PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ___________________________________________2. Tempat & Tgl. Lahir/Usia : ________________________________ / ____ Tahun3. Jenis Kelamin : ___________________________________________4. A g a m a : ___________________________________________5. Nomor KTP : ___________________________________________6. Alamat : ___________________________________________

___________________________________________7. Pendidikan Terakhir : ___________________________________________8. Pekerjaan Sekarang : ___________________________________________

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini bukan anggota/pengurus partai politik.

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri (melamar) sebagai Calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah (KPID) Jawa Timur masa jabatan Tahun 2013 – 2016, dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

____________ , ______________ 2013

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

( ________________________ )