Post on 05-Jul-2015
BAB IPENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Luka bakar dapat dialami oleh siapa saja, dan dapat terjadi dimana saja baik
dirumah, tempat kerja bahkan di jalan atau di temapt-tempat lain. Penyebab luka
bakarpun bermacam-macam bisa berupa api, cairan panas, uap panas bahkan kimia, aliran
listrik dan lain-lain.
Luka bakar yang terjadi, akan menimbulkan kondisi kerusakan kulit selain itu juga
dapat mempengeruhi berbagai sistem tubuh. Cedera luka bakar terutama pada luka bakar
yang dalam dan luas masih merupakan penyebab utama kematian dan disfungsi berat
jangka panjang.
Dua puluh tahun yang lalu, orang dewasa yang mengalami 50% luka bakar
mempunyai kesempatan untuk bertahan hidup kurang dari 50%. Pada saat ini orang
dewasa dengan luka bakar seluas 75% mempunyai kesempatan untuk hidup 50% dan ini
bukan halo yang luar biasa jika pasien mendapatkan perawatan yang serius di unit
perawatan khusus luka bakar (Feller & Jones, 1987).
Pendapat di atas tidak akan terwujud tampa adanya penanganan yang cepat dan
tepat serta kerjasama yang baik antara anggota tim kesehatan yang terkait. Penderita luka
bakar memerlukan perawatan secara khusus karena luka bakar berbeda dengan luka tubuh
lain (seperti luka tusuk, tembak, sayatan dan lain-lain). Hal ini disebabkan karena pada
luka bakar terdapat keadaan seperti :
1. Ditempati kuman dengan patogenitas tinggi
2. Terdapat banyak jaringan mati
3. Mengeluarkan banyak air, serum dan darah
4. Terbuka untuk waktu yang lama ( mudah terinfeksi dan terkena trauma )
5. Memerlukan jaringan untuk menutup
1
Berbagai karakteristik unik dari luka bakar membutuhkan intervensi khusus yang
berbeda. Perbedaan karakteristik tersebut dipengaruhi oleh penyebab luka bakar dan
bagian tubuh yang terkena. Luka bakar yang lebih luas dan dalam memrlukan
perawatan/intervensi lebih intensif dibandingkan luka bakar yang hanya sedikit dan
superfisisal. Luka bakar yang terjadi karena tersiram air panas dengan luka bakar yang
disebabkan karena terkena zat kimia atau radiasi atau listrik mebutuhkan penanganan
yang berbeda meskipun luas luka bakarnya sama. Luka bakar yang mengenai daerah
genetalia mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadinya infeksi dibandingkan
dengan luka bakar yang ukuran/luasnya sama pada bagian tubuh yang lain. Luka bakar
yang mengenai tangan dan kaki dapat mempengaruhi kapasitas fungsi pasien
(produktifitas/kemampuan kerja) sehingga memerlukan teknik penanganan yang berbeda
dengan bagian tubuh lain ( Sherif & Sato, 1989).
1.2 Tujuan
a. Umum
Mengetahui masalah asuhan keperawatan pada penyakit luka bakar atau
combustio.
Mahsiswa dapat mengetahui dan menerapkan perawatan kegawatdaruratan
pada klien dengan luka bakar
b. Khusus
Mahasiswa mengetahui tentang tinjauan teoritis mengenai luka bakar.
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan kegawatdaruratan pada
klien dengan luka bakar
Mengetahui penyebab penyakit luka bakar atau combustio.
Mengetahui manifestasi klinis penyakit luka bakar atau combustio.
Mengetahui perjalanan penyakit luka bakar atau combustio.
Mengetahui penatalaksanaan medis penyakit luka bakar atau combustio.
Mengetahui diagnosa keperawatan penyakit luka bakar atau combustio.
Mengetahui intervensi keperawatan penyakit luka bakar atau combustio.
Mengetahui implementasi keperawatan penyakit luka bakar atau combustio.
Mengetahui evaluasi keperawatan penyakit luka bakar atau combustio.
2
BAB II
TINJAUAN TEORITIS LUKA BAKAR
2.1 Defenisi
Luka bakar dapat terjadi karena api, air panas, minyak panas, aliran listrik, atau
zat kimia. Berat ringannya luka bakar itu tergantung dari lamanya dan banyaknya kulit
badan yang terbakar.
Kerusakan paling ringan akibat terbakar yang timbul pada kulit adalah warna
merah pada kulit. Bila lebih berat, timbul gelembung. Pada yang lebih berat lagi seluruh
kulit terbakar sehingga dagingnya tampak, sedangkan yang terberat ialah bila otot-otot
ikut terbakar.
Makin luas kulit terbakar makin berat pula luka bakr itu. Luka bakar yang
membakar kulit oarang dewasa lebih dari 15% dan pada anak-anak lebih dari 10% bisa
menimbulkan syok, sehingga perlu mendapat perawatan di rumah sakit.
Luka bakar (combustio/burn) adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas,
arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih
dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Luka bakar merusak integritas kulit, mencetuskan individu pada masalah-masalah
berat, khususnya bila luka bakr luas. Asosiasi luka bakar Amerika menganjurkan
pengobatan pasien rawat jalan untuk semua luka bakar kecuali :
Luka bakar superfisial
Dewasa dengan luka bakar ketebalan persial kurang dari 15% keterlibatan area
permukaan tubuh (APT)
Anak-anak dan lansia dengan luka bakar ketebalan parsial kurang dari 5% ketertiban
ATP
Individu dennga luka bakar ketebalan penuh kurang dari 2% ketertiban ATP
Luka bakar api terhadap kepala, leher, dan toraks selalu diatasi dengan dasar rawat
jalan tampa mengecualikan keterlibatan APT karena resiko cedera inhalasi
3
Komplikasi utama berkenaan dengan cidera luka bakar luas adalah septikemia,
kontraktur, raringan perut hipertonik, defisit kalori-protein dan kegagalan kardiopulmonal
dan ginjal.
2.2 Etiologi
Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :
a. Luka Bakar Termal
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak
dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
b. Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan
asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan
yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia
dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering
dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan
dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia
diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.
c. Luka Bakar Elektrik
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi
listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh
lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai
tubuh.
d. Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe
injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau
dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh
sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka
bakar radiasi.
4
Pada anak-anak air panas paling sering menyebabkan luka bakar yg menyiram
luka atau badannya, karena itu bila mempunyai anak yang masih kecil, semua yang dapat
menyebabkan luka bakar harus di jauhkan dari jangkauan anak.
2.3 Manifestasi Klinis
Riwayat terpaparnya
Lihat derajat luka bakar
Status pernapasan; tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi, menurunnya
pengeluaran urine atau anuri.
Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi.
Gejala Klinis
1. Luka bakar derajat I:
a. Kerusakan terbakar pada lapisan epidermis (superficial).
b. Kulit kering, hiperemik berupa eritema.
c. Tidak dijumpai bullae.
d. Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.
e. Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari.
f. Contohnya adalah luka bakar akibat sengantan matahari
2. Luka bakar derajat II
a. Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi
disertai proses eksudasi.
b. Dijumpai bullae.
c. Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.
d. Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit
normal.
Derajat II dangkal (superficial).
- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh.
5
- Penyembuhan spontan dalam waktu 10-14 hari, tanpa skin graft
Derajat II dalam (deep).
- Kerusakan hampir seluruh bagian dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian besar masih utuh.
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji epitel yang tersisa.
Biasanya penyembuhan lebih dari satu bulan. Bahkan perlu dengan
operasi penambalan kulit (skin graft).
3. Luka bakar derajat III
a. Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam.
b. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
mengalami kerusakan.
c. Tidak dijumpai bulae.
d. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, karena kering lebih rendah
dibanding kulit sekitar.
e. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.
f. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf
sensorik mengalami kerusakan/kematian.
g. Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar
luka.
(Sumber: smeltzer(2001),keperawatan medikal bedah)
2.4 Klasifikasi
Tingkat keparahan luka bakar diklasifikasikan berdasarkan pada resikomortalitas
dan resiko kecacatan fungsi. Faktor-faktor yang mempengaruhikeparahan cedera tersebut:
1) Kedalaman luka bakar.
Pengklasifikasian ini menurut jarinag yang rusak; luka bakar superfisial
thickness, luka bakar deep parsial thickness dan luka bakar full thickness. Istilah
6
deskriptifyang sesuai adalah luka bakar derajat satu, dua, dan tiga. Responlokal
terhadap luka bakar tergantung pada dalamnya kerusakan kulit, berikut iniadalah tabel
karakteristik luka bakar menurut kedalamannya.
Tabel karakteristik luka bakar berdasarkan keadalaman.
7
2) Agent penyebab luka bakar
Agent penyebab luka bakar dapat berupa; termal (terbakar, kontak dengan
kobaran api), listrik, kimia dan radiasi.
3) Keparahan luka bakar
Dikembangkan oleh Asosiasi Luka Bakar Amerika untuk menentukanbesarnya
luka bakar dan untuk memberikan kriteria yang optimal dari sumber-sumber rumah
sakit untuk perawatan pasien.
a. Luka bakar minor
Luka bakar minor merupakan cedera dengan ketebalan parsial dengan
luaspermukaan total tubuh (LPTT) lebih kecil dari 15 % pada orang dewasa
atauLPTT 10 % pada anak-anak, atau cedera ketebalan penuh dengan LPTT
kurang dari 2 % yang tidak disertai dengan komplikasi apapun. Pasien
dengancedera ini mungkin ditangani diruang gawat darurat RS, diikuti
denganberoabat jalan akan tetapi mereka harus diperhatikan setiap 48 jam
sampairesiko infeksinya menurun dan penyembuhan sampai berobat jalan.
b. Luka bakar sedang tak terkomplikasi
LPTT15%-25% pada orang dewasa, LPTT dari 10%-20% pada anak,atau
cedera ketebalan penuh dengan LPTT kurang dari 10% yang tanpadisertai
komplikasi lain. Diobati di RS dengan kondisi rata-rata yang memilikifasilitas dan
pegawai yang sesuai.
c. Luka bakar mayor.
Cedera ketebalan parsial dengan LPTT lebih besar dari 25% pada
orangdewasa dan LPTT lebih dari 20% pada anak-anak. Cedera ketebalan
penuhdengan LPTT sama dengan 10% atau lebih besar. Luka bakar
mengenaitangan, wajah, mata, telinga, dan kaki. Cedera inhalasi, luka bakar
yangberkaitan dengan masalah ringan seperti cedera pada jaringan lunak,,
fraktur,trauma lain atau masalah kesehatan lain yang sudah ada sebelumnya.
8
4) Lokasi luka bakar
Lokasi luka bakar pada daerah kepala, leher dan dada sering terjadikomplikasi
pulmonal. Pada daerah telinga mudah terserang kondritis aurikula darentan terhadap
infeksi serta kehilangan jaringan lebih lanjut. Pada tangan danpersendian terapi fisik
dan okupasi yang lama mengakibatkan resiko kecacatandan kehilangan pekerjaan.
Perineal resiko terserang infeksi.
5) Ukuran luas luka bakar
Beberapa aturan dapat digunakan untuk memperkirakan luasnya luka
bakardalam presentase total luas permukaan tubuh , diantaranya; The Rule of
Nine(rumusan sembilan) dan diagram bagan Lund dan Browder yang
spesifiknyadengan ketentuan usia. Masing-masing memiliki kelebihan dan
kekuranangan.
6) Usia korban luka bakar
Usia korban sangat mempengaruhi keparahan luka dan keberhasilan
dalamperawatan luka bakar. Angka kematian lebih tinggi terutama pada usia
anakdibawah empat tahun (0-1 tahun) dan pasien berusia diatas 65 tahun.
2.5 Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala luka bakar tergantung dari klasifikasi luka bakar sepertiterlihat
pada tabel. Untuk luka bakar listrik mungkin tampak sebagai dearahkeperakan yang
gembung. Luka bakar listrik biasanya timbul dititik kontak listrik.Kerusakan internal
akibat luka bakar listrik mungkin jauh lebih parah dari padaluka yang tampak dibagian
luar.
2.6 Patofisiologi
Berat ringannya luka bakar tergantung pada faktor, agent, lamanya terpapar, area yang
terkena, kedalamannya, bersamaan dengan trauma, usia dan kondisi penyakit
sebelumnya.
Derajat luka bakar terbagi menjadi tiga bagian; derajat satu (superficial) yaitu hanya
mengenai epidermis dengan ditandai eritema, nyeri, fungsi fisiologi masih utuh, dapat
terjadi pelepuhan, serupa dengan terbakar mata hari ringan. Tampak 24 jam setelah
9
terpapar dan fase penyembuhan 3-5 hari. Derajat dua (partial) adalah mengenai
dermis dan epidermis dengan ditandai lepuh atau terbentuknya vesikula dan bula,
nyeri yang sangat, hilangnya fungsi fisiologis. Fase penyembuhan tanpa infeksi 7-21
hari. Derajat tiga atau ketebalan penuh yaitu mengenai seluruh lapisan epidermis dan
dermis, tanpa meninggalkan sisa-sisa sel epidermis untuk mengisi kembali daerah
yang rusak, hilangnya rasa nyeri, warnanya dapat hitam, coklat dan putih, mengenai
jaringan termasuk (fascia, otot, tendon dan tulang).
Fisiologi syok pada luka bakar akibat dari lolosnya cairan dalam sirkulasi kapiler
secara massive dan berpengaruh pada sistem kardiovaskular karena hilangnya atau
rusaknya kapiler, yang menyebabkan cairan akan lolos atau hilang dari compartment
intravaskuler kedalam jaringan interstisial. Eritrosit dan leukosit tetap dalam sirkulasi
dan menyebabkan peningkatan hematokrit dan leukosit. Darah dan cairan akan hilang
melalui evaporasi sehingga terjadi kekurangan cairan.
Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh mengadakan respon
dengan menurunkan sirkulasi sistem gastrointestinal yang mana dapat terjadi ilius
paralitik, tachycardia dan tachypnea merupakan kompensasi untuk menurunkan
volume vaskuler dengan meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap injury jaringan
dan perubahan sistem. Kemudian menurunkan perfusi pada ginjal, dan terjadi
vasokontriksi yang akan berakibat pada depresi filtrasi glomerulus dan oliguri.
Repon luka bakar akan meningkatkan aliran darah ke organ vital dan menurunkan
aliran darah ke perifer dan organ yang tidak vital.
Respon metabolik pada luka bakar adalah hipermetabolisme yang merupakan hasil
dari peningkatan sejumlah energi, peningkatan katekolamin; dimana terjadi
peningkatan temperatur dan metabolisme, hiperglikemi karena meningkatnya
pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolik yang kemudian terjadi penipisan
glukosa, ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status hipermetabolisme dan injury
jaringan.
Kerusakan pada sel daerah merah dan hemolisis menimbulkan anemia, yang
kemudian akan meningkatkan curah jantung untuk mempertahankan perfusi.
Pertumbuhan dapat terhambat oleh depresi hormon pertumbuhan karena terfokus pada
penyembuhan jaringan yang rusak.
Pembentukan edema karena adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan pada saat
yang sama terjadi vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik
10
dalam kapiler. Terjadi pertukaran elektrolit yang abnormal antara sel dan cairan
interstisial dimana secara khusus natrium masuk kedalam sel dan kalium keluar dari
dalam sel. Dengan demikian mengakibatkan kekurangan sodium dalam intravaskuler.
Skema berikut menyajikan mekanisme respon luka bakar terhadap injury pada
anak/orang dewasa dan perpindahan cairan setelah injury thermal.
Dalam 24 jam pertama
Luka Bakar
Meningkatnya permeabilitas kapiler
Hilangnya plasma, protein, cairan dan elektrolit dari volume sirkulasi
ke dalam rongga interstisial :
hypoproteinemia, hyponatremia, hyperkalemia
Hipovolemi
Syok
Mobilisasi kembali cairan setelah 24 jam
Edema jaringan yang terkena luka bakar
Compartment intravaskular
Hypervolemia, hypokalemia, hypernatremia
11
2.7 Pemeriksaan
2.7.1 Pemeriksaan Diagnostik
1. LED: mengkaji hemokonsentrasi.
2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam
pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap.
4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
5. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan
otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka
bakar masif.
8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap
2.7.2 Pemeriksaan Penunjang
Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi
sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan.
Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM
dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.
Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan
interstitiil/ganguan pompa natrium.
Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan
dalam dan kehilangan protein.
Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi
Skan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar
listrik.
BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.
Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.
12
Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar
selanjutnya. (Doenges, 2000, 804
2.8 Komplikasi
1) Infeksi.
Infeksi merupakan masalah utama. Bila infeksi berat, maka penderita dapat
mengalami sepsis. Berikan antibiotika berspektrum luas, bila perlu dalam bentuk
kombinasi. Kortikosteroid jangan diberikan karena bersifat imunosupresif (menekan
daya tahan), kecuali pada keadaan tertentu, misalnya pda edema larings berat demi
kepentingan penyelamatan jiwa penderita.
2) Curling’s ulcer (ulkus Curling).
Ini merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 5–10. Terjadi
ulkus pada duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis. Antasida
harus diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga berat. Pada
endoskopi 75% penderita luka bakar menunjukkan ulkus di duodenum.
3) Gangguan Jalan nafas.
Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya, muncul pada hari
pertama. Terjadi karena inhalasi, aspirasi, edema paru dan infeksi. Penanganan
dengan jalan membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen, trakeostomi, pemberian
kortikosteroid dosis tinggi dan antibiotika.
4) Konvulsi.
Komplikasi yang sering terjadi pada anak-anak adalah konvulsi. Hal ini
disebabkan oleh ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia, infeksi, obat-obatan
(penisilin, aminofilin, difenhidramin) dan 33% oleh sebab yang tak diketahui.
5) Kontraktur
6) Ganguan Kosmetik akibat jaringan parut
13
Berat ringannya luka bakar dari American Burn Association dalam Whaley and Wong,
(1999) adalah sebagai berikut :
a. Luka bakar minor adalah luka bakar kurang dari 10% luas permukaan tubuh.
b. Luka bakar moderate adalah luka bakar 10-20 % luas permukaan tubuh.
c. Luka bakar mayor adalah luka bakar lebih dari 20 % luas permukaan tubuh.
14
BAB III
TINJAUAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
a) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan
massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer
distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit
putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik);
pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c) Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas, menangis,
ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d) Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila
terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan
mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e) Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f) Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera
ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan
ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).
15
g) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat
kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi
oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau
stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas:
gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i) Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan
dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas
panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut
kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus;
nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar
dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan
pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan
dengan syok listrik).
16
j) Pemeriksaan diagnostik
1. LED: mengkaji hemokonsentrasi.
2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting
untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan
kalium dapat menyebabkan henti jantung.
3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada
cedera inhalasi asap.
4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
5. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada
luka bakar ketebalan penuh luas.
6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.
8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
3.2 Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b/d kebutuhan oksigen meningkat
2. Bersihan jalan napas b/d Obstruksi trakeobronkial.
3. Nyeri akut b/d kerusakan ujung-ujung saraf karena luka bakar
4. Defisit volume cairan b/d output yang berlebihan
5. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit
6. Kerusakan mobilitas fisik b/d edema, nyeri, kontraktur persendian, penurunan
ketahanan dan kekuatan otot, terapi pembatasan.
3.3 Intervensi Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b/d kebutuhan oksigen meningkat
Intervensi Rasional
- Perhatikan adanya pucat atau warna buah
ceri merah pada kulit yang cedera.
- Tinggikan kepala tempat tidur dan hindari
penggunaan bantal dibawah kepala sesuai
indikasi.
- Dugaan adanya hipoksemia atau karbon
monoksida
- meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi
pernafasan. Bila kepala/leher terbakar,
bantal dapat menghambat pernafasan,
menyebabkan nekrosis pada kartilago
telinga yang terbakar dan meningkatkan
17
- Berikan pelembab oksigen melalui cara yang tepat, seperti masker wajah.
- Kaji ulang seri ronsen
- Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi
kontriktur leher.
- oksigen memperbaiki hipoksemia/asidosis.
Pelembab merupakan pengeringan saluran
pernafasan dan menurunkan visikositas
sputum.
- perubahan menunjukkan atelektasis/edema
paru tidak dapat terjadi selama 2-3 hari
setelah terbakar.
- intubasi atau dukungan mekanikal
dibutuhkan bila jalan nafas edema atau
luka bakar mempengaruhi fungsi paru atau
oksigenasi.
2. Nyeri akut b/d kerusakan ujung-ujung saraf karena luka bakar
Intervensi Rasional
- Tutup luka sesegera mungkin kecuali
perawatan luka bakar metode pemajanan
pada udara terbuka
- Tinggikan ekstremitas luka bakar secara
periodik
- Berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasi
- Ubah posisi dengan sering dan rentang
gerak pasif dan aktif sesuai indikasi
- Pertahankan suhu linhkungan nyaman,
berikan lampu penghangat, penutup tubuh
hangat.
- suhu berubah dan gerakan udara dapat
menybabkan nyeri hebat pada pemajanan
ujung saraf
- peninggian mungkin diperlukan pada awal
untuk menurunkan pembentukan edema;
setelah perubahan posisi dan peninggian
menurunkan ketidaknyamanan serta risiko
kontraktur sendi.
- peninggian linen dari luka membantu
menurunkan nyeri
- gerakan dan latihan menurunkan kekakuan
sendi dan kelelahan otot tetapi tipe latihan
tergantung pada lokasi dan luas cedera
- pengaturan suhu dapat hilang karena luka
bakat mayor. Sumber panas eksternal
untuk mencegah menggigil
18
- Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau
karakter (skala 0-10)
- Dorong ekpresi perasaan tentang nyeri.
- Libatkan pasien dalam penentuan jadwal
aktivitas, pengobatan, pemberian obat.
- Berikan tindakan kenyamanan dasar
contoh pijatan pada area yang tidak sakit,
perubahan posisi dengan sering.
- Dorong penggunaan teknik manajemen
stres, contoh relaksasi progresif, nafas
dalam, bimbingan imajinasi, dan
visualisasi.
- Berikan analgesik sesuai indikasi.
- nyeri hampir selalu ada pada beberapa
derajat beratnya keterlibatan jaringan atau
kerusakan tetapi paling berat selama
penggantian balutan dan debridemen.
Perubahan lokasi/ karakter/ intensitas
nyeri dapat mengindikasikan terjadinya
komplikasi atau perbaikan kembalinya
fungsi saraf.
- pertanyaan memungkinkan pengungkapan
emosi dan dapat meningkatkan mekanisme
koping.
- meningkatkan rasa kontrol pasien dan
kekuatan mekanisme koping.
- dukungan empati dapat membantu
menghilangkan nyeri atau meningkatkan
relaksasi.
- memfokuskan kembali perhatian,
meningkatkan relaksasi dan meningkatkan
rasa kontrol yang dapat menurunkan
ketergantungan farmakologis
- metode IV sering digunakan pada awal
untuk memaksimalkan efek
3. Kekurangan volume cairan b/d output yang berlebihan
19
20
Intervensi Rasional
- Auskultasi bising usus, perhatikan
hipoaktif/tak ada bunyi.
- Perhatikan jumlah kalori, kaji ulang
persen area permukaan tubuh
terbuka/luka tiap minggu.
- Berikan makan dan makanan kecil
sedikit dan sering.
- Dorong pasien untuk memandang diet
sebagai pengobatan dan membuat pilihan
makanan/ minuman tinggi kalori/protein.
- Berikan bersihan oral sebelum makan.
R/ : mulut/palatum bersih meningkatkan
rasa dan napsu makan yang baik.
- Lakukan pemeriksaan glukosa strip jari,
klinites/asetes sesuai indikasi.
- Pasang/pertahankan makanan sedikit
melalui selang enterik/tambahan bila
dibutuhkan.
- Awasi pemeriksaan laboraturium, contoh
albumin serum,kreatinin, transferin,
nitrogen urea urine..
- Ileus sering berhubungan dengan periode
pasca luka bakar tetapi biasanya dalam
36-48 jam dimana makanan oral dapat
dijumpai
- pedoman tepat ntuk pemasukan kalori
tepat. Sesuai penyembuhan luka,
persentase area luka bakar dievaluasi
untuk menghitung bentuk diet yang
diberikan dan penilaian yang tepat
dibuat.
- membantu mencegah distensi
gaster/ketidaknyamanan dan
meningkatkan pemasukan.
- kalori dan protein diperlukan untuk
mempertahankan berat badan,kebutuhan
memenuhi metabolik, dan meningkatkan
penyembuhan.
- mengawasi terjadinya hiperglikemia
sehubungan dengan perubahan
hormonal/kebutuhan atau penggunaan
hiperalimentasi untuk memenuhi
kebutuhan kalori.
- memberikan makanan kontinu/tambahan
bila pasien tidak mampu untuk
menkonsumsi kebutuhan kalori total
harian.
- indikator kebutuhan nutrisi dan
keadekuatan diet/terapi
- peningkatan kadar glukosa serum dapat
terjadi sehungan dengan respon stres
terhadap cedera, pemasukan tinggi
kalori, kelelahan pankreas.
4. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan atau interupsi aliran darah arteri / vena
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d katabolisme protein dan
lemak ditandai dengan penurunan berat badan, mual dan muntah
21
Intervensi Rasional
- Kaji warna, sensasi, gerakan, dan nadi
perifer.
- Tinggikan ekstremitas yang sakit.
- Ukur TD pada ektremitas yang
mengalami luka bakar
(untuk mengetahui kekuatan aliran darah
ke daerah yang mengalami luka bakar)
- Dorong latihan gerak aktif
Pertahankan penggantian cairan
- Awasi elektrolit terutama natrium,
kalium, dan kalsium
- Hindari injeksi IM Atau SC
- pembentukan edema dapat terjadi secara
cepat menekan PD sehingga
mempengaruhi sirkulasi PD ke jaringan
perifer
- untuk meningkatkan aliran balik vena
dan dapat menurunkan edema
- untuk meningkatkan sirkulasi darah lokal
dan sistemik
- untuk meningkatkan volume sirkulasi dan
perfusi jaringan
- mengawasi terjadinya penurunan curah
jantung
- perubahan perfusi jaringan dan
pembentukan edema mengganggu
absorpsi obat
6. Kerusakan mobilitas fisik b/d edema, nyeri, kontraktur persendian, penurunan ketahanan
dan kekuatan otot, terapi pembatasan.
22
Intervensi Rasional
Mandiri:
- Pertahankan jumlah kalori tetap dan
timbang BB tiap hari, kaji ulang persen
area permukaan tubuh terbuka /luka tiap
minggu.
- Berikan makanan sedikit tapi sering
- Dorong pasien untuk memandang diet
sebagai pengobatan dan untuk membuat
pilihan makanan/minuman tinggi
kalori/protein
- Menciptakan lingkungan yang nyaman
saat makan
- Anjurkan kebersihan oral sebelum makan
Kolaborasi :
- Rujuk kepada ahli gizi
- Berikandiet TKTP
- Pasang NGT
- Pedoman tepat untuk pemasukan kalori
tepat. Sesuai penyembuhan luka,
persentase area luka bakar di evaluasi
untuk menghitung bentuk diet yang
diberikan dan penilaian yang tepat dibuat.
- Membantu mencegah distensi gaster/
ketidaknyamanan dan meningkatkan
pemasukan nutrisi
- Kalori dan protein diperlukan untuk
mempertahankan berat badan, kebutuhan
metabolik, dan meningkatkan
penyembuhan.
- Lingkungan yang kondusif dapat
meningkatkan nafsu makan
- Meningkatkan rasa dan nafsu makan
- Berguna dalam membuat kebutuhan
nutrisi individu
- Membantu mempercepat proses
penyembuhan luka
- Memberikan makan melalui selang agar
kebutuhan nutrisi tetap terpenuhi jika
pasien tidak bisa mengkonsumsi secara
oral
Intervensi Rasional
Mandiri :
- kaji adanya edema dan perhatikan sirkulasi,
gerakan dan sensansi jari secara sering.
- beri obat sebelum beraktivitas /latihan
- dorong partisipasi pasien sehari-hari sesuai
kemampuan individu
- edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada
ekstremitas mempotensialkan nekrosis
jaringan / terjadinya kontraktur
- menurunkan kekuatan otot/jaringan dan
tegangan sehingga memampukan pasien
lebih aktif dan mampu partisipasi
- meningkatkan kemandirian,
meningkatkan harga diri dan membantu
proses perbaikan .
BAB IV
TINJAUAN KASUS
23
An. P/12 Thn, masuk UGD 7 Mei 2011 jam 21.00 wib, data pengkajian diperoleh, luka bakar
karena tersiram air panas, terdapat luka pada daerah tangan kiri dan kanan dan pada daerah
punggung, terdapat bulla pada daerah luka, pasien tampak merintih kesakitan, skala nyeri 8,
pasien tidak mampu menggerakkan tanganya, pasien tampak membatasi pergerakannya, hasil
pemeriksaan TTV: TD.110/80 mmHg, N:100, S: 38,70C, RR: 25x/mnt. Terapi terpasang RL
30 tts/mnt, asam mefenamat 3x500mg. salep Burnazim 3x1.
4.1 Data Fokus
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Keluarga pasien mengatakan pasien
mengalami luka bakar kerena tersiram air
panas
- Pasien mengatakan nyeri
- Terdapat luka pd daerah tangan kiri n
kanan , dan pada daerah punggung
- Terdapat bulla pada luka
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Skala nyeri 8
- Pasien tmpak membatasi pergerakannya
- TTV : N : 100x/m
S : 38,7
RRv : 25x/m
- Terpasang terapi IV, RL 30 tts/m
- Asam mefenamat 3x500mg
- Salep burnazim 3x1
4.2 ANALISA DATA
24
Symtom Etiologi ProblemDS :
- Pasien mengatakan nyeri
DO : - Pasien tmpak meringis
kesakitan- Skala nyeri 8- TTV
N : 100x/m\RR : 25x/mS : 38,7
- Terapi IV, RL 30 tts/m- Asam mefenamat
3x500mg
Kerusakan kulit / jaringan kerena luka bakar
Nyeri
DS : - Keluarga pasien
mengatakan pasien mengalami luka bakar krena tersiram air panas
DO : - terdapat luka bakar pda
tangan kiri dan kanan dan daerah punggung
- Terdapat bulla pda luka- Salep burnazim 3x1
Adanya luka bakar Kerusakan integritas kulit
DO : - Pasien tidak mampu
menggerakkan tangannya- Pasien tmpak membatasi
pergerakannya
Nyeri luka bakar Kerusakan mobilitas fisik
4.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b/d kerusakan kulit/jaringan krena luka bakar2. Kerusakan integritas kulit b/d adanya luka bakar3. Kerusakan mobilitas fisik b/d nyeri luka bakar
25
No Diagnosa TujuanRencana keperawatan Tgl/
jam Implementasi EvaluasiIntervensi rasional
1 Nyeri b/d kerusakan kulit/jaringan karena luka bakar
Ds: - Pasien mngatakan nyeri
Do:- pasien tmpak
meringis kesakitan
- Skala nyeri 8- TTV :
N : 100x/m S : 38,7 RR : 25x/m- Terpasang terapi
IV, RL 30 tts/m- Asam mefenamat
3x500mg
setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan nyeri b/d kerusakan kulit/jaringan karena luka bakar dapat teratasi dengan kriteria hasil : Pasien dpt
mengontrol nyeri yg dialami (skala nyeri↓)
Ekspresi wajah tampak rileks
Frekuensi nadi dan pernapasan dlm batas normal
Mandiri- Kaji keluhan nyeri,
perhatikan lokasi/karakter/intensitas (skala 0-10)
- ukur TTV pasien-u
- Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan/kerusakan tetapi biasanya paling berat selama penggantian balutan dan debridement. Perubahan lokasi/karaktr/intensitas nyeri dpt mengindikasikan tjdnya komplikasi (contoh iskemia tungkai)/perbaikan/kembalinya fungsi saraf/sensasi
- untuk memastikan tidak terjadinya takikardi, bradikardi maupun hipotermi.
8 mei / 07.00
07.20
Mengkaji keluhan nyeri pasien, memperhatikan lokasi/karakteristik/ intensitas (skala 0-10) P : nyeri karena luka bakarQ : nyeri terasa tajamR : nyeri terasa di darah kanan kiri dan daerah punggung, dan nyeri menyebarS : nyeri mengganggu aktivitas, skala nyeri 7T : nyeri di rasakan ketika menggerakkan daerah yg terkena luka bakar.
-Mengukur TTV pasienN : 80x/mS : 37,5 CRR : 22x/m
SOAP tanggal 8 mei 2011
S = - Pasien
mengatakn nyeri berkurang,
O = - pasien masih
tampak meringis- skala nyeri
berkurang, skala 7
- TTV:N= 84x/mS= 36,8 0 CRR= 21x/m
- masih terpasang infuse IV, RL 30 tetes
A= Masalah Tratasi sebagian
P= Intervensi dilanjutkan
26
- Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodic
- Dorong penggunaan teknik stress, contoh teknik relaksasi progresif, napas dalam, bimbingan imajinasi dan visualisasi
- Peninggian mungkin diperlukan pada awal utk menurunkan pembentukan edema, setelah perubahan posisi dan peninggian menurunkan ketidaknyamanan serta resko kontraktur sendi
- Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi, meningkatkan rasa control yg dpr menurunkan ketergantungan farmakologis.
08.00
08.00
14.00
14-20
16.00
18.00
-Meninggikan ekstremitas luka bakar.
- Kolaborasi : Memberikan analgesic, Asam mefenamat 500mg
-Mengukur TTVN : 80x/mS : 37 CRR : 20x/m
-Mengajarkan pasien teknik relaksasi dan nafas dalam.
-Kolaborasi : memberikan analgesic, Asam mefenamat 500mg
-Mengkaji keluhan nyeri pasien, memperhatikan lokasi/karakteristik/ intensitas (skala 0-10)
P : nyeri karena luka bakarQ : nyeri terasa tajamR : nyeri terasa di darah kanan kiri dan daerah punggung, dan nyeri menyebar
27
- Jelaskan prosedur/berikan informasi seiring dgn tepat, khususnya selama debridement luka
kolaborasi- Berikan analgesic:
Asam mefenamat
- Dukungan empati dpt membantu menghilangkan nyeri/meningkatkan relaksasi. Mengetahui apa yg diharapkan memberi kesempatan pada pasien untuk menyiapkan diri dan meningkatkan rasa control
- Untuk mengurangi rasa nyeri
21.30
22.00
9 mei
07.30
S : nyeri mengganggu aktivitas, skala nyeri 7T : nyeri di rasakan ketika menggerakkan daerah yg terkena luka bakar.
- Mengukur TTV pasienN : 84x/mS : 36,8 CRR : 21x/m
Kolaborasi : memberikan analgesic, Asam mefenamat 500mg.
-Mengukur TTV pasienN : 80x/mS : 37 CRR : 22X/m
-Kolaborasi : memberikan analgesic , Asam mefenamat 500mg.
-Mengkaji keluhan nyeri pasien, memperhatikan lokasi/karakteristik/ intensitas (skala 0-10)
SOAP tanggal 9 mei 2011
S = - Pasien
mengatakn nyeri berkurang,
O = - pasien masih
tampak meringis- skala nyeri
berkurang, skala 6
28
15.00
15.30
18.00
P : nyeri karena luka bakarQ : nyeri terasa tajamR : nyeri terasa di darah kanan kiri dan daerah punggung, dan nyeri menyebarS : nyeri mengganggu aktivitas, skala nyeri 6T : nyeri di rasakan ketika menggerakkan daerah yg terkena luka bakar.
-Mengukur TTV pasienN : 80 x/mS : 37 CRR : 22 x/m
-Kolaborasi : memberikan analgesic, Asam mefenama 500mg.
-Mengajarkan pasien tknik relaksasi.
-Mengkaji keluhan nyeri pasien, memperhatikan lokasi/karakteristik/ intensitas (skala 0-10)
- TTV:N : 78x/mS : 37 CRR : 21 x/m
- masih terpasang infuse IV, RL 30 tetes
A= Masalah Teratasi sebagian
P= Intervensi dilanjutkan
29
22.00
P : nyeri karena luka bakarQ : nyeri terasa tajamR : nyeri terasa di darah kanan kiri dan daerah punggung, dan nyeri menyebarS : nyeri mengganggu aktivitas, skala nyeri 6T : nyeri di rasakan ketika menggerakkan daerah yg terkena luka bakar.
-Pantau TTV pasienN : 78x/mS : 37 CRR : 21 x/m
-Kolaborasi : memberikan analgesic, Asam mefenama 500mg.
-
2. Kerusakan integritas kulit/jaringan b/d adanya luka bakar, di tandai dengan :
DS : - Keluarga pasien
mengatakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan kerusakan integritas
- Kaji / catat ukuran warna luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka
- Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area
30
pasien mengalami luka bakar krena tersiram air panas
DO : - terdapat luka
bakar pda tangan kiri dan kanan dan daerah punggung
- Terdapat bulla pda luka
- Salep burnazim 3x1
kulit/jaringan b/d adanya luka bakar dapat teratasi dengan kriteria hasil :- Luka bakar
mongering- Tidak ada bulla
pada luka bakar- Tumbuh
jaringan baru
- berikan perawatan luka bakar yang tepatdan tindakan control infeksi, serta menutup luka secepat mungkin,
- pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
- Tinggikan area graft bila mungkin. Pertahankan posisi yang di inginkan.
graft.
- Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi / kegagalan graft.
- Menurunkan resiko infeksi
- Menurunkan pembengkakan / membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan di bawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal
3. Kerusakan mobilitas fisik b/d nyeri luka bakar (ketidaknyamanan), di tandai dengan :
Do : - Pasien tidak
mampu menggerakkan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan gangguan mobilitas fisik b/d nyeri luka bakar dapat teratasi dengan kriteria
Mandiri- Pertahankan posisi
tubuh tepat dengan dukungan, khususnya untuk luka bakar diatas sendi
- ajarkan pasien
- Meningkatkan posisi fungional pd ekstremitas dan mencegah kontraktur yang lebih mungkin diatas sendi
- untuk mencegah
14.20
21.30
-Mengajarkan pasien aktivasi ROM dengan menggerakkan tangannya perlahan-lahan.
-Mempertahankan posisi tubuh dengan tepat
-Mengajarkan pasien aktivasi ROM, dengan
SOAP tanggal 8 Mei 2011
S= -
O=- Pasien mampu untuk
31
tangannya- Pasien tmpak
membatasi pergerakannya
hasil:
- mobilitas pasien optimal
- pasien mampu menggerakkan tangannya
- pergerakan pasien tidak terbatas.
-
aktivasi ROM
- Lakukan rehabilitasi pada penerimaan
- Masukkan aktifitas sehari-hari dalam terapi fisik, hidro terapi dan asuhan keperawatan
- Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual
kolaborasi- Bersihkan tutup
luka bakar dengan cepat
- Pertahankan tekanan baju bila menggunakan.
kekakuan sendi
- Akan lebih mudah untuk membuat partisipasi bila pasien menyadari kemungkinan
adanya penyembuhan
- Komunikasi aktivitas yang menghasilkan perbaikan hasil dengan meningkatkan efek masing-masing.
- Meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri dan membantu proses perbaikan
- Eksisi dini diketahui untuk menurunkan jaringan parut serta resiko infeksi. Sehingga membantu penyembuhan
- Jaringan parut hipertrofik dapat terjadi sekitar area
9 mei
07.30
22.00
menggerakkan tangannya perlahan-lahan
-Mengajarkan pasien aktivasi ROM dengan menggerakkan tanganya perlahan-lahan
-Mengajarkan pasien aktivasi ROM dengan menggerakkan tanganya perlahan-lahan
menggerakkan tangannya perlahan.
- Pasien masih membatasi pergerakannya
A= masalah teratasi sebagian
P= intervensi dilanjutkan
SOAP tanggal 9 mei 2011
S= -
O=- Pasien mampu untuk menggerakkan tangannya perlahan.
- Pasien masih membatasi
32
- Berikan tempat tidur busa, udara/tempat tidur terapi kinetic sesuai indikasi
graft atau sisi dalam. Luka ketebalan parsial. Tekanan balutan meminimalkan jaringan parut dengan mempertahakannya datar, lembut dan lunak.
- Mencegah tekanan lama pada jaringan, menurunkan potensial iskemia jaringan/nekrosis dan pembentukan dekubitus
pergerakannya
A= masalah teratasi sebagian
P= intervensi dilanjutkan
33
34
35
BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Kulit adalah organ tubuh yang paling luas dan meruapakan pertahanan
barispertama dari tubuh terhadap serangan mikroorganisme dan radiasi lingkungan.
Kulitmempunyai banyak fungsi fisiologis dalam membantu proses metabolisme
didalamtubuh, sehingga jika sebagian kulit rusak maka akan terjadi reaksi sistemik yang
hebat.
Perawat sebagai seorang yang memberikan asuhan keperawatan harus
mempunyaipengetahuan tentang struktur dan fungsi dasar kulit untuk mengerti
klasifikasi berbagaiderajat luka bakar. Cedrea luka bakar digambarkan dengan
kedalaman, agen penyebab dan keparahan.
4.2 saran
36
BAB V
DAFTAR PUSTAKA
- Effendy,Christntie.perawatn pasien luka bakar.editor,yasmin asih –
jakarta:EGC,1999
- Engram,Barbara.rencana asuhan keperawatan medikal – bedah.vol 3.editor edisi
bahasa Indonesia-jakarta:EGC .1998
- Oswari,E.penyakit dan penanggulangannya.jakarta:gaya baru,2006.
- Marilynn.E.Doengoes.2000,rencana asuhan keperawatan.penerbit buku
kedokteran:EGC
37