SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : RENI IKA CAHYANTI S.FARM., APT.

Nama Unit Layanan : APOTEK NGASINAN

Alamat Unit Layanan : JL. RAYA KEPATIHAN 687 MENGANTI, GRESIK

Jabatan : APOTEKER PENANGGUNG JAWAB APOTEK

No KTP : 3578056906880003

No Tlp : (031) 7995323

No Fax : -

Menyatakan bahwa semua data yang saya kirimkan pada Aplikasi Sistem Pelaporan

Narkotika dan Psikotropika adalah data yang sesuai dengan kondisi unit layanan kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak

manapun.

Hormat Kami

JAKARTA, 12 MEI 2013

Materai Rp.6000,-

RENI IKA CAHYANTI S.FARM., APT.

APOTEKER PENANGGUNG JAWAB APOTEK