ELYA ENDRIANI ,dr, SpAnKa.INSTALASI RUANG INTENSIVE

RSUP MATARAM

PENDAHULUAN• Gangguan cairan & elektrolit kegawatan

perlu dikelola secara tepat, cepat, cermat• Penyebab utama gangguan cairan &

elektrolit:perdarahan yg banyak, diare, muntah, peritonitis, ileus, luka bakar

• Terapi yang tepat sasaran ,butuh pengetahuan patofisiologi penyakit dan patofisiologi cairan & elektrolit

ANATOMI & FISIOLOGI CAIRAN TUBUH

• Jumlah total cairan tubuh (TBW) rata2 : 60% dari BB• Makin gemuk (>lemak)TBW makin rendah• Kompartemen cairan tubuh :

1. Cairan Intraseluler (ICF): 40 % BB2. Cairan Ekstraseluler (ECF): 20 % BB, tdd:- cairan Interstitiel(ISF) : 15 % BB

- cairan Intravaskuler(IVF): 5% BB

* Cairan Transeluler : 2% BB

ANATOMI & FISIOLOGI CAIRAN TUBUH

• Jumlah total cairan tubuh (TBW) rata2 : 60% dari BB• Makin gemuk (>lemak)TBW makin rendah• Kompartemen cairan tubuh :

1. Cairan Intraseluler (ICF): 40 % BB2. Cairan Ekstraseluler (ECF): 20 % BB, tdd:- cairan Interstitiel(ISF) : 15 % BB

- cairan Intravaskuler(IVF): 5% BB

* Cairan Transeluler : 2% BB

• ICF dan ECF dipisahkan oleh dinding sel semipermiabel

• Permeabel terhadap air tetapi tidak atau kurang permeabel terhadap elektrolit / zat lainnya

• ECF terdiri dari ISF dan IVF keduanya dipisahkan oleh dinding kapiler yg terdiri dari selapis endotel molekul kecil bisa lewat : air, elektrolit, glukosa,

• zat molekul besar tidak bisa lewat

. Cairan 60 % BB Intrasel 40 % Ekstrasel 20 % Intravaskular 5 % BB Interstitial 15 % BB

.32L

16L

12L 4L

INTERSTITIALINTERSTITIALSPACESPACE

IVIVSPACESPACE

EXTRACELLULAREXTRACELLULARSPACESPACE

INTRACELLULARINTRACELLULARSPACESPACE

TBW 48LTBW 48L

Volume darah 8% BB Volume plasma 5 % BB Volume sel darah merah 3 % BB Laki-laki 65 – 70 ml / kgbb Perempuan 55 – 65 ml / kgbb

Gerakan cairan dan elektrolit

ECF ICFPLASMA INTERSTITIAL

• Cairan intravascular mempunyai turn over sangat tinggi,walaupun hanya 5% BB berperan penting dalam mempertahankan hemodinamik

Mekanisme pergeseran cairan diantara kompartemen

• IVF – ISF :perbedaan tek hidrostatik kapiler• ISF – limfatik• ISF – ICF : diffusi• Air akan bergerak bebas karena perbedaan

osmotik didalam dan diluar

Hormon pengatur utama cairan

• 1. Antidiuretic Hormone (ADH)• 2. Aldosterone• 3. Natriuretic peptide • ANP = atrial natriuretic peptide• BNP = brain natriuretic peptide

MEKANISME HOMEOSTASISDEHIDRASI / SYOK

VOLUME CAIRAN TUBUH TURUNVOLUME CAIRAN TUBUH TURUNStress Osmol Naik

Ginjal Ginjal HipopiseHipopise

AldosteronAldosteron ADH naikADH naik

Reabsorbsi Na Reabsorbsi Na Air NaikAir Naik

Volume cairan tubuh bertambah Osmol Turun ADH turun

Menyebabkan produksi urin meningkat/ encerMenyebabkan produksi urin meningkat/ encer

HipopiseADH Naik Air Naik

Ginjal AldosteronReabsorbsi Na

Volume cairan tubuh bertambah Osmol turunADH turun

Menyebabkan produksi urin meningkat/ encer

Gerakan partikel

• Partikel/zat akan bergerak dengan cara transport aktif atau pasif

• Partikel harus mampu keluar dan masuk sel• Kemampuan membran untuk mengijinkan

suatu partikel melewatinya disebut: permeabilitas

• Keseimbangan (internal)volume air dan elektrolit diantara ketiga kompartemen dipengaruhi:1. Tekanan hidrostatik2. Tekanan onkotik3. Tekanan osmotik

Keseimbangan eksternal:- Balans input dan output

TEKANAN OSMOTIK

• Ditentukan oleh banyaknya partikel yang larut dalam suatu larutan(Na,albumin)

• Makin banyak partikel yg larut makin tinggi tek.osmotiknya

• Osmol atau milliosmol/liter• Perbedaan komposisi ion ICF dan ECF dipertahankan

dinding sel yang semipermiabel• Kedua kompartemen mempunyai tek osmotik sama:

300 mosm

K r• Na+ merupakan ion terbanyak di ECF penentu tek osmotik

• Kenaikan Tek.Osmotik efektif yang disebabkan naiknya konsentrasi Na, redistribusi air dari tek osmotik rendah tek osmotik tinggi sampai tek osmotik efektif keduanya sama

• Bila volume yg hilang di ECF tanpa diikuti perubahan konsentrasi tak akan terjadi perpindahan air

TEKANAN ONKOTIK

• Tekanan osmotik koloid (COP)• Tekanan osmotik yg ditimbulkan oleh protein

yg tdk bisa melewati dinding kapiler• Albumin, dekstran BM 80.000 tdk bisa

meningkatkan tekanan osmotik, tapi bisa menaikkan tek onkotik

• Satuan : mmHg

Tekanan hidrostatik

• Tekanan dari cairan terhadap membran sel

• Cairan dan partikel yg terlarut didlmnya akan didorong keluar membran sel oleh tek. Hidrostatik

• Dihasilkan oleh tekanan darah

TONISITAS

• Menggambarkan osmolaritas suatu larutan dibandingkan larutan lain

• Osmolaritas ECF : 300 mosm• Isotonis• Hipotonis• Hipertonis

KOMPOSISI CAIRAN TUBUH

Komposisi cairan intra dan ekstrasel

CISCES

Plasma Interstisiel

Na 15 142 144

K 150 4 4

Ca 2 5 2,5

Mg 27 3 1,5

Cl 1 103 114

HCO3 10 27 30

HPO4 100 2 2

SO4 20 1 1

Asam Org - 5 5

Klasifikasi gangguan keseimbangan cairan tubuh

1. Perubahan volume2. Perubahan konsentrasi3. Perubahan komposisi

Ketiganya saling terkait, bisa terjadi bersamaan atau sendiri-sendiri

PATOFISIOLOGI ?

PERUBAHAN VOLUME

1. Hipovolemika. Dehidrasi

- Puasa lama- Muntah-muntah- Diare- Peritonitis, ileus

b. Perdarahan akut, luka bakar

2. Hipervolemika. Overload

- Pemberian cairan isotonis, koloid, plasma, darah yg berlebihan

b. Intosikasi Air- Pemberian cairan hipotonis yg

berlebihan

DEHIDRASI

• Defisit air dan elektrolit (Na +)• Secara anatomis :defisit ECF utamanya cairan

interstitiel• ISF adalah bantalan jaringan dan mukosa

gejala : turgor kulit turun,mukosa mulut dan kornea kering, UUB cekung,mata cowong

• JIKA defisit ISF berlanjut terus defisit IVF

• Gejala ditambah gangguan hemodinamik : hipotensi, takikardi, vena kollaps, oligouri,shock

• Ileus terjadi translokasi cairan isotonis dan elektrolit kedalam lumen usus , peritonitis:translokasinya ke peritoneum

• Berdasar jenis cairan yg hilang: dehidrasi hipotonik,hipertonik dan isotonik

• Berdasar jumlah cairan yg hilang:ringan, sedang, berat, shock

Perdarahan akut

• Sirkulasi darah pasien dewasa punya volume efektif

• Estimasi volume darah wanita 65 ml/ kgBB, laki 75 ml/kgBB

• Perdarahan IVF mengalami defisit hipovolemia

• Apa yang terjadi selanjutnya ?

PATOFISIOLOGI HIPOVOLOMI SYOK

SympateticReleaseCatecolamin

PAIN

IncreaseCardialContractitility

TachycardiPeriperialVasocontric

ArterialHypotension

Reduction TissuePerfusion

IncreaseCardial Oxygen

Myocardial Failure Multi Organ Failure

Anaerobic Metabolisme

Acidosis

1.KOMPENSASI KARDIOVASKULER

• Perdarahan 20 %EBV (5-15ml/kgBB) terjadi perubahan hemodinamik:- takikardi terjadi segera- Kekuatan kontraksi miokard naik- Vasokonstriksi vena dan arterial- Tekanan darah masih normal

2. Pergeseran kompartemen cairan

• Kehilangan darah 10-15 %BB terjadi perubahan kompartemen

• BB 50 kg ,,setara kehilangan 350-500 cc ,kehilangan ini akan dikompensasi oleh ISF sendiri (cadangan ISF 15%X50kg=7500cc) TRANS CAPILLARY REFILL

• ISF mengisi IVF• Proses lambat 75-100cc/jam

• Orang sehat tanpa gangguan organ tak perlu penggantian cairan

• Perdarahan lebih banyak rumit• Transcapillary refill tak memadai karena

terlalu lambat

• Kompensasi dipercepat dengan pengisian volume plasma dengan cairan yang mirip : cairan isotonik

PERUBAHAN KONSENTRASI

• Karena Na merupakan ion terbanyak di ECF maka Na penentu tek osmotik dan perubahan konsentrasi maka terjadi hiponatremi( < 140 mEq)atau hipernatremi(>140 mEq)

• Diare diinfus Dextrose 5% ?

TERAPI ?

Kebutuhan dasar air dan elektrolit

• Bassic allowance : kebutuhan minimal yg dibutuhkan untuk ganti cairan & elektrolit yg hilang setiap harinya

• Produksi urine/24 jam :0,5-1ml/kgBB/jam• Insensible loss :700 ml/m2 BSA (org Indonesia

rata2: 1,3 m2 )• Air bersama feces : 100 ml• Air hasil metabolisme : 350 ml/m2 BSA

KELUAR MASUKNYA CAIRAN

1. PemasukanDewasa Minum 800 - 1700 ml

Makan 500 - 1000 ml

Oksidasi 200 - 300 ml

Jumlah 1500 - 3000 ml2. Pengeluaran

Dewasa Urine 600 - 1600 ml Faeses 50 - 200 ml IWL 850 - 1200 ml

Jumlah 1500 - 3000 ml

KEBUTUHAN AIR & ELEKTROLIT

DEWASA ANAKAir 30 – 40 ml/kgbb/hari 10 kg I 4 ml / jam

10 kg II 2 ml / jam

10 kg III 1 ml /

jam

ORANG SEHAT

Kebutuhan elektrolit harian dewasa

Na 100-150 mEq/Hari

K 50 – 100

Mg 10 – 20

Ca 10 – 15

P 20 – 45

Cl 50 - 100

MACAM CAIRAN

Kristaloid Koloid

COLLOIDCRYSTALLOID

BLOOD

RL

RA

NaCl 0.9 %

NaCl 7 %

Albumin

Plasma

Dextran

Gelatin

HES

Macam cairan infus• 1.Larutan dextrose/glukose/fruktose• 2.Kristaloid : cairan resusitasi (Ringer laktat,

Ringer asetat) Cairan rumatan• 3.Koloid : Dextran 40 ,70, Gelatin, Hydroxy –

ethyl-starch, darah buatan• 4.Nutrisi parenteral : karbohidrat, protein/lipid,

kombinasi• 5.Produk darah : albumin, FFP, cryoprecipitate

JENIS TERAPI CAIRAN

RESUSITASI ( Mengganti kehilangan akut )

= Kristaloid ( Pengganti defisit )

= Koloid

RUMATAN Memasok kebutuhan harian )

= Kristaloid

Berapa banyak?• Dehidrasi rehidrasi (lihat tanda vital T,N,

pengisian kapiler dan produksi urine) teruskan dengan pemeliharaan

• Shock perdarahan : 3-4 kali darah yang hilang dengan RL/RA, bila 3-4 liter tidak terkoreksi beri darah/koloid

• Pada hipovolemia tanda vital baik dan CVP normal

• Pemeliharaan :

Berapa banyak?• 1. Bayi minggu I• Hari 1 2,3 4,5 6 7• Pemeliharaan :• ml/Kg/hari 0 50 75 100 120• 2. Bayi dan Anak• Berat Kebutuhan cairan (ml/Kg/hari)• s/d 10 kg 100• 10-20 kg 1000 + 50 x {BB(kg) -10} • 20-30 kg 1500 + 25 x {BB(kg) -20}

Berapa banyak?» Pemeliharaan :

• 3. Anak dan Dewasa

• Berat Kebutuhan cairan• ----------------------------------------------------- • Anak > 20 kg 60 ml/kg/hr 2.5 ml/kg/jam• Dewasa 35 1.5

Titik akir terapi :Respon penderita ( bukan banyaknya cairan )

Nadi lebih bermakna dibanding BP

Penilaian perfusi : Sirkulasi Perifer, Laktat, Asidosis Metabolik

TVS : menilai preload , bersama parameter lain.

Penilaian canggih : CO,CI,LAP, PAOP,LVSVWI

L. Ringer’s Lactate

KRISTALOID mengisi intravaskuler (1/4 bagian) dan interstitial (3/4 bagian)

Advantage: Balanced electrolyte composition Buffering capacity (lactate/acetate) No risk of adverse reaction Minimal effect on haemostasis Promoting diuretics Inexpensive

Disadvantage: Poor plasma volume support Large volume needed Overhydration / oedema formation Reduced plasma COP (Colloid Oncotic Pressure) Hypothermia

L Dextrose 5%

DEXTROSE 5% bersifat hiperosmolar

Mengisi ruang intravaskular, interstisial, hingga intraselular

Pemberian berlebihan edema<!>

KOLOID hanya mengisi sampai intravaskular.

Advantage: Good intravascular persistence Moderate volume required Plasma COP moderately altered Minor risk of tissue oedema Enhanced microvascular blood flow Moderation of SIRS

Disadvantage / Risk: Volume overload Disturbed haemostasis Tissue accumulation Adverse effects on renal function Anaphylactoid reaction More expensive

Karakteristik berbagai plasma substitute (2)

Kriteria Whole blood

Larutan elektrolit

Albumin 20%

Dekstran 40+10

HES 6% Haemac-cel

Gangguan pd blood typing

Biasanya tidak

Tidak Tidak Pseudoaglutinasi

Tidak Tidak

Gangguan pd homeo-stasis

Ada kmungkinan (aktivasi faktor)

Hanya pngenceran

Hanya pengence-ran

Menurunkn fungsi trombosit dan koagulopati

Mnurunkn fungsi trombosit &koagulo-pati

Hanya pengence-ran

Fungsi ginjal

? Membaik Membaik Mungkin terganggu

Tidak ditemukan data literatur

Membaik

Cardiovaskular overload

Mungkin Tidak Tidak mungkin

Mungkin Mungkin Tidak mungkin

Efek samping yg mungkin

Anafilaksis/incompatibi-lity

Oedema pulmonal

Reaksi kutis, demam, hipotensi smentara

Anafilaktik yg perlu premedikasi

Anafilaktoid atau reaksi anafilaksi

Reaksi kutis lokal, hipotensi smentara

Karakteristik berbagai plasma substitute (3)

Kriteria Whole blood

Larutan elektrolit

Albumin 20%

Dekstran 40+10

HES 6% Haemac-cel

Transmisi penyakit

Resiko infeksi virus sprt: HBV, HCV, HIV

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Waktu penyimpanan

21 hari 3 tahun 3-5 tahun 5 tahun 3 tahun 5 tahun

Suhu penyimpanan

4-6°C Suhu ruangan

2-25°C <25°C (variasi suhu dpt mnyebabkn terbentukny lapisan

Suhu ruangan

Suhu ruangan

Akumulasi pd RES

Tidak Tidak Tidak Bbrp minggu

Bbrp bulan

Tidak