SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

(KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : KATENO

Umur : 50 TAHUN

Pekerjaan : PETANI

Alamat : Dusun Penataran Rt.03 Rw.06 Kecamatan Nglegok Kabupaten Blitar

adalah orang tua

Nama Mahasiswa : KEVIN VALIANT CAHYA

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir : BLITAR , 3 JANUARI 1998

Program Studi : S1 TEKNIK MESIN

Jurusan : TEKNIK MESIN

Fakultas : TEKNIK

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar

Rp 2.000.000,00 / bulan dengan bukti-bukti sebagaimana telah kami unggah di laman um.ac.id.

Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami sebagai mahasiswa Universitas Negeri Malang (UM).

Blitar, 11 Juli 2015

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

KATENO

Mengetahui MengetahuiKetua RT Ketua RW

( DAMALI ) ( AGUS ADITYA )