KELENJAR HIPOFISIS.doc

35
KELENJAR HIPOFISIS Hipofisis merupakan sebuah kelenjar sebesar kacang polong, yang terletak di dalam struktur bertulang (sela tursika) di dasar otak. Sela tursika melindungi hipofisa tetapi memberikan ruang yang sangat kecil untuk mengembang. Jika hipofisa membesar, akan cenderung mendorong ke atas, seringkali menekan daerah otak yang membawa sinyal dari mata dan akan menyebabkan sakit kepala atau gangguan penglihatan. Hipofisa mengendalikan fungsi dari sebagian besar kelenjar endokrin lainnya. Hipofisa dikendalikan oleh hipotalamus, yaitu bagian otak yang terletak tepat diatas hipofisa. Hipotalamus dan hipofisis dihubungkan oleh sistem portal hipotalamo- hipofisis.Melalui sistem tersebut releasing hormon dari hipotalamus mencapai hipofisis, shg hipofisis mudah melepaskan hormon-hormon. Hipofisa memiliki 2 bagian yang berbeda, yaitu lobus anterior (depan) dan lobus posterior (belakang).Hipotalamus mengendalikan lobus anterior (adenohipofisa) dengan cara melepaskan faktor atau zat yang menyerupai hormon, melalui pembuluh darah yang secara langsung menghubungkan keduanya. Pengendalian lobus posterior (neurohipofisa) dilakukan melalui impuls saraf. Dengan mengetahui kadar hormon yang dihasilkan oleh kelenjar yang berada dibawah kendali hipofisa (kelenjar target), maka hipotalamus atau hipofisa bisa menentukan berapa banyak perangsangan atau penekanan yang diperlukan oleh hipofisa sesuai

description

drewtyt

Transcript of KELENJAR HIPOFISIS.doc

Page 1: KELENJAR HIPOFISIS.doc

KELENJAR HIPOFISIS

Hipofisis merupakan sebuah kelenjar sebesar kacang polong, yang terletak di dalam

struktur bertulang (sela tursika) di dasar otak.  Sela tursika melindungi hipofisa tetapi

memberikan ruang yang sangat kecil untuk mengembang.

Jika hipofisa membesar, akan cenderung mendorong ke atas, seringkali menekan daerah

otak yang membawa sinyal dari mata dan akan menyebabkan sakit kepala atau gangguan

penglihatan. Hipofisa mengendalikan fungsi dari sebagian besar kelenjar endokrin lainnya.

Hipofisa dikendalikan oleh hipotalamus, yaitu bagian otak yang terletak tepat diatas

hipofisa. Hipotalamus dan hipofisis dihubungkan oleh sistem portal hipotalamo-hipofisis.Melalui

sistem tersebut releasing hormon dari hipotalamus mencapai hipofisis, shg hipofisis mudah

melepaskan hormon-hormon.

Hipofisa memiliki 2 bagian yang berbeda, yaitu lobus anterior (depan) dan lobus

posterior (belakang).Hipotalamus mengendalikan lobus anterior (adenohipofisa) dengan cara

melepaskan faktor atau zat yang menyerupai hormon, melalui pembuluh darah yang secara

langsung menghubungkan keduanya. Pengendalian lobus posterior (neurohipofisa) dilakukan

melalui impuls saraf.

Dengan mengetahui kadar hormon yang dihasilkan oleh kelenjar yang berada dibawah

kendali hipofisa (kelenjar target), maka hipotalamus atau hipofisa bisa menentukan berapa

banyak perangsangan atau penekanan yang diperlukan oleh hipofisa sesuai dengan aktivitas

kelenjar target. Hormon yang dihasilkan oleh hipofisa (dan hipotalamus) tidak semuanya

dilepaskan terus menerus. Sebagian besar dilepaskan setiap 1-3 jam dengan pergantian periode

aktif dan tidak aktif.

A.     Fungsi Lobus Anterior

Lobus anterior merupakan 80% dari berat kelenjar hipofisa. Jika hormon yang dilepaskan

terlalu banyak atau terlalu sedikit, maka kelenjar endokrin lainnya juga akanmelepaskan hormon

yang terlalu banyak atau terlalu sedikit.

Lobus anterior menghasilkan hormon yang pada akhirnya mengendalikan produksi dari

semua organ endokrin lain.antara lain:

Page 2: KELENJAR HIPOFISIS.doc

1.      GH/growth hormone/ hormon pertumbuhan/somatotropik hormone/STH

Sekresi dirangsang oleh growth hormone releasing hormone/GHRH (dari hipotalamus). GH

diperlukan untuk:

Pertumbuhan somatik dan mempertahankan ukuran yang telah dicapai.

mampu meningkatkan metabolisme lemak

dapat meningkatkan aliran gula ke otot dan lemak,merangsang pembentukan protein di

hati dan otot serta memperlambat pembentukan jaringan lemak,dan mengaktifkan faktor

pertumbuhan yang menyerupai insulin

Efek jangka panjang dari hormon pertumbuhan adalah menghambat pengambilan dan

pemakaian gula sehingga kadar gula darah meningkat dan meningkatkan pembentukan

lemak dan kadar lemak dalam darah.  Kedua efek tersebut sangat penting karena tubuh

harus menyesuaikan diri dengan kekurangan makanan ketika berpuasa dan dapat

digunakan sebagai cadangan sumber energi

2.      ACTH ( adenocorticotropic hormone )

Pelepasan ACTH dipengaruhi oleh cortricotropin releasing hormone dari hipotalamus.

Berfungsi:

merangsang pertumbuhan dan fungsi korteks adrenal untuk mengatur produksi kortisol dan

beberapa steroid yang menyerupai testosteron (androgenik)

Tanpa kortikotropin,kelenjar adrenal akan mengkisut (atrofi) dan berhenti menghasilkan kortisol,

sehingga terjadi kegagalan kelenjar adrenal.

Beberapa hormon lainnya dihasilkan secara bersamaan dengan kortikotropin, yaitu beta-

melanocyte stimulating hormone, yang mengendalikan pigmentasi kulit serta enkefalin dan

endorfin, yang mengendalikan persepsi nyeri, suasana hati dan kesiagaan.

3.      TSH (thyroid-stimulating hormone) / hormon tirotropin

Pelepasan TSH dipengaruhi oleh thyrotropin releasing hormon (TRH) dari hipotalamus.

Berfungsi:

        Merangsang pertumbuhan

        merangsang kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid

Page 3: KELENJAR HIPOFISIS.doc

Terlalu banyak TSH menyebabkan pembentukan tiroid yang berlebihan (hipertiroidisme),

terlalu sedikit TSH menyebakbn berkurangnya pembentukan hormon tiroid (hipotiroidisme).

4.      LH (luteinizing hormone)/ interstisial cell stimulating hormone ( ICSH )

merupakan gonadotropin,pada laki-laki LH berfungsi merangsang sekresi testosteron oleh sel

leydig (sel interstitial testis)

Pada wanita LH mengendalikan sekresi estrogen dan progesteron oleh korpus luteum dalam

ovarium, merangsang pelepasan sel telur setiap bulannya dari indung telur& untuk  merangsang

pembentukan folikel de graff dalam ovarium.

5.      FSH (follicle-stimulating hormone)

merupakan gonadotropin. Pada wanita,FSH merangsang pembentukan estrogen oleh sel sel

folikel dan progesteron,merangsang pelepasan sel telur setiap bulannya dari indung telur& untuk 

merangsang pembentukan folikel de graff dalam ovarium. Pada laki-laki,FSH berfungsi

merangsang tubulus seminiferus untuk meningkatkan pembentukan sperma

6.      hormon prolaktin/ luteotrofin

Pelepasannya dipengaruhi oleh prolactin releasing hormon/PRH.

Berfungsi : mengendalikan sekresi air susu, dan memepertahankan adanya korpus luteum selama

hamil

B.     Fungsi Lobus Posterior

Lobus posterior hanya menghasilkan 2 macam hormon, yaitu hormon antidiuretik dan

oksitosin. Sesungguhnya kedua hormon ini dihasilkan oleh sel-sel saraf di dalam hipotalamus,

sel-sel saraf ini memiliki tonjolan-tonjolan (akson) yang mengarah ke hipofisa posterior, dimana

hormon ini dilepaskan.Hormon antidiuretik dan oksitosin tidak merangsang kelenjar endokrin

lainnya, tetapi langsung mempengaruhi organ target

1.      Hormon antidiuretik (vasopresin)

Pelepasan ADH dipengaruhi keadaan kurang cairan/dehidrasi. Sel targetnya adalah tubulus dan

arteriol.berfungsi :

        meningkatkan TD

        meningkatkan absorsi di tubulus distal

        menurunkan krja otot saluran GI

        meningkatkan penahanan air oleh ginjal

Page 4: KELENJAR HIPOFISIS.doc

Hormon ini membantu tubuh menahan jumlah air yang memadai.Jika terjadi dehidrasi, maka

reseptor khusus di jantung, paru-paru. Otak dan aorta, mengirimkan sinyal kepada kelenjar

hipofisa untuk menghasilkan lebih banyak hormon antidiuretik. Kadar elektrolit (misalnya

natrium, klorida dan kalium) dalam darah harus dipertahankan dalam angka tertentu agar sel-sel

berfungsi secara normal. Kadar elektrolit yang tinggi (yang dirasakan oleh otak) akan

merangsang pelepasan hormon antidiuretik.

Pelepasan hormon antidiuretik juga dirangsang oleh nyeri, stress, olah raga, kadar gula darah

yang rendah, angiotensin, prostaglandin dan obat-obat tertentu (misalnya klorpropamid, obat-

obat kolinergik dan beberapa obat yang digunakan untuk mengobati asma dan emfisema).

Alkohol, steroid tertentu dan beberapa zat lainnya menekan pembentukan hormon antidiuretik.

Kekurangan hormon ini menyebabkan diabetes insipidus, yaitu suatu keadaan dimana ginjal

terlalu banyak membuang air.

2.      hormon Oksitosin

Pelepasan oksitosin dipengaruhi oleh hisapan dan persalinan. Sel targetnya adalah uterus dan

payudara.berfungsi :

        menyebabkan kontraksi rahim selama proses persalinan dan segera setelah persalinan untuk

mencegah perdarahan

        merangsang kontraksi sel-sel tertentu di payudara yang mengelilingi kelenjar susu

Pengisapan puting susu merangsang pelepasan oksitosin oleh hipofisa. Sel-sel di dalam payudara

berkontraksi, sehingga air susu mengalir dari dalam payudara ke puting susu.

Hormon yang dihasilkan oleh kelenjar hipofisa         

No Hormon Location Function

1. Hormon pertumbuhan

(growth hormone) GH/

somatotropin

Otot & tulang meningkatkan pertumbuhan  dengan

mempengaruhi beberapa fungsi

metabolisme seluruh tubuh,

khususnya pembentukan protein

2. Prolaktin hormon

adenokortikotropik

(ACTH)

Kelenjar

adrenal

mengatur sekresi beberapa hormon

korteks adrenal, yang selanjutnya

mempengaruhi metabolisme glukosa,

Page 5: KELENJAR HIPOFISIS.doc

protein, dan lemak.

3. Hormon stimulasi

tiroid (TSH)

Tiroid mengatur kecepatan sekresi tiroksin

oleh kelenjer tiroid, dan tiroksin

selanjutnya mengatur kecepatan

sebagian besar reaksi – reaksi kimia

seluruh tubuh

4. Prolaktin Kelenjar susu meningkatkan perkembangan kelenjar

mammae dan pembentukan susu

5 hormon luteinisasi

(LH)

Indung telur

(buah zakar)

mengatur pertumbuhan gonad serta

aktivitas reproduksinya.

6. hormon stimulasi

folikel (FSH)

Indung telur

(buah zakar)

mengatur pertumbuhan gonad serta

aktivitas reproduksinya.

7 Oksitosin Rahim &

kelenjar susu

Berperan dalm proses persalinan bayi

dan laktasi

8. Hormon antidiuretik

(vasopresin)

Ginjal Mengatur kecepatan ekskresi air ke

dalam urin dan dengan cara ini

membantu mengatur konsentrasi air

dalam cairan tubuh.

Penyakit hipofise adalah penyakit yang tidak umum terjadi, namun dapat timbul sebagai kondisi

hiperfungsi hipofise,hipofungsi hipofise, dan lesi/massa setempat yang menyebabkan tekanan

pada khiasma optikus atau bagian basal otak.

Page 6: KELENJAR HIPOFISIS.doc

HIPERPITUITARY

1)      Definisi Hiperpituitary

Hiperpituitary adalah suatu kondisi patologis yang terjadi akibat tumor atau hiperplasi

hipofisisme sehingga menyebabkan peningkatkan sekresi salah satu hormone hipofise atau lebih

yang dikeluarkan oleh kelenjar pituitari . Hormon – hormon hipofisis lainnya sering dikeluarkan

dalam kadar yang lebih rendah. (Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Kelenjar

Hipofise, Hotma Rumahardo, 2000 : 36)

2)      Etiologi

Hiperpituitari dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar hipofisis atau hipotalamus, penyebab

mencakup :

        Adenoma primer salah satu jenis sel penghasil hormone, biasanya sel penghasil GH,ACTH atau

prolakter.

        Tidak ada umpan balik kelenjar sasaran, misalnya peningkatan kadar TSH terjadi apabila sekresi

kelenjar tiroid menurun atau tidak ada. (Buku Saku Patofisiologis, Elisabeth, Endah P. 2000.

Jakarta : EGC)

3)      Manifestasi klinis

        Perubahan bentuk dan ukuran tubuh serta organ – organ dalam (seperti tangan, kaki, jari – jari

tangan, lidah, rahang, kardiomegali)

        Impotensi

        Visus berkurang

        Nyeri kepala dan somnolent

        Perubahan siklus menstruasi (pada klien wanita), infertilitas

        Libido seksual menurun

        Kelemahan otot, kelelahan dan letargi  (Hotman Rumahardo, 2000 : 39)

        tumor yang besar dan mengenai hipotalamus: suhu tubuh, nafsu makan dan tidur bisa terganggu,

serta tampak keseimbangan emosi

        gangguan penglihatan sampai kebutaan total

Page 7: KELENJAR HIPOFISIS.doc

4)      Patofisiologi

Hiperfungsi hipofise dapat terjadi dalam beberapa bentuk bergantung pada sel mana dari

kelima sel-sel hipofise yang mengalami hiperfungsi. Kelenjar biasanya mengalami pembesaran

disebut adenoma makroskopik bila diameternya lebih dari 10 mm atau adenoma mikroskopik

bila diameternya kurang dari 10 mm, yang terdiri atas 1 jenis sel atau beberapa jenis sel.

Adenoma hipofisis merupakan penyebab utama hiperpituitarisme.penyebab adenoma hipofisis

belum diketahui. Adenoma ini hampir selalu menyekresi hormon sehingga sering disebut

functioning tumor.

Kebanyakan adalah tumor yang terdiri atas sel-sel penyekresi GH,ACTH dan prolaktin. Tumor

yang terdiri atas sel-sel pensekresi TSH-,LH- atau FSH- sangat jarang terjadi. Functioning tumor

yang sering di temukan pada hipofisis anterior adalah:

1.      prolactin-secreting tumors ( tumor penyekresi prolaktin ) atau prolaktinoma.

Prolaktinoma (adenoma laktotropin) biasanya adalah tumor kecil, jinak, yang terdiri atas sel-

sel pensekresi prolaktin. Gejala khas pada kondisi ini sangat jelas pada wanita usia reproduktif

dan dimana terjadi tidak menstruasi, yang bersifat primer dan sekunder,  galaktorea (sekresi ASI

spontan yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan), dan infertilitas.

2.      somatotroph tumors ( hipersekresi pertumbuhan )

Adenoma somatotropik terdiri atas sel-sel yang mengsekresi hormon pertumbuhan. Gejalah

klinik hipersekresi hormon pertumbuhan bergantung pada usia klien saat terjadi kondisi ini.

Misalnya saja pada klien prepubertas,dimana lempeng epifise tulang panjang belum

menutup, mengakibatkan pertumbuhan tulang-tulang memanjang sehingga mengakibatkan

gigantisme. Pada klien postpubertas, adenoma somatotropik mengakibatkan akromegali, yang

Page 8: KELENJAR HIPOFISIS.doc

ditandai dengan perbesaran ektremitas ( jari, tangan, kaki ), lidah, rahang, dan hidung. Organ-

organ dalam juga turut membesar ( misal; kardiomegali).

Kelebihan hormon pertumbuhan menyebabkan gangguan metabolik, seperti hiperglikemia

dan hiperkalsemia. Pengangkatan tumor dengan pembedahan merupakan pengobatan pilihan.

Gejala metabolik dengan tindakan ini dapat mengalami perbaikan, namun perubahan tulang tidak

mengalami reproduksi.

3.      corticotroph tumors ( menyekresi ardenokortikotrofik /ACTH )

Adenoma kortikotropik terdiri atas sel-sel pensekresi ACTH. Kebanyakan tumor ini adalah

mikroadonema dan secara klinis dikenal dengan tanda khas penyakit Cushing’s.

ada dua perubahan fisiologis karena tumor hipofisis:

1.      perubahan yang timbul karena adanya space-occupying mass dalam kranium.

2.      perubahan yang di akibatkan oleh hipersekresi hormone dari tumornya itu sendiri.

Adenoma hipofisis adalah adenoma intraselular (tumor didalam sella tursika ), dengan besar

diameter kurang dari 1cm dengan tanda-tanda hipersekresi hormone.

Klasifikasi hipofisis/ adenoma hipofisis.

            1. encapsulated (tidak ada metastasis dalam sella tursika )

            2. invasive ( sella tursika rusak karena metastasis )

            3. mikroadenoma ( encapsulate tumor dengan diameter kurang dari 10 mm )

            4. makroadenoma ( encapsulate tumor dengan diameter lebih dari 10mm).

                Tumor ini bisa sampai ke suprasellar.

Perubahan neorologis bisa terjadi akibat tekanan jaringan tumor yang semakin

membesar.tekanan ini bisa terjadi saraf optic, saraf karnial III (okulomotor ), saraf karnial IV

( troklear ), dan saraf karnial V (trigeminal).tumor yang sangat besar bisa menginfiltrasi

hipotalamus.

Syndrome  hyperpituitary :

Page 9: KELENJAR HIPOFISIS.doc

1)      SIADH (Syndrome of inappropriate Antidiuretic Hormone)

  Definisi

Kumpulan gejala akibat gangguan hormon antidiuretik. Gangguan produksi hormon

antidiuretik ini menyebabkan retensi garam atau hiponatremia, osmolaritas serum, peningkatan

gravitas urin, edema atau dehidrasi,dan peningkatan hormon plasma vasopresin.

Biasanya fungsi adrenal, tyroid dan ginjal dalam batas normal. Hal lain kadang gejala

SIADH berhubungan dengan trauma kepala atau tumor, dimana patologi akan mengambil biopsi

untuk memastikannya

  Etiologi

SIADH sering terjadi pada pasien gagal jantung atau dengan gangguan hipotalamus (bagian

dari otak yang berkoordinasi langsung dengan kelenjar hipofise dalam memproduksi hormone).

Pada kasus lainnya, missal: beberapa keganasan (ditempat lain dari tubuh) bisa merangsang

produksi hormon anti diuretik, terutama keganasan di paru dan kasus lainnya seperti dibawah ini:

  Meningitis – peradangan pada meningens, selaput pelindung otak dan saraf spinalis

  Encephalitis – peradangan dijaringan otak

  Tumor otak

  Penyakit paru

  Trauma kepala

  Guillain-Barré syndrome (GBS) – keadaan reversible yang menyerang jaringan syaraf,

menyebabkan lemah otot, nyeri dan paralisa temporer di wajah dan otot kaki dan paralisa di

bagian dada bisa menganggu proses bernafas

  Penggunaan obat tertentu

  Kerusakan hipotalamus atau kelenjar hipofise saat pembedahan

  Manifestasi klinis :

Pada kasus SIADH berat, gejalanya meliputi:

  Nausea

  Muntah

  Irritability

  Perubahan prilaku seperti meracau, bingung dan halusinasi

  Stupor

Page 10: KELENJAR HIPOFISIS.doc

  Koma

  Patofisiologi

Salah satu rangsangan yang menyebabkan sekresi ( vasopresin) menjadi kuat adalah

penurunan volume darah. Keadaan ini terjadi secara hebat terutama saat volume darah turun 15 –

25 persen, dengan kecepatan sekresi meningkat sering sampai 50 kali dari normal. Penyebab

peningkatan ini adalah atrium, terutama atrium kanan, mempunyai reseptor regang yang di

bangkitkan, reseptor akan mengirimkan sinyal ke otak untuk menghambat sekresi ADH.

Sebaliknya, bila tidak dibangkitkan akibat tidak penuhnya pengisian, terjadi proses yang

berlawanan, dengan peningkatan sekresi ADH yang sangat besar. Lebih lanjut, di samping

reseptor regangan atrium, penurunan regangan baroreseptor pada daerah karotid, aortik dan

pulmonari dalam peningkatan sekresi ADH.

Sekresi darah yang terlalu banyak ke dalam atrium dapat terjadi pada jantung yang

kardiomegali. Atrium yang mebesar tanpa di ikutioleh katup – katupnya membuat darah

menumpuk pada atrium – atrium dan akhirnya terjadilah gagal jantung

2)      Galaktore

  Definisi

Galaktore adalah pembentukan air susu pada pria atau wanita yang tidak sedang dalam masa

menyusui

  Etiologi

Penyebabnya adalah prolaktinoma (tumor yang menghasilkan prolaktin) pada kelenjar

hipofisa. Pada saat terdiagnosis biasanya prolaktinoma ini ukurannya kecil, tetapi pada pria

tumor ini cenderung membesar.Pembentukan prolaktin yang berlebihan dan terjadinya galaktore

juga bisa dirangsang oleh obat-obatan seperti fenotiazin, obat tertentu untuk tekanan darah tinggi

(terutama metildopa) dan narkotik. Penyebab lainnya yang mungkin adalah hipotiroidisme.gagal

ginjal dan efek samping obat bisa menjadi faktor penyebab

  Manifestasi klinis

  Gangguan siklus menstruasi atau siklusnya berhenti

  Wajah tampak merah

  vagina kering sehingga terjadi gangguan dalam melakukan hubungan seksual

Page 11: KELENJAR HIPOFISIS.doc

  Penderita pria mengalami sakit kepala atau kehilangan lapang pandang perifernya

  Sekitar 2/3 penderita pria kehilangan gairah seksualnya dan menjadi impoten

  Patofisiologi

Kelebihan prolaktin hampir selalu di sebabkan oleh adenoma hipofise, biasanya berupa

mikrokardenoma (diameter tumor kurang dari 1 cm). Atau disfungsi hipotalamus. Dopamin

merupakan inhibitor hipotalamik primer untuk pelepasan prolaktin terputusnya trasnmisi

dopamin kehipofise dapat menyebabkan prolaktin berlebihan

3)      Gigantisme

  Definisi

Gigantisme adalah pertumbuhan abnormal dari seluruh tubuh karena kelenjar hypophysis

memproduksi hormon berlebihan. Hipofisis adalah kelenjar seukuran biji kacang tanah dan

menggantung dari otak, terbaring di sebelah dalam tulang pelipis dekat bola mata. Penyakit ini

ditandai oleh pembesaran dan penebalan tulang dahi, rahang, kaki, dan tangan secara berangsur.

Penyakit ini berlangsung lambat dan baru diketahui setelah penderita memasuki usia menengah.

kelainan yang disebabkan oleh karena sekresi Growth Hormone (GH) yang berlebihan dan

terjadi sebelum dewasa atau sebelum proses penutupan epifisis

  Etiologi

Gigantisme Primer atau Hipofisis, di mana penyebabnya adalah adenoma hipofisis.

Gigantisme Sekunder atau hipothalamik, disebabkan oleh karena hipersekresi GHRH dari

Hipothalamus. Gigantisme yang disebabkan oleh tumor ektopik (paru, pankreas, dll) yang

mensekresi GH. Gigantisme disebabkan oleh sekresi GH yang berlebihan. Keadaan ini dapat

diakibatkan tumor hipofisis yang menyekresi GH atau karena kelainan hipotalamus yang

mengarah pada pelepasan GH secara berlebihan. Gigantisme dapat terjadi bila keadaan kelebihan

hormone pertumbuhan terjadi sebelum lempeng epifisis tulang menutup atau masih dalam masa

pertumbuhan. Penyebab kelebihan produksi hormone pertumbuhan terutama adalah tumor pada

sel-sel somatrotop yang menghasilkan hormone pertumbuhan

  Patofisiologi

Sel asidofilik, sel pembentuk hormone pertumbuhan di kelenjar hipofisis anterior menjadi

sangat aktif atau bahkan timbul tumor pada kelenjar hipofisis tersebut. Hal ini mengakibatkan

sekresi hormone pertumbuhan menjadi sangat tinggi. Akibatnya, seluruh jaringan tubuh tumbuh

Page 12: KELENJAR HIPOFISIS.doc

dengan cepat sekali, termasuk tulang. Pada Gigantisme, hal ini terjadi sebelum masa remaja,

yaitu sebelum epifisis tulang panjang bersatu dengan batang tulang sehingga tinggi badan akan

terus meningkat (seperti raksasa).

Biasanya penderta Gigantisme juga mengalami hiperglikemi. Hiperglikemi terjadi karena

produksi hormone pertumbuhan yang sangat banyak menyebabkan hormone pertumbuhan

tersebut menurunkan pemakaian glukosa di seluruh tubuh sehingga banyak glukosa yang beredar

di pembuluh darah. Dan sel-sel beta pulau Langerhans pancreas menjadi terlalu aktif akibat

hiperglikemi dan akhirnya sel-sel tersebut berdegenerasi. Akibatnya, kira-kira 10 persen pasien

Gigantisme menderita Diabetes Melitus.

Pada sebagian besar penderita Gigantisme, akhirnya akan menderita panhipopitutarisme bila

Gigantisme tetap tidak diobati sebab Gigantisme biasanya disebabkan oleh adanya tumor pada

kelenjar hipofisis yang tumbuh terus sampai merusak kelenjar itu sendiri.

  Manifestasi klinis :

  Pertumbuhan linier yang cepat

  Tanda – tanda wajah kasar

  pembesaran kaki dan tangan

  Pada anak muda, pertumbuhan cepat kepala dapat mendahului pertumbuhan linier

  Beberapa penderita memiliki masalah penglihatan dan perilaku

  Pertumbuhan abnormal menjadi nyata pada masa pubertas

  Jangkung dapat tumbuh sampai ketinggian 8 kaki atau lebih

4)      Akromegali

  Definisi

Akromegali adalah pertumbuhan berlebihan akibat pelepasan hormon pertumbuhan yang

berlebihan dan terjadi pada usia 30-50 tahun

  Etiologi

Pelepasan hormon pertumbuhan berlebihan hampir selalu disebabkan oleh tumor hipofisa

jinak (adenoma)

  Manifestasi klinis

  Tulang mengalami kelainan bentuk, bukan memanjang. Gambaran tulang wajah menjadi kasar,

tangan dan kakinya membengkak

  Penderita memerlukan cincin, sarung tangan, sepatu dan topi yang lebih besar

Page 13: KELENJAR HIPOFISIS.doc

  Rambut badan semakin kasar sejalan dengan menebal dan bertambah gelapnya kulit

  Kelenjar sebasea dan kelenjar keringat di dalam kulit membesar, menyebabkan keringat

berlebihan dan bau badan yang menyengat

  Pertumbuhan berlebih pada tulang rahang (mandibula) bisa menyebabkan rahang menonjol

(prognatisme)

  Tulang rawan pada pita suara bisa menebal sehingga suara menjadi dalam dan serak. Lidah

membesar dan lebih berkerut-kerut. Tulang rusuk menebal menyebabkan dada berbentuk seperti

tong. Sering ditemukan nyeri sendi; setelah beberapa tahun bisa terjadi artritis degeneratif yang

melumpuhkan. Jantung biasanya membesar dan fungsinya sangat terganggu sehingga terjadi

gagal jantung

  Kadang penderita merasakan gangguan dan kelemahan di tungkai dn lengannya karena jaringan

yang membesar menekan persarafan. Saraf yang membawa sinyal dari mata ke otak juga bisa

tertekan, sehingga terjadi gangguan penglihatan, terutama pada lapang pandang sebelah luar

  sakit kepala hebat

  Patofisiologi

Bila tumor asidofilik timbul sesudah masa dewasa muda-yakni, sesudah epifisis tulang

panjang bersatu dengan batang tulang maka orang itu tidak dapat tumbuh lebih tinggi lagi,

namun jaringan ikat longgarnya masih terus tumbuh dan tebal tulangnya msih terus tumbuh.

Perbesaran tadi terutama dapat di lihat pada tulang – tulang kecil tangan dan kaki serta pada

tulang membranosa, termasuk tulang tengkorak, hidung, penonjolan tulang dahi , tepi

supraorbital, bagian bawah rahang, dan bagian tulang vertebra, sebab pada masa dewasa muda

pertumbuhan tulang – tulang ini tidak berhenti. Akibatnya, tulang rahang tampak menonjol ke

depan, kadang kala sampai setengah inci ke depan, dahi menyempit ke depan sebab pertumbuhan

tepi supraorbitalnya sangat besar, hidung membesar sampai dua kali ukuran normal, kakinya

membutuhkan sepatu berukuran 14 atau lebih besar, dan jari – jarinya menjadi sangat tebal

5)                  Penatalaksanaan

a)      Terapi

  Dikenal 2 macam terapi, yaitu:

Page 14: KELENJAR HIPOFISIS.doc

1.      Terapi pembedahan (Hipofisektomi melalui nasal atau jalur transkranial )

                 Tindakan pembedahan adalah cara pengobatan utama. Dikenal dua macam

pembedahan tergantung dari besarnya tumor yaitu : bedah makro dengan melakukan

pembedahan pada batok kepala (TC atau trans kranial) dan bedah mikro (TESH atau trans

ethmoid sphenoid hypophysectomy). Cara terakhir ini (TESH) dilakukan dengan cara

pembedahan melalui sudut antara celah infra orbita dan jembatan hidung antara kedua mata,

untuk mencapai tumor hipofisis. Hasil yang didapat cukup memuaskan dengan keberhasilan

mencapai kadar HP yang diinginkan tercapai pada 70 – 90% kasus. Keberhasilan tersebut juga

sangat ditentukan oleh besarnya tumor.

                Pembedahan transphenoidal

Pendekatan transphenoidal sering digunakan dalam melakukan  reseksi suatu adenoma. Sela

tursika dicapai melalui sinus sphenoid, dan tumor diangkat dengan bantuan suatu mikroskop

bedah. Insisi dibuat antara gusi dan bibir atas. Pendekatan ini pun digunakan untuk memasang

implant. Suatu lubang dibuat pada durameter pada jalan masuk sela tursika. Biasanya dirurup

dengan lapisan fascia yang diambil dari tungkai, sehingga pasien harus disiapkan untuk insisi

tungkai. Penampilan ini dilakukan untuk mencegah bocornya cairan serebrospinal (CSF).

Kebocoran CSF dapat terjadi beberapa hari postoperatif tapi harus ditutup. Hidung mungkin

mempet dan suatu sling perban ditempatkan dibawahnya untuk mengabsorpsi drainage.

Monitoring terhadap adanya kebocoran CSF perlu dilakukan.

Data-data berikut harus diperhatikan :

1.  Keluhan postnasal drip

2.  Menelan yang konstan

3.  Adanya halo ring pada nasal sling atau balutan (tanda berupa cairan CSF yang jernih disekeliling

cairan serosa yang lebih gelap ditengahnya)

4.  Memeriksa ada tidaknya glukosa pada drainase nasal.

Cairan serebrospinal mengandung glukosa, sedangkan cairan nasal tidak. Jika tes glukosa

positif, bahan pemeriksaan harus dikirim ke laboratorium untuk konfirmasi lebih lanjut.

        Jika terdapat kebocoran yang menetap, pasien dianjurkan untuk tirah baring dengan kepala

terangkat untuk menggantikan tekanan pada tambalan yang sudah ditentukan. Seringkali

Page 15: KELENJAR HIPOFISIS.doc

kebocoran CSF sembuh dengan sendirinya, tetapi kadang-kadang diperlukan perbaikan dengan

tindakan operasi. Aktivitas yang meningkatkan tekanan intrakranial harus dihindari.

        Nyeri kepala dapat timbul dan dapat diobati dengan analgetik nonnarkotik tau cordein.

Nyeri kepala persisten atau rigiditas nuchal (kaku kuduk) dapat memberikan petunjuk akan

adanya meningitis dan hal ini harus segera dilaporkan. Karena kemungkinan terjadinya risiko

infeksi, maka antibiotik profilaktif dapat diberikan saat preoperatif atau postoperatif.

        Intervensi keperawatan lainnya bagi pasien dengan operasi transphenoidal meliputi hal

berikut :

1.   Memberikan cairan peroral dan diet cairan jernih segera setelah pasien sadar dan tak lagi merasa

mual setelah tinadakan anastesia.

2.   Meningkatkan diet yang sesuai (anorexia dapat timbul karena menurutnya sensasi penciuman).

3.   Meyakinkan pasien bahwa kehilangan sensasi penciuman hanya sementara dan akan membaik

segera setelah penutup hidung nasal sling diangkat.

4.   Memberikan O2 dengan kelembaban tertentu untuk menjaga kelembaban mukosa nasal dan oral.

5.   Melakukan perawatan mulut

a.   Jangan menggosok gigi (untuk mencegah distrupsi benangjahitan).

b.   Menggunakan kapas halus dan lembab pada saat membersihkan gigi.

c.   Sering melakukan bilas mulut.

b.   Pembedahan transfontal

Jika tumor hipofise dibawah tulang-tulang dari sella tursika (ekstra sellar), kraniotoomi

dilakukan untuk mendapatkan suatu lapang operasi yang cukup.  Tumor-tumor intraserebral lain,

penyakit-penyakit atau trauma terhadap struktur-struktur yang berdekatan dengan hipofise atau

dapat menyebabkan disfungsi  hipofise sementara maupun permanen.

2.      Terapi radiasi

             Indikasi radiasi adalah sebagai terapi pilihan secara tunggal, kalau tindakan operasi tidak

memungkinkan, dan menyertai tindakan pembedahan kalau masih terdapat gejala akut setelah

terapi pembedahan dilaksanakan.Radiasi memberikan manfaat pengecilan tumor, menurunkan

kadar GH , tetapi dapat pula mempengaruhi fungsi hipofisis. Penurunan kadar GH umumnya

mempunyai korelasi dengan lamanya radiasi dilaksanakan. Eastment dkk menyebutkan bahwa,

Page 16: KELENJAR HIPOFISIS.doc

terjadi penurunan GH 50% dari kadar sebelum disinar (base line level), setelah penyinaran dalam

kurun waktu 2 tahun, dan 75% setelah 5 tahun penyinaran.

            Radiasi hipofisis dilakukan pada pasien dengan adenoma hipofisis yang besar yang tidak

seluruh tumor bisa di angkat. 80% dari pasien dengan akromegali dapat disembuhkan dengan

radiasi. Selain mual dan muntah, efek samping radiasi yang paling sering ditemukan adalah

hipopituitarisme.

b)      pemberian obat

Bromocriptine ( parloden ) : suatu dopamine. Merupakan obat pilihan pada kelebihan

prolaktin. Pada mikroadenoma, prolaktin dapat normal kembali. Juga diberikan pada klien

dengan akromegali, untuk mengurangi ukuran tumor.Observasi efek samping pemberian

bromokriptin seperti: hipotensi ortostatik, iritasi lambung, mual, kram abdomen, konstipasi, bila

ada efek samping di atas kolaborasi dengan dokter, berikan obat-obatan setelah klien makan

(tidak diberikan di antara waktu makan).

6)      Pemeriksaan diagnostik

  Pemeriksaan fungsi target organ

  Pemeriksaan ACTH, TSH, FSH dan LH serta hormone nontropik

  Tes provokasi dengan menggunakan stimulan atau supresan hormone dan dengan melakukan

efeknya terhadap kadar hormone sarum

  Foto rongen kepala dan tulang kerang tubuh dengan CT scan

  Pengukuran lapang pandang

  Tes toleransi glukosa

  Tes supresi dengan dexamethason (Hotman Rumahardo, 2000 : 39).

7)      Penyuluhan kesehatan pasien dan keluarga

Pasien bersama keluarganya memerlukan penyuluhan kesehatan dan dukungan tentang

perubahan pada citra tubuh, kecemasan, disfungsi seksual, intoleransi aktifitas dan obat yang

diteruskan dirumah. Pasien pascareseksi transfenoidal perlu di beritahu untuk menghindari

kegiatan yang bisa mengakibatkan peningkatan tekanan intracranial, misalnya : membungkuk,

Page 17: KELENJAR HIPOFISIS.doc

bersin, batuk dan maneuver valsalva ketika defekasi. Pasien perlu menghindari konstipasi. Pasien

memerlukan bantuan ketika melakukan aktifitas hidup sehari-hari karena ia cepat merasa lelah.

8)      Pendidikan kesehatan

Pendidikan kesehatan dilakukan sebelum tindakan pembedahan dilaksanakan. Setelah

tindakan transpenoidal hipofisektomi, perawat menjelaskan agar klien menghindari aktivitas

yang dapat menghambat penyembuhan seperti mengejan, batuk dll. Juga jelaskan agar klien

mengindahkan faktor-faktor yang dapat mencegah obstipasi seperti makan makanan tinggi serat,

minum air yang cukup, pelunak feses bila diperlukan.

Klien tidak menyikat gigi 1-2 minggu sampai penyembuhan sempurna, cukup berkumur

setiap kali setelah makan. Jelaskan bahwa sensasi hilang rasa pada daerah insisi adalah biasa,

dapat berlangsung 3- 4 bulan. Oleh karena itu anjurkan klien memeriksakan gusinya untuk

mengetahui adanya lesi dan perdarahan dengan menggunakan cermin setiap hari.Setelah operasi,

pemberian hormon

untuk memepertahankan keseimbangan cairan. Jelaskan penggunaan obat-obatan dan jelaskan

pula perlunya tindak lanjut secara teratur.

9)      ASUHAN KEPERAWATAN  TEORI

1.      Pengkajian

a.       Pengkajian perawatan secara umum

  Pemantauan akan potensial komlikasi kelainan endokrin dan pengelolaannya

  Pemantauan akan tanda – tanda dan gejala klinik yang menunjukkan adanya ketidakseimbangan

hormonal

  Mengetahui persepsi pasien dan keluarga pasien mengenai masalah kesehatan, pengelolaan dan

bantuan yang diperlukan

  Menentukan narasumber yang diperlukan pasien dan keluarganyauntuk dapat mengatasi

penyakitnya dan untuk pengelolaannya di rumah sakit dan setelah pulang dari rumah sakit

  pengkajian psikologis dan sosial

b.      Pengkajian keperawatan secara khusus

1.      Riwayat penyakit

2.      Kaji usia, jenis kelamin dan riwayat penyakit yang sama dalam keluarga

Page 18: KELENJAR HIPOFISIS.doc

3.      Kaji riwayat penyakit, Tanyakan manifestasi klinis dari peningkatan prolaktin, GH dan ACTH

mulai dirasakan

4.      Keluhan utama, melipuse :

  Perubahan ukuran dan bentuk tubuh serta organ-organ tubuh seperti jari-jari, tangan, dll.

  Dispaneuria dan pada pria disertai dengan impotensia

  Nyeri kepala

  Libido seksual menurun

  Perubahan tingkat energi, kelelahan, dan letargi.

  Nyeri pada punggung dan perasaan tidak nyaman.

  Nyeri kepala, kaji P, Q, R, S, T.

  Gangguan penglihatan seperti menurunnya ketajaman penglihatan ganda, dsb.

  Kesulitan dalam hubungan seksual.

  Perubahan siklus menstruasi ( pada klien wanita ) mencakup keteraturan, kesulitan hamil

5.      Pemeriksaan fisik dan masalah klinik yang sering di jumpai, meliputi :

  Amati bentuk wajah, khas apabila ada hipersekresi GH seperti bibir dan hidung besar, dagu

menjorok ke depan

  Amati adanya kesulitan mengunyah dan geligi yang tidak tumbuh dengan baik

  Pemeriksaan ketajaman penglihatan akibat kompresi saraf optikus, akan dijumpai penurunan visus

  Amati perubahan pada persendian dimana klien mengeluh nyeri dan sulit bergerak

  Peningkatan perspirasi pada kulit menyebabkan kulit basah karena berkeringat

  Suara membesar karena hipertropi laring

  Pada palpasi abdomen, didapat hepatomegali dan splenomegali

  Hipertensi

  Disfagia akibat lidah membesar

  Pada perkusi dada dijumpai jantung membesar

  Kelemahan

  Perubahan nutrisi

  Ketidakseimbangan  cairan dan elektrolit

  Perubahan karakteristik tubuh

  Intoleransi terhadap stress

  Ketidakstabilan emosional

Page 19: KELENJAR HIPOFISIS.doc

c.       Data Subjektif

1.   Kelemahan dan pola tidur

2.   Pola makan ( fekuensi dan asupan makanan)

3.   Higiene khusus dan kebutuhan untuk bercukur

4.   Riwayat kardiovaskular

5.   Polaintake dan output cairan

6.   Rasa tidak nyaman

7.   Penggunaan obat – obatan

8.   Riwayat reproduksi

9.   Penggunaan medikasi

10. Kelainan endokrin dan pengelolaannya

d.      Data Objektif

1.   Tinggi dan berat badan

2.   Proporsi tubuh

3.   Jumlah dan distribusi masa obat

4.   Distribusi lemak

5.   Pigmentasi kulit

6.   Distribusi rambut

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

1)      Perubahan citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan penampilan fisik

2)      Disfungsi seksual yang berhubungan dengan penurunan libido ; infertilitas impotent

3)      Nyeri kepala yang berhubungan dengan penekanan jaringan oleh tumor

4)      Perubahan sensori perseptual (penglihatan) yang berhubungan dengan gangguan transmisi

impuls akibat kompresi tumor pada nervus optikus

Diagnosa keperawatan tambahan yang juga dijumpai adalah

Page 20: KELENJAR HIPOFISIS.doc

1.        Nyeri(kepala,punggung) yang berhubungan dengan tekanan jaringan oleh tumor; hormon

pertumbuhan yang berlebihan

2.        Takut yang berhubungan dengan ancaman kematian akibat tumor otak

3.        Ansietas yang berhubungan dengan ancaman terhadap perubahan status kesehatan

4.        Koping individu takefektif yang berhuhubungan dengan hilangnya kontrol terhadap tubuh

5.        Intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan kelemahan,latergi

6.        Perubahan sensori-persepsual (penglihatan) yang berhubungan dengan gangguan tranmisi

impuls akibat kompresi tumor pada nervu optikus

3.      INTERVENSI KEPERAWATAN

1)      Perubahan citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan penampilan fisik

Tujuan:  Dalam waktu 2 sampai 3 minggu klien akan memiliki kembali citra tubuh yang positif

Intervensi keperawatan

a.       Non pembedahan

        Klien dengan kelebihan GH

1.      Dorong klien agar mau mengungkapkan pikiran dan perasaannya terhadap perubahan

penampilan tubuhnya

    Rasional : Agar perawat dapat mengetahui apa yang dirasakan oleh klien sehubungan

perubahan tubuhnya

2.      Bantu klien mengidentifikasi kekuatannya serta segi-segi positif yang dapat dikembangkan oleh

klien

          Rasional : Agar klien mampu mengembangkan dirinya kembali

        Klien dengan kelebihan prolaktin

1.      Yakinlah klien bahwa sebagian gejala dapat berkurang dengan pengobatan ( ginekomastia,

galaktorea )

          Rasional : agar klien tetap optimis dan berfikir positif selama pengobatan.

2.      Dorong klien untuk mengungkapkan perasaanya

b.      Pemberian obat-obatan

1.         Kolaborasi pemberian obat-obat seperti: bromokriptin (parloden). Merupakan obat pilihan

pada kelebihan prolaktin. Pada mikroadenoma, prolaktin dapat normal kembali. Juga diberikan

pada klien dengan akromegali, untuk mengurangi ukuran tumor.

Page 21: KELENJAR HIPOFISIS.doc

2.        Observasi efek samping pemberian bromokriptin seperti: hipotensi ortostatik, iritasi lambung,

mual, kram abdomen, konstipasi, bila ada efek samping di atas kolaborasi dengan dokter, berikan

obat-obatan setelah klien makan (tidak diberikan di antara waktu makan

3.        Kolaborasi pemberian terapi radiasi. Terapi radiasi tidak diberikan pada hiperpituitarisme

akut.partikel alfa atau proton beam sebagai sumber radiasi lebih efektif tetapi responnya lambat

4.        Awasi efek samping terapi radiasi seperti: hipopituitarisme, kerusaka nervus optikus, disfungsi

okulomotorius, perubahan lapang pandang

2)      Disfungsi seksual yang berhubungan dengan penurunan libido ; infertilitas impotent.

Tujuan: Klien akan mencapai tingkat kepuasan pribadi dari fungsi seksual   Identifikasi masalah spesifik yang berhubungan dengan pengalaman pada klien terhadap fungsi

seksualnya.

Rasional : agar perawat dapat mengetahui masalah seksual klien dan lebih terbuka kepada

perawat.

  Dorong klien agar mau mendiskusikan masalah tersebut dengan pasangannya.

Rasional : agar klien mendapat hasil mufakat bersama pasangannya.

  Kolaborasi pemberian obat – obatan bromokriptin

  Bila masalah ini timbul setelah hipofisektomi, kolaborasi pemberian gonadotropin

3)      Nyeri kepala yang berhubungan dengan penekanan jaringan oleh tumor

  Dorong klien agar mau mengungkapkan apa yang dirasakan. Rasional : agar perawat mengetahui

apa yang dirasakan klien

  Kaji skala nyeri

Rasional : untuk mengetahui intensitas dari nyeri dan untuk menentukan intervensi selanjutnya

  Berikan tehnik relaksasi dan distraksi

Rasional : pengalihan perhatian dapat mengurangi rasa nyeri.

  Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi rasa nyeri.

Rasional : pemberian obat analgetik untuk mengurangi nyeri

4)      Perubahan sensori perseptual (penglihatan) yang berhubungan dengan gangguan

transmisi impuls akibat kompresi tumor pada nervus optikus.

  Dorong klien agar mau melakukan pemeriksaan lapang pandang.       

                                       Rasional : agar perawat mengetahui jarak lapang klien

Page 22: KELENJAR HIPOFISIS.doc

Perawatan Preoperasi

  Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang dilakukan

  Menjelaskan penggunaan tampon hidung selama 2-3 hari pasca operasi. Anjurkan klien bernafas

melalui mulut selama pemasangan tampon

  Menjelaskan penggunaan balut tekan yang ditempatkan dari bawah hidung, menggosok gigi,

batuk, bersin, karena hal ini dapat menghambat penyembuhan luka

  Menjelaskan berbagai prosedur diagnostik yang diperlukan sebagai persiapan operasi seperti

pemeriksaan neurologik, hormonal, lapang pandang, swab tenggorok untuk pemeriksaan kultur

dan sensitivitas

  Pendidikan kesehatan dilakukan sebelum tindakan pembedahan dilaksanakan. Setelah tindakan

transpenoidal hipofisektomi, perawat menjelaskan agar klien menghindari aktifitas yang dapat

menghambat penyembuhan seperti mengejan, batuk, dll. Juga jelaskan agar klien mengindahkan

faktor-faktor yang dapat mencegah obstipasi seperti makan makanan tinggi serat, minum air

yang cukup, pelunak feses bila diperlukan.

Perawatan Pascaoperasi

  Amati respon neurologik klien dan catat perubahan penglihatan, disorientasi dan perubahan

kesadaran serta penurunan kekuatan motorik ekstrimitas

  Amati pula komplikasi pascaoperasi yang lazim terjadi seperti transient insipidus (diabetes

insipidus sesaat)

  Anjurkan klien untuk melaporkan pada perawat bila terjadi pengeluaran sekret dari hidung

  Tinggikan posisi kepala 30-45 derajat

  Kaji drainase nasal baik kualitas maupun kuantitas

  Hindari batuk, ajarkan klien bernafas dalam, lakukan hygiene oral secara teratur

   Kaji tanda-tanda infeksi

  Kolaborasi pemberian gonadotropin, kortisol ; sebagai dampak hipofisektomi.

Page 23: KELENJAR HIPOFISIS.doc

DAFTAR PUSTAKA            Buku Saku Patofisiologis, Elisabeth, Endah P. 2000. Jakarta : EGCNelson, Ilmu Kesehatan Anak. 2001. Bag.3. Penerbit Buku Kedokteran Elisabeth J. Corwin, patofisiologiEditor Francis S. 2002. Endrokinologi Dasar Dan Klinik. Greenipan Smeltzer Dan Base Keperawatan Medikal Bedah. Penerbit Buku Kedokteran Vol. 2. Elisabeth j. Corwin. 2000. Buku Saku Patofisiologis. Jakarta : EGC.

Doengoes, Marlyn. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta : EGC

Hotman Rumahardo. 2002. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Endrokin.

Jakarta : EGC