SURAT PERNYATAAN PRODI D-IV

BERSEDIA DINYATAKAN TIDAK LULUS SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................

Usia : ........................................................................

Jenis Kelamin : ........................................................................

Nomor Pendaftaran : ........................................................................

Program Studi Pilihan

Pilihan Pertama : ........................................................................

Pilihan Kedua : ........................................................................

Bersedia dinyatakan TIDAK LULUS SELEKSI sebagai Calon Mahasiswa Politeknik

Kesehatan Kemenkes Jambi Jalur Uji Tulis Prodi D-IV Tahun Ajaran 2015/ 2016,

apabila ternyata :

1. Data yang telah saya isi tidak benar/ tidak sesuai bukti fisik pada saat

dilakukan Verifikasi Berkas Oleh Panitia Seleksi

2. Tinggi Badan tidak sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan setelah

diadakan pengukuran tinggi badan oleh Panitia Seleksi.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagai mana

mestinya.

Jambi,....................... 2015

Yang membuat peryantaan

Calon Mahasiswa,

_____________________

Materai Rp. 6000

Ketentuan :

1. Tanda tangan mengenai Materai

2. Isikan Nama Lengkap Sesuai yang di isi pada Form Pendaftaran di bawah tanda tangan.