Post on 28-Apr-2015
Penugasan Blok Sistem Endokrin
Program Pengenalan Klinik
Diabetes Militus Tipe 2
Di susun oleh :
Nama : 1. Tabah Eka Rismawati (10711057)
2. Putri Nastiti (10711059)
3. Eriet Hidayat (10711097)
Kelompok : 7
Tutor : dr. Chaina Hanum
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2012
1
BAB I
BERKAS KESEHATAN KELUARGA
KEDOKTERAN KELUARGA BLOK SISTEM
ENDOKRIN TAHUN AJARAN 2011/2012
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
Nomor Status:
Nomor Berkas Keluarga:
Tanggal Kunjungan Pertama Kali: 12-
06-2012
NAMA MAHASISWA NIM KELOMPOK/TAHUN
Tabah Eka Rismawati 10711057 7/2012
Putri Nastiti 10711059
Eriet Hidayat 10711097
BERKAS KESEHATAN KELUARGA
Perhatian: 1. Pertanyaan atau permintaan informasi dilakukan langsung, jelas, sopan
2. Isilah jawaban/hasil pemeriksaan pada kolom yang tersedia
A. IDENTITAS
I. KEPALA KELARGA
1. Nama : Bpk. Nurcholis
2. Umur : 58 tahun
3. Jenis kelamin : Laki - Laki
4. Status perkawinan : Sudah Menikah
5. Agama : Islam
6. Suku bangsa : Jawa, Indonesia
2
7. Pendidikan : Kuliah Ekonomi
8. Pekerjaan : wiraswasta
9. Alamat lengkap : Sudisari RT/RW 01/01 Adikarto Muntilan
II. PROFIL KELUARGA
No Nama Umur Pend Pekerjaa
n
Hub.
Keluarga
Status
Perkawinan
Ket.
Kesehatan
1 Nurcholis 58thn Kuliah
ekono
mi
wiraswas
ta
Suami Menikah DM
2 Siti Hajar 53thn SMP IRT Istri Menikah DM
3 Afi Rafiqah 32thn S1
F.Kip
Pelajar Anak
kandung
Menikah Sehat
4 Lukman
Hakim
17thn SMA Pelajar Anak
kandung
Belum
menikah
Sehat
III. Genogram
3
B. Denah rumah dengan puskesmas
C. EKONOMI KELUARGA
1. Rumah
2. Barang mewah (TV, Radio,
Setrika Listrik, dll)
3. Daya listrik (PLN)
4. Lain-lain
Tidak termasuk penilaian:
- Penghasilan /bulan
- Pengeluaran /bulan
D. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA
1. Pelayanan Promotif dan
preventif bayi dan balita
2. Pembinaan kesehatan anggota
keluarga
Luas tanah 500 meter.
Luas bangunan 300 meter.
Bangunan rumah permanen dan lantai
keramik.
TV, kulkas, mesin cuci, setrika, blander,
magic com, hp dll.
1300 watt
Pasien tidak mau memberi tahu penghasilan per bulan dan hanya pengeluaran per bulan utuk rokok pasien saja.Rp 1 juta untuk membeli rokok per bulan.
Tidak ada bayi dan balita di keluarga pasien.
Dahulu sewaktu bencana merapi ada pembinaan kesehatan di keluarga
4
3. Pelayanan pengobatan
4. Jaminan kesehatan
E. POLA MAKAN KELUARGA
Bayi, balita, anak, dewasa, usia
lanjut
F. AKTIVITAS KELUARGA/PENGISIAN
WAKTU LUANG
1. Aktivitas fisik
2. Aktivitas mental
G. LINGKUNGAN
1. Lingkungan sosial rumah
tempat tinggal pasien
pasien dan warga sekitarnya. Untuk sekarang ini pembinaan kesehatan di keluarga pasien tidak ada.
Pasien jarang berobat ke rumah sakit karena mempunyai dokter pribadi.
Tidak ada jaminan kesehatan.
Tidak ada bayi dan balita di keluarga pasien. Yang ada dewasa yaitu pasien (bpk nurcholis). Pola makan pasien tidak teratur, sering mengkonsumsi daging kambing 1 kali dalam seminggu dan kadang-kadang juga makan daging ayam. Selain itu juga suka makanan bersantan. Keluarga pasien jarang makan sayur dan buah.
Akivitas sehari-hari pasien yaitu sebagai imam di masjid dan kadang-kadang juga mengontrol pabrik meubelnya. Olahraga 1 minggu 2 kali serta ikut gotong royong di lingkungan sekitarnya.
Sering mengaji di masjid dan sebagai imam di masjid. Shalat 5 waktu juga dilaksanakan tepat pada waktunya.
Lingkungan rumah pasien cukup bersih,
5
2. Fisik rumah :
- Luas bangunan
- Ventilasi dan cahaya
- Limbah dan jamban
- Sumber air bersih
H. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Penyakit keturunan
2. Riwayat penyakit keluarga
(jenis, siapa, kapan, tindakan
yang telah dilakukan)
aman dan jarak antar rumah dengan rumah tidak padat.
Luas bangunan 300 meter.
Ventilasi dan cahaya cukup.
Limbah dan jamban di buang ke septic tank.
Sumber air bersih dari air sumur.
Tidak ada penyakit keturunan pada keluarga pasien.
Pada keluarga pasien, ada yang menderita paru-paru basah sejak tahun 2009 yaitu ibu dari pasien. Tindakan yang dilakukan pada penderita paru-paru basah itu yaitu aspirasi dengan cara menyedot cairan di paru-paru. Namun, sekarang ibu pasien sudah meninggal.
tinggal terpisah dengan pasien, dari
6
keterangan pasien orang tua pasien dalam keadaan sehat.
I. DAFTAR PERMASALAHAN DALAM KELUARGA
No Jenis
Permasalahan
Waktu
Terjadinya
Rencana
Penatalaksanaan
Sasaran
1
2
Dalam
keluarga tidak
ada daftar
permasalahan.
Pasien belum
mengetahui
lebih dalam
apa itu
tentang
penyakit yang
di derita yaitu
diabetes
militus.
Setiap hari
Setiap hari
Pasien mengatasi
permasalahannya
dengan santai karena
tidak terlalu dipikirkan.
Edukasi kepada pasien
tentang faktor resiko
diabetes melitus
Bapak
nurcholis dan
keluarganya.
Bapak
nurcholis dan
keluarganya.
7
J. DIAGNOSIS KELUARGA
Terganggunya kesehatan pasien karena mungkin dari faktor kebiasaan
konsumsi pasien yang kurang baik, selain itu pasien juga kurang
pengetahuan tentang penyakit yang di alaminya sekarang ini sehingga
pasien sering konsumsi makanan yang dapat mencetus diabetes melitus.
K. PROGNOSIS
Baik jika keluarga pasien dapat menerapkan pola hidup sehat
terutama dalam konsumsi makanan harus teratur dan bergizi tidak
lebih maupun kurang, dan mengikuti saran dokter menghindari
konsumsi makanan yang seharusnya tidak dikonsumsi oleh pasien
dan minum obat sesuai anjuran dokter jangan melebihi dosis yang
telah diberikan dari dokter.
Buruk jika pasien tetap pada pola hidup yang seperti biasanya yang
kurang memperhatikan kebiasaan konsumsi sehari-harinya dan tidak
mengikuti saran yang telah diberikan dokter.
L. PENATALAKSANAAN MASALAH KELUARGA
Masalah aktif :
- Bapak nurcholis : mengalami peningkatan kadar gula darah maka diberi
obat glibenklamid dan olah raga teratur serta pengaturan pola makan.
8
- Ibu siti hajar : mengalami peningkatan kadar gula darah maka diberi obat
penurun gula darah dan olah raga teratur serta pengaturan pola makan.
Masalah pasif : pola makan : pasien harus mengurangi makan makanan yang
mengandung glukosa tinggi dan berlemak serta pasien harus tahu akan
bahayanya penyakit diabetes melitus.
L.1. MEDIKAMENTOSA DAN/ATAU TINDAKAN
NoPermasalahan
Keluarga
Waktu
Terjadinya
Tindakan
PenyelesaianSasaran Hasil
Sakit diabetes
melitus tipe 2
sekarang - berikan glibenklamid 5 mg per hari sebelum makan.- minum obat yang diberikan dokter secara teratur.- makan secara teratur dan hindari makanan dan minuman yang mengandung gula.- olah raga teratur.
Bapak
nurcholis
Dapat
menurunkan
faktor resiko
diabetes
melitus tipe 2.
L.2. EDUKASI DAN PEMBINAAN KELUARGA
Tanggal Topik Sasaran Hasil Tindakan Nama Pelaksanaan
9
Pelaksanaan
12 juni 2012 Edukasi kepada
pasien dan
keluarga akan
bahayanya
penyakit diabetes
jika tidak di obati
dan faktor
pencetusnya.
Pasien dan
keluarga.
- makan secara teratur dan hindari makanan dan minuman yang mengandung gula- hindari makan makanan yang berlemak - Olahraga
teratur
- Kontrol gula
darah, tekanan
darah, dan kadar
kolesterol
- sering
konsumsi buah
dan sayuran
- berhenti
merokok
Edukasi kepada
pasien dan keluarga.
10
Catatan : pasien perlu di edukasi tentang bahayanya penyakit diabetes
melitus dan faktor resikonya serta pasien di edukasi
mengenai pola makan teratur, olah raga teratur dan rajin
untuk kontrol ke dokter serta berhenti merokok.
Kesan Mahasiswa : pasien memberi respon yang baik.
11
BAB II
BERKAS KESEHATAN PASIEN
KEDOKTERAN KELUARGA BLOK
SISTEM ENDOKRIN TAHUN AJARAN
2011/2012
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
Nomor Status:
Nomor Berkas Keluarga:
Tgl Kunjungan Pertama:
Senin 12 juni 2012
NAMA MAHASISWA NIM KELOMPOK/TAHUN
Tabah Eka Rismawati 10711057
kelompok 7/2012Putri Nastiti 10711059
Eriet Hidayat 10711097
BERKAS KESEHATAN PASIEN
Identitas
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Bpk. Nurcholis
58 tahun
Laki-laki
Islam
Indonesia
Kuliah Ekonomi
Wiraswasta
Sudah menikah
12
Kedatangan pasien
(sendiri/rujukan)
Waktu kunjungan awal
Alamat
Riwayat Penyakit
Keluhan utama
Keluhan tambahan
Riwayat penyakit sekarang
Kami langsung mengunjungi kerumah pasien.
Pukul 08.30 WIB
Sudisari RT/RW 01/01 Adikarto Muntilan
Tangan dan kaki kesemutan
Sakit gigi dan gusi bengkak serta ada lesi di tepi
mukosa mulut.
Sejak 10 bulan terakhir ini, pasien sering merasakan
jari kaki dan tangan kesemutan. Tangan kesemutan
sebelah kanan di jarinya. 10 bulan yang lalu pasien
mengalami kadar gula darah hingga 475 mg/dl. Dia
merasakan mudah lemas, letih dan jika minum air
dingin sering buang air kecil 10-11 kali dalam sehari
dan jarang buang air besar, kadang 2 hari sekali
buang air besar karena fesesnya keras sehingga sering
mengkonsumsi vegeta untuk melancarkan buang air
besar. Nafsu makan biasa saja tetapi berat badan
terus bertambah. Pasien sudah pernah berobat ke
dokter, dia diberi obat glibenklamid untuk mengatasi
keluhan kadar gula darah yang meningakat tersebut.
13
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Namun pasien minum obatnya tidak sesuai dengan
anjuran dokter, dia selalu melebihi dosis yang telah
diberikan dari dokter.
Sudah 6 bulan yang lalu pasien menjalani operasi
usus buntu. sekarang pasien telah sembuh dari usus
buntu.
Anamnesis Sistem :
Cerebrospinal : sakit kepala(-), pusing(-), demam(-)
Kardiovaskuler : berdebar-debar(-), sesak napas(-),
nyeri dada(-)
Respirasi : sesak napas(-), batuk(-), pilek(-)
Digesti : mual(-), muntah(-), nafsu makan
biasa dan BB bertambah (+), BAB keras (+)
Urogenital : sering BAK (+)
Integumentum : kulit kering(-), nyeri otot(-) mudah
lems dan letih
10 bulan yang lalu pasien cek gula darah yaitu 475
mg/dl.
6 bulan yang lalu pasien menjalani operasi karena
usus buntu.
Istri pasien mengalami keluhan yang serupa.
Ibu pasien menderita paru basah tetapi sekarang
sudah meninggal.
14
Pola makan/minum
Kebiasaan
Aktivitas mental dan fisik
Lingkungan sosial
Pemeriksaan Fisik
Tinggi badan
Berat badan
Tekanan darah
Nadi
Nafas
Suhu
Jika pasien dalam keadaan sehat pola makan sering
tidak teratur dan sebaliknya jika sedang sakit makan
lebih dari 5-6 kali dalam sehari. Sering makan
bersantan 2 kali seminggu. Pasien sering makan
daging kambing 1 kali seminggu.
Pasien mempunyai kebiasaan merokok 3 bungkus per
hari bahkan lebih dan sering olahraga 2 kali
seminggu.
Keseharian pasien adalah sebagai imam di masjid dan
sering juga mengaji di masjid. Kadang-kadang pasien
juga sering mengontrol ke pabrik meubelnya.
Lingkungan rumah pasien cukup bersih, aman dan
jarak antar rumah kerumah tidak padat.
166 cm
72 kg
120/80 mmHg
75 x/menit
20 x/menit
36,7 C
15
Keadaan umum
Keadaan gizi
Mata
Mulut
THT
Leher
Thorax
Jantung
Sadar, tidak tampak lemas dan kesakitan
Lebih dari cukup
Sudah 4 tahun yang lalu sampai sekarang pandangan
mata kabur jika untuk membaca(+2,75). Sklera ikterik
(-), konjungtiva anemis (-).
Mukosa mulut ada lesi.
Sering sakit gigi dan gusi bengkak.
Banyak karies gigi dan penanggalan gigi
Telinga : indera pendengaran masih normal.
Pembengkakan dan kemerahan (-)
Hidung : indera penciuman masih normal.
Pembengkakan (-)
Tenggorokan : nyeri dan pembesaran limfonodi (-)
Leher kanan dan kiri tampak simetris.
Benjolan (-), nyeri tekan atau menelan (-), massa (-),
defisiasi (-) dan tanda-tanda inflamasi(-).
Dinding dada kanan dan kiri terlihat simetris. Tidak
ada benjolan, tidak ada luka dan tidak ada bekas
operasi.
Inspeksi :
Iktus cordis pasien tidak terlihat. Tidak ada bekas
operasi, benjolan dan kemerahan.
Palpasi :
16
Area apeks teraba di SIC 5 linea midclavicula
sinistra.
Area trikuspidal, area septal, area pulmonal,
area aorta tidak teraba.
Perkusi : Batas Jantung :
Batas jantung kanan terletak di SIC 5 linea
sternalis dextra.
Batas jantung kiri teletak di SIC 5 linea
midclavikularis sinistra.
Batas jantung atas terletak di SIC 2 sternal
sinistra.
Batas pinggang jantung terletak di SIC 3 linea
parasternal sinistra.
Auskultasi :
Area apeks terdengar bunyi jantung 1,2 dan
tidak ada suara tambahan.
Area trikuspidal terdengar bunyi jantung 1 dan
tidak ada suara tambahan.
Area septal terdengar bunyi jantung 2 dan tidak
ada suara tambahan.
Area pulmonal terdengar bunyi jantung 1,2 dan
tidak ada suara tambahan.
Area aorta terdengar bunyi jantung 1,2 dan tidak
ada suara tambahan.
Area arteria carotis kanan dan kiri terdengar
frekuensi denyutan normal dan tidak ada
peningkatan.
17
Paru Inspeksi :
Dinding dada kanan dan kiri terlihat simetris.
Dinding dada dan dinding abdomen terlihat
simetris. Bentuk dinding dada tidak ada kelainan
(funnel chest, barrel chest, pigeon chest).
Pemeriksaan thorax posterior :
Inspeksi : tidak ada devisiasi tulang belakang
(kifosis, skoliosis, lordosis). Tidak ada retraksi
dinding dada.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan. Perbandingan
gerakan napas kanan dan kiri tidak ada
ketinggalan gerak. Vokal fremitus kanan dan kiri
hasilnya kuat dan sama (normal).
Perkusi : perbandingan paru kanan dan kiri dari
atas ke bawah tidak ada perbedaan. Batas
pengembangan paru normal.
Askultasi : pada dinding punggung normal tidak
ada suara bising.
Pemeriksaan thorax anterior :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan benjolan atau
massa tidak teraba. Perbandingan gerakan napas
18
Abdomen
Ektremitas
Ciri kepribadian/klasifikasi
psikiatri
Hasil pemeriksaan
penunjang
kanan dan kiri tidak ada ketinggalan gerak. Vokal
fremitus kanan dan kiri normal sama kuat.
Perkusi : perbandingan paru kanan dan kiri dari
atas ke bawah tidak ada perbedaan (normal).
Batas paru dan hati di SIC 6 linea midclavicula
dextra.
Perut tampak buncit dan ada bekas operasi usus
buntu. Palpasi tidak ada nyeri tekan,
lien dan hepar tidak teraba.
Gerakan peristaltik normal.
Akral dingin (-)
Kelemahan anggota gerak (+)
Nyeri otot (-)
Kesemutan di kaki (+)
Pasien merupakan orang yang terbuka. Pasien
dengan senang hati menceritakan apa saja yang dia
rasakan dan menceritakan tentang keluarga dan
keseharian pasien.
- Pasien melakukan pemeriksaan laboratorium untuk
mengecek kadar gula darah.
19
Daftar Masalah Pasien
No. Masalah Saat Timbul
Rencana
Tindakan Ket.
1.
2.
3.
Sakit diabetes
melitus tipe 2
Sakit gigi dan
gusi bengkak
buang air besar
keras
sekarang
sekarang
sekarang
metformin 500
mg/hari
diberikan
bersama dengan
makanan.
Na/K Diklofenak
25 mg 2 x sehari
setelah makan
Psilium 3 g 1-3 x
sehari dalam 250
air atau sari
buah.
Untuk
menurunkan
gula darah.
Analgesik
untuk
mengurangi
rasa sakit
dan bengkak
Untuk
melunakkan
tinja.
Diagnosis Kerja :
Diabetes melitus type 2
Prognosis:
20
Baik jika pasien merubah kebiasaan sehari-hari terutama menjaga pola
makan dengan teratur dan mengikuti saran dokter yang telah diberikan,
menghindari makanan yang dapat meningkatkan kadar gula darahnya dan
minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.
Buruk jika pasien tidak memperhatikan makanan yang dikonsumsi setiap hari
dan tidak mengikuti saran dokter dan obatnya juga tidak diminum dengan
teratur.
Catatan tindakan / pengobatan / konseling :
Pasien dengan diabetes melitus type 2 diberi obat metformin untuk
menurunkan kadar gula darah pasien serta diberikan obat tambahan karena
pasien mengeluh sakit gigi dan gusi bengkak diberi obat Na/K Diklofenak
untuk mengurangi rasa sakit dan menurunkan bengkak dan juga obat psilium
untuk melunakkan tinja.
Selain itu pasien juga di beri edukasi mengenai penyakitnya seperti pola
makan teratur dan olahraga teratur.
Instruksi penatalaksanaan pasien selanjutnya:
Memberikan penjelasan tentang penggunaan obat yang harus diminum pasien
Makan teratur dengan komposisi yang dianjurkan terdiri dari karbohidrat
sebesar 45-65% total asupan energi. Asupan lemak yang dianjurkan sekitar
20-25% kebutuhan kalori. Protein dibutuhkan sebesar 10-20% total asupan
energi. Natrium tidak lebih dari 3000 mg atau sama dengan 6-7 gram (1
sendok teh) garam dapur. Konsumsi serat sekitar 25 g/hari.
Berhenti merokok. Meskipun merokok tidak berkaitan langsung dengan
timbulnya intoleransi glukosa, tetapi merokok dapat memperberat
komplikasi kardiovaskuler dari intoleransi glukosa dan DM tipe 2.
21
Minum obat teratur sesuai anjuran dokter. Jangan melebihi dosis yang telah
diberikan dari dokter.
Menjaga berat badan agar tetap ideal.
Istrirahat yang cukup.
Kontrol ke dokter dengan teratur agar kadar gula darahnya bisa terkontrol.
Hindari makanan yang dapat memicu tingginya kadar gula darah.
Latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30
menit).
22