Post on 12-Sep-2015
description
SURAT PERNYATAAN PRODI D-IV
BERSEDIA DINYATAKAN TIDAK LULUS SELEKSI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ........................................................................
Usia : ........................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................
Nomor Pendaftaran : ........................................................................
Program Studi Pilihan
Pilihan Pertama : ........................................................................
Pilihan Kedua : ........................................................................
Bersedia dinyatakan TIDAK LULUS SELEKSI sebagai Calon Mahasiswa Politeknik
Kesehatan Kemenkes Jambi Jalur Uji Tulis Prodi D-IV Tahun Ajaran 2015/ 2016,
apabila ternyata :
1. Data yang telah saya isi tidak benar/ tidak sesuai bukti fisik pada saat
dilakukan Verifikasi Berkas Oleh Panitia Seleksi
2. Tinggi Badan tidak sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan setelah
diadakan pengukuran tinggi badan oleh Panitia Seleksi.
Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.
Jambi,....................... 2015
Yang membuat peryantaan
Calon Mahasiswa,
_____________________
Materai Rp. 6000
Ketentuan :
1. Tanda tangan mengenai Materai
2. Isikan Nama Lengkap Sesuai yang di isi pada Form Pendaftaran di bawah tanda tangan.