelenjar ludah, sehingga proses papilari membentuk celah daerah yang kusut
(gambar 13).
13
Gambar 13. Sialadenoma papilliferum dengan lapisan epitel membentuk garis tampak sebagai papilari.
Setiap papilari tampak dibentuk oleh lapisan epitel, kira-kira dua hingga tiga
lapisan sel yang tipis dan didukung oleh inti jaringan ikat fibrovaskuler. Pada bagian
superfisial terlihat lapisan epitel skuamous dan bagian dalam tampak sel kolumnar hingga
kuboid.
Inverted Ductal Papilloma, tumor ini sangaat jarang terjadi. Gambaran
mikroskopisnya menyerupai sialodenoma papilliferum (gambar 14). Permukaan bawah
yang utuh, dengan tanda proliferasi dari ductal epithelium hingga dikelilingi jaringan ikat
stroma. Daerah menyerupai crypts dan cyst dikelilingi oleh sel kolumnar dengan sel
goblet dan bentuk transisi dari sel kuboid ke sel kolumnar ( Regezi,1999; Robin,1997;
Neville,1995).
14
Gambar 14 .Iinverted ductal papilloma
2.4.2. Tumor ganas
Mucoepidermoid Carcinoma
Banyak kasus mucoepidermoid carcinoma ditemukan pada kelenjar parotis.
Tumor ganas kelenjar ludah ini biasanya ditemukan pada anak-anak. Empat jenis sel
terlihat pada tumor ini, mucin-producing, squamous, intermediate dan clear. Tumor
ini terbagi dua tipe low grade dan high grade. Gambaran mikroskopis, tumor tampak
sebagai massa yang relatif dibatasi dengan baik dengan daerah kistik yang
mengandung bahan mucinous. Tumor ini menyerupai tipe ekstravasasi atau retensi
mukokel. Mucoepidermoid carcinoma yang high-grade malignancy, tumbuh dengan
cepat dan sering disertai rasa sakit dan ulserasi pada mukosa. Jika mengenai kelenjar
ludah mayor, high-grade tumor dapat melibatkan nervus fasialis dan gejala obstuksi
kelenjar ludah.
Gambaran mikroskopis low-grade, tersusun dari sel sekresi mukus yang tersusun
melingkari struktur microcystic, sering bercampur dengan sel intermediate cellular
atau epidermoid cellular (gambar 15). Gabungan dari small cystic hingga daerah
large cystic merupakan ciri dari tumor epidermoid low-grade. Tumor epidermoid
15
high-grade dan intermediate grade ditandai dengan kelompok neoplastik yang lebih
solid dengan lebih sedikit cystic space dan sel-sel mukus. Sel-sel epidermoid dan sel-
sel intermediate terlihat lebih banyak dari pada sel-sel mukus yang berdiferensiasi.
Pada mucoepidermoid carcinoma high-grade, banyak terdapat lesi-lesi yang
menyerupai squamous cell carsinoma, dan sedikit sel-sel mukus.
Gambar 15. Mucoepidermoid carcinoma low-grade, tampak adanya
diferensiasi sel goblet mucin.
Gambar 16. Mucoepidermoid Carcinoma high-grade
16
Adenoid cystic Carcinoma
Adenoid cystic carcinoma lebih dikenal sebagai cylindroma, secara umum
pertumbuhannya lambat, tetapi merupakan tumor ganas yang ditandai dengan
kemampuan rekurensinya. Tumor ini jarang pada kelenjar parotis, jika dibandingkan
dengan mucoepidermoid carcinoma dan acinic cell carcinoma. Namun pada kelenjar
ludah minor merupakan tumor ganas yang lebih sering terjadi. Gambaran mikroskopis
yang khas adalah bentuk cribiform, berupa sarang-sarang dan lajur sel yang terlihat agak
lunak dan tersusun secara konsentris disekeliling ruang yang menyerupai kelenjar
(pseudocyst). Perbedaan morfologi dari tumor ini berhubungan dengan ruang pseudocyst
yang mengandung berbagai substansi aseluler (gambar 17).
Gambar 17. Pola cribiform pada Adenocystic carcinoma.
Acinic cell carcinoma
Acinic cell carcinoma diduga berasal dari reserve cell pada duktus intercalated.
Insidensi terjadinya acinic cell carcinoma berkisar 1%-3% dari semua tumor kelenjar
ludah. Gambaran mikroskopisnya tampak ada suatu massa yang dikelilingi kapsul yang
padat, ditandai dengan pola pertumbuhan cystic. Sel tumor membentuk lobus besar atau
sarang yang dihalangi oleh stroma, merupakan karakteristik sel tumor ini. Secara umum,
17
sel terbentuk dalam massa yang solid dengan pinggiran yang tumpul. Sel yang dominan
adalah sel aciner yang well differentiated mengandung granula pada sitoplasma.
Gambar 18. Acinic cell carcinoma dengan granular dan basofilik pada sitoplasmanya.
Carcinoma Ex-mixed Tumor/ Malignant Mixed Tumor
Carcinoma ex-mixed tumor memperlihatkan suatu keganasan epitel yang berasal
dari sisa mixed tumor. Ketika metastase terjadi hanya komponen malignan yang
bermetastase. Gambaran mikroskopis berbatas jelas, walaupun terkadang tampak
infiltrasi. Rata-rata daerah keganasan terlihat sebagai adenocystic carcinoma,
undifferentiated carcinoma atau kombinasi keduanya (gambar 19).
Gambar 19. Carcinoma ex-mixed tumor
18
Epimyoepitelial Carcinoma
Pada umumnya, tumor kelenjar ludah secara visual terbentuk dari clear cells yang
mungkin berasal dari duktus intercalated, reserve cells, sel myoepitelial, sel mukus, sel
sebasea dan sel acinar. Secara visual kejernihan sitoplasma diduga berasal dari
diferensiasi sel yang minimal dan kekurangan organel-organel, dari pengumpulan
elemen-elemen sitoplasma seperti glikogen, mucin dan lipid. Gambaran mikroskopis,
pertumbuhan pola multinoduler merupakan karakteristik dari epimyoepithelial
carcinoma. Nodul tumor tersusun oleh dua tipe sel, biasanya susunannya menyerupai
saluran (gambar 20).
Gambar 20. Epimyoepitelial carcinoma.
Polymorphous low-grade adenocarcinoma
Polymorphous low-grade adenocarcinoma, akhir-akhir ini dipisahkan dari tumor
kelenjar ludah lainnya karena berbeda secara klinis, histomorfologis, dan sifat. Tumor ini
dipertimbangkan sebagai keganasan yang low-grade yang progresifnya relatif lambat dan
metastasenya rendah. Asalnya diduga dari duktus kelenjar ludah bagian paling proksimal.
Gambaran mikroskopis, yang khas yaitu tampak tidak adanya kapsul dan lobus secara
keseluruhan. Terdapat infiltrasi di sekitar kelenjar ludah dan jaringan ikat (gambar 21).
19
Gambar 21. Polymorphous low-grade adenocarcinoma
Salivary duct carcinoma
Salivary duct carcinoma merupakan tumor ganas yang high-grade pada kelenjar
ludah mayor. Gambaran mikroskopisnya menyerupai carcinoma yang berasal dari duktus
yang ada pada payudara dengan gambaran meliputi papilla cribiform dan pertumbuhan
yang solid bersamaan dengan stroma desmoplastic dan necrosis comedo.
Gambar 22. Salivary duct carcinoma
20
2.5. Gambaran Klinis
2.5.1. Tumor Jinak
o Benign mixed tumor
- Dapat terjadi pada semua usia
- Tetapi lebih sering pada usia dewasa berkisar 30-50 tahun.
- Jarang pada wanita.
- Timbul pada lobus superior
- Tampak pembengkakan ramus mandibula didepan telinga
- Jarang terjadi palsi nervus fasialis dan nyeri
- Awalnya tumor dapat digerakkan, tetapi menjadi kaku setelah membesar
- Jika dibiarkan lesi dapat berkembang dengan proporsi yang pantastis
- Kira-kira 10% berkembang pada lobus glandula dan dibawah nervus
fasialis (gambar 23).
- Terkadang lesi berkembang kearah medial antara ramus ascending dan
ligament stylomandibular
- Tumor berbentuk dumbell memperlihatkan suatu massa pada dinding
lateral pharingeal dan palatum mole.
- Bagian palatal merupakan tempat paling umum terjadinya mixed tumor
glandula minor, pada regio lateral posterior, memperlihatkan permukaan
yang licin, massa berbentuk kubah.
- Jika mengalami trauma atau tekanan dapat timbul lesi sekunder.
- Karena ikatan mukosa palatum kuat maka tumor ini tidak dapat
digerakkan.
21
Gambar 23. Pleomorphic adenoma, pertumbuhan tumor yang lambat pada kelenjar parotis.
o Basal cell adenoma
- pertumbuhannya lambat dan tidak disertai rasa sakit
- terjadi pada usia 35 – 80 tahun
- lebih dari 90% mengenai kelenjar parotis
- diameter ukuran 1 – 5 cm
o Canalicular adenoma
- terjadi pada usia diatas 50 tahun
- lebih sering pada wanita
- 81% mengenai bibir atas
- cenderung dapat digerakkan dan asimptomatik
- diameter berukuran 2-3 cm
- DD dengan kista mukus retensi dan benign mixed tumor
22
o Myoepithelioma
- perbesaran massa pada kelenjar ludah tidak disertai rasa sakit
- pada usia 30 –90 tahun
- terbentuk dari sel myoepitelial
o Sebaceous Adenoma
- jarang terjadi
- berasal dari kelenjar sebaseous atau differensiasinya
- mengenai kelenjar parotis dan submandibula
- diameter ukuran < 3 cm
- wanita > pria
o Onkocytoma
- dominan pada usia tua
- jarang pada wanita
- terutama pada kelenjar ludah mayor
- 80% pada kelenjar parotis
- jarang pada kelenjar ludah minor
- tumbuh lambat
- tidak disertai rasa sakit
- diameter ukuran > 4 cm
- tak dapat dibedakan dengan tumor jinak lain
o Papillary Cystadenoma Lympomatosum(Whartin’s tumor)
- Terjadi pada kelenjar parotis, sering bilateral
- Sering pada bagian belakang (tail) kelenjar parotis, sekitar sudut
mandibula (gambar 24)
- pertumbuhan lambat dan tidak ada rasa sakit
- pada palpasi; fluktuasi (+)
- jarang pada kelenjar submandibula atau kelenjar ludah minor
- sering pada usia dewasa tua dan pria lebih sering terkena
23
Gambar 24. Tumor Whartin’s pada bagian belakang kelenjar parotis
o Ductal papilloma
- Sialadenoma papilliferum, tidak disertai rasa sakit
- Sering pada usia 50 –80 tahun
- Pada kelenjar ludah mayor dan minor di rongga mulut, mukosa bukal dan
palatum
- Inverted ductal papilloma, jarang terjadi
- Berupa massa submukosa yang menyerupai fibroma atau lipoma.
- Intraductal papilloma, sangat jarang terjadi
- Timbul dari permukaan yang lebih dalam di sistim duktus
- Sering disertai obstruksi kelenjar ludah.
24
2.5.2. Tumor Ganas
Mucoepidermoid carcinoma
- paling sering terjadi pada keganasan tumor kelenjar ludah
- pada usia 20 -70 tahun dan wanita jarang terkena
- mengenai kelenjar parotis disertai pembengkakan yang asimptomatik
- pada palpasi; fluktuasi (+)
- berwarna biru atau merah dan terkadang sulit dibedakan dengan mukokel
- dapat juga terjadi pada bibir bawah, dasar mulut, lidah dan retromolar pad
walaupun daerah ini tidak umum bagi tumor kelenjar ludah.
Gambar 25. Massa lidah dengan mucoepidermoid carcinoma
Adenoid cystic carcinoma
- 50% terjadi pada kelenjar ludah minor
- paling sering pada palatum
- terjadi juga pada kelenjar parotis dan submandibula
- 2% - 3% dari semua tumor
- menyerang pada usia pertengahan
25
- jarang pada usia dibawah 20 tahun
- terlihat sebagai massa yang pertumbuhannya lambat
- rasa sakit dapat terjadi sebelum timbul pembengkakan
- rasa sakit yang konstan, akan bertambah secara perlahan intensitasnya.
- Pada tumor parotis terjadi paralysis nervus fasialis
- Permukaan tumor bisa halus maupun terdapat ulser
- Pada tumor didaerah palatum atau sinus maksilaris, radiografi tampak
adanya kerusakan tulang.
Gambar 26. Adenoid cystic carcinoma
Acinic cell carcinoma
- dapat terjadi pada semua kelompok umur
- 14% dari semua tumor kelenjar parotis dan sering bilateral
- terjadi pada bagian superficial dan inferior kelenjar parotis
- 9% dari semua karsinoma kelenjar ludah
- pertumbuhan yang lambat dengan ukuran < 3 cm
Carcinoma ex-mixed tumor/malignant mixed tumor
26
- berkembang dari benign mixed tumor yang tidak mendapat perawatan
- bisa juga dari benign mixed tumor yang rekuren (gambar 27).
- 68% ditemukan pada kelenjar parotis
- 18% pada kelenjar ludah minor intra oral
- menyerang pada usia 60% tahun
- massa terfiksasi di sekitar jaringan
- ulserasi (+)
- limphadenopati regional (+)
Gambar 27. carcinoma ex-mixed tumor
Epimyoepithelial carcinoma
- 5% terjadi di kelenjar ludah minor intraoral
- terlihat sebagai massa jaringan yang lunak
- terjadi pengurangan symptom
Polymorphous low-grade Adenocarcinoma
27
- terjadi pada usia 50 – 80 tahun
- sering pada usia 59 tahun
- regio yang sering terkena adalah palatum
- penonjolan dengan batas tegas
- ulser (-)
- diameter berukuran 1-4 cm
- pertumbuhan lambat, mulai beberapa bulan hingga tahun.
- Symptom neurologik (-)
Salivary duct carcinoma
- terjadi pada kelenjar parotis, > 80%
- pada pria 80%
- massa tidak disertai rasa sakit
2.7. TERAPI
2.7.1. TUMOR JINAK
o Benign mixed tumor
Terapi untuk benign mixed tumor yang terjadi pada kelenjar ludah mayor dan
minor adalah eksisi. Enukleasi pada benign mixed tumor sebaiknya tidak dilakukan
karena resiko rekuren melalui extension tumor lewat defek kapsul. Komplikasi
terkenanya nervus fasialis dapat terjadi. Letak tumor mempengaruhi terapi. Pembedahan
harus disertai dengan pengngkatan jaringan dibawah pseudocapsule. Terapi yang
inadekuat pada benign mixed tumor menyebabkan rekurensi dan setiap rekurensi tumor
ini menyebabkan transformasi menjadi ganas.
o Basal cell Adenoma
Terapi pembedahan dilakukan dengan eksisi, karena membrane kapsul dari basal sel
adenoma signifikan untuk rekuren.
o Canalicular adenoma
Terapinya eksisi disertai pengangkatan jaringan normal yang berdekatan.
o Myoepithelioma
28
Terapinya dengan eksisi termasuk pengangkatan jaringan normal sekitar tumor.
Pada kelenjar parotis indikasi dilakukan superficial parotidektomi.
o Sebaceous Adenoma
Terapinya adalah eksisi dan parotidektomi jika mengenai kelenjar parotis.
o Oncocytoma
Superficial parotidektomi, jika mengenai kelenjar parotis dan pada kelenjar minor
pengangkatan dengan jaringan normal sekitarnya.
o Papillary Cystadenoma Lymphomatosum (Whartin’s tumor)
Pengangkatan tumor, merupakan terapi pilihan untuk tumor ini. Prosedur
pembedahan biasanya mudah karena letak tumor yang di superficial. Beberapa ahli bedah
menyarankan reseksi secara lokal dengan pengambilan jaringan normal yang minimal.
o Ductal Papilloma
Terapi untuk tumor ini yang terbaik adalah eksisi dan rekurensi jarang terjadi.
2.7.2. TUMOR GANAS
Mucoepidermoid Carcinoma
Terapi untuk mucoepidermoid carcinoma tergantung dari lokasi, histopatologic-
grade dan clinical stage dari tumor. Tahap awal dari tumor ini dapat dengan subtotal
parotidektomi dengan menjaga saraf fasial terkena. Untuk yang tahap yang lanjut, lebih
baik pengangkatan kelenjar parotis secara total dengan mengorbankan saraf fasial. Pada
kelenjar submandibula dengan pengangkatan seluruh kelenjar. Mucoepidermoid
carcinoma pada kelenjar minor dengan eksisi, untuk tumor yang low-grade hanya
jaringan normal disekitar yang ikut terambil, tetapi untuk yang high-grade, atau tumor
yang besar diperlukan reseksi. Jika disertai dengan kerusakan jaringan tulang, maka
jaringan tulang harus diikutsertakan. Radical neck dessection merupakan indikasi pada
tumor yang sudah disertai metastase, dan juga disarankan pada tumor yang besar atau
high- grade. Radiasi post operasi dilakukan untuk mengurangi keganasan tumor.
Prognosa tergantung pada grade dan stage dari tumor. Pasien dengan low-grade
mempunyai prognosa yang baik. Prognosa lebih baik pada anak-anak dari pada orang
dewasa.
Adenoid cystic carcinoma
29
Eksisi dan ditambah dengan radioterapi merupakan terapi yang disarankan.
Metastase pada limphnodes regional jarang terjadi, sehingga radical neck dissection
bukanlah suatu indikasi. Kematian biasanya terjadi dari rekurensi yang bersifat lokal atau
metastase. Tumor pada palatum atau maksilaris terkadang bermetastase ke otak.
Acinic cell carcinoma
Terapi yang disarankan untuk tumor ini adalah dengan pembedahan. Tumor ini
jarang terjadi metastase. Metastase pada lymph regional berkisar 10% dari semua kasus.
Carcinoma ex-mixed tumor/ malignant mixed tumor
Terapi untuk tumor ini adalah eksisi luas, disertai dengan local lymph node
dessection dan lebih baik disertai dengan radioterapi.
Epimyoepithelial carcinoma
Terapi yang disarankan jika mengenai kelenjar parotis adalah parotidektomi
superficial dan diikuti dengan radical neck dessection jika sudah menunjukkan gejala
limphadenopati.
Polymorphous low-grade adenocarcinoma
Pada tumor ini disarankan terapi eksisi luas dan terkadang disertai dengan
resection tulang di bawah tumor. Radical neck dessection tidak disarankan jika tidak
menunjukkan gejala limphadenopati.
Salivary duct carcinoma
Eksisi merupakan indikasi untuk tumor ini disertai dengan neck dessection atau
radiasi postoperasi atau keduanya.
3. PEMBAHASAN
Kelenjar ludah terbagi atas kelenjar ludah mayor dan kelenjar ludah minor.
Kelenjar ludah mayor terdiri dari kelenjar parotis, submandibularis, submaksilaris, dan
sublingualis. Kelenjar parotis merupakan kelenjar yang paling besar, sedangkan kelenjar
ludah minor tersebar di seluruh permukaan rongga mulut. Kelenjar ludah matur
mempunyai beberapa komponen yaitu daerah asinus, duktus intercalated, duktus striated,
dan duktus ekskretori. Secara mikroanatomi dan embriogenesis suatu kelenjar ludah
berhubungan dengan histogenesis suatu neoplasma. Stem sel dari sistem saluran kelenjar
ludah diduga sebagai asal tumor kelenjar ludah. Beberapa pendapat menyatakan baahwa
30
sel duktus intercalated dan sel asinus juga diduga mempunyai kemampuan menjadi suatu
tumor. Ada peran sel myoepitelioma dalam komposisi dan pertumbuhan sejumlah epitel
pada tumor.
Insidensi terjadinya tumor kelenjar ludah di seluruh dunia 1-6,5 kasus pertahun
per 100.000 orang. Lokasi yang paling sering terkena tumor kelenjar ludah adalah
kelenjar parotis. Etiology dari tumor kelenjar ludah tidak diketahui dengan pasti, begitu
juga populasi resiko tinggi terkena tumor kelenjar ludah tidak diketahui.
Tumor kelenjar ludah tumor jinak dan tumor ganas. Masing-masing tumor
tersebut dapat diklasifikasikan. Dibandingkan tumor jinak, tumor ganas tidak
menunjukkan dominasi jenis kelamin dan cenderung menyerang pada usia 50 tahun.
Tanda dan gejala tumor dapat dibedakan dengan jelas, tetapi terkadang sulit dibedakan
secara klinis. Tumor ganas pada umumnya pertumbuhannya cepat, batas tidak jelas
disertai infiltrasi ke jaringan, mempunyai anak sebar ke jaringan limfatik dan pada jenis
tertentu dapat disertai rasa sakit yang dalam dan paralisis karena melibatkan saraf fasialis.
Secara mikroskopis, semua tumor kelenjar ludah baik yang ganas maupun jinak
memberikan gambaran yang bervariasi sehingga dapat dibedakan jenis tumornya.
Untuk menegakkan diagnosa suatu tumor kelenjar ludah, tidak hanya memerlukan
pemeriksaan fisik, tetapi juga pemeriksaan mikroskopis jaringan tumor tersebut (Patologi
anatominya), sehingga dapat ditentukan jenis tumornya dan dapat diterapi secara tepat
dan adekuat.
Tabel 5. Perbedaan tumor jinak dan tumor ganas kelenjar ludah adalah:
____________________________________________________________________
Tumor ganas Tumor jinak
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pertumbuhannya cepat lambat
Tidak dapat digerakkan umumnya dapat digerakkan
Dapat menimbulkan rasa sakit dan paralysis (+) / (-)
Tidak berkapsul umumnya berkapsul
Metastase (+) (-)
Bersifat infiltratif ekspansif
(mendesak ke jaringan sekitarnya)
31
Tumor jinak kelenjar ludah yang paling sering adalah pleomorphic adenoma,
kira-kira 40% dari semua kasus. Mukoepidermoid carcinoma dan adenocystic carcinoma
merupakan dua tumor ganas yang paling sering terjadi, walaupun belakangan ini
polymorphous low-grade adeno carcinoma juga salah satu tumor ganas yang sering
terjadi.
Hampir semua tumor kelenjar ludah terlihat unilateral atau single. Bilateral atau
multiple, umumnya pada Warthin’s tumor, tetapi dapat juga terjadi pada benign mixed
tumor dan acinic cell carcinoma. Tumor kelenjar ludah minor dapat ditemukan pada
seluruh rongga mulut, termasuk palatum durum dan palatum mole; bibir, terutama bibir
atas; gingiva; lidah dan daerah tonsil, sinus paranasal dan rongga nasal.
Terapi tumor kelenjar ludah tergantung jenis tumor tersebut, tetapi paling sering
adalah pembedahan berupa eksisi luas, atau pengangkatan sebagian kelenjar seperti
parotidektomi. Terapi tumor ganas, terkadang disertai radical neck dissection, radio
terapi atau kombinasi ketiganya. Radical neck dessection biasanya dilakukan apabila
sudah terjadi limfadenopati.
4. KESIMPULAN
o Kelenjar ludah terbagi atas kelenjar ludah mayor dan minor. Kelenjar ludah
mayor terbagi atas kelenjar parotis, submandibula, submaksila, dan sublingualis.
o Tumor kelenjar ludah terbagi atas tumor jinak dan ganas yang memberi gambaran
mikroskopis yang bervariasi, gambaran klinis berbeda sehingga prognosanya juga
berbeda.
o Terapi tumor jinak biasanya dengan pembedahan atau eksisi luas. Tumor ganas
terapinya bervariasi tergantung keadaan tumor tersebut, biasanya dengan
pembedahan, terkadang disertai radical neck dessection dan radio terapi.
32
DAFTAR PUSTAKA
1. Neville Brad W., D.D.S, 1995 ; Salivary Gland Tumors in Oral & Maxillofacial
Pathology. W.B. Saunders Co., Philadelphia London Toronto Montreal Sidney
Tokyo. 336-58.
2. Rosai juan M.D., 1996; Akerman’s surgical Pathology, 8th edition. Mosby Co.
St.Louis London Toronto. 816 – 46.
3. Regezi Joseph A., DDS., MS and Sciubba J.J, 1999; Oral Pathology 3rdEdition.
W. B. Saunders Co.,Philadelphia London Toronto Montreal Sidney Tokyo. hal
238-68.
4. Robin S., 1997; Pathologic Basic of Disease., W.B. Saunders Co. 770 –3.
5. Schow R. Sterling and Miloro Michael, 1998 ; Neoplastic Salivary Gland
Disorders in Peterson J.,et al in Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd Edition.
Mosby., St. Louis Baltimore Boston Carlsbad Chicago Mineapolis New York.
503-9.
33