Surat Pernyataan Bukan Anggota Partai Politik
-
Upload
raiz-hedrah -
Category
Documents
-
view
128 -
download
14
description
Transcript of Surat Pernyataan Bukan Anggota Partai Politik
![Page 1: Surat Pernyataan Bukan Anggota Partai Politik](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022082316/55cf97a5550346d03392c38c/html5/thumbnails/1.jpg)
PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : ___________________________________________2. Tempat & Tgl. Lahir/Usia : ________________________________ / ____ Tahun3. Jenis Kelamin : ___________________________________________4. A g a m a : ___________________________________________5. Nomor KTP : ___________________________________________6. Alamat : ___________________________________________
___________________________________________7. Pendidikan Terakhir : ___________________________________________8. Pekerjaan Sekarang : ___________________________________________
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini bukan anggota/pengurus partai politik.
Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri (melamar) sebagai Calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah (KPID) Jawa Timur masa jabatan Tahun 2013 – 2016, dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.
____________ , ______________ 2013
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
( ________________________ )