SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah orang tua/wali dari Nama

:

Orang tua dari :Dengan ini mengizinkan dan menitipkan anak saya untuk mengikuti rangkaian kegiatan Studi Banding Badan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas YARSI ke Malaysia yang diselenggarakan di Universiti Kebangsaan Malaysia, pada tanggal 1-4 Juli 2013.Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat digunakan dengan sebaik-baiknya.

Jakarta,..............................2013

(..)