Surat Pernyataan Bukan Anggota Partai Politik

2
PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a : ___________________________________________ 2. Tempat & Tgl. Lahir/Usia : ________________________________ / ____ Tahun 3. Jenis Kelamin : ___________________________________________ 4. A g a m a : ___________________________________________ 5. Nomor KTP : ___________________________________________ 6. Alamat : ___________________________________________ ___________________________________________ 7. Pendidikan Terakhir : ___________________________________________ 8. Pekerjaan Sekarang : ___________________________________________ menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini bukan anggota/pengurus partai politik. Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri (melamar) sebagai Calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah (KPID) Jawa Timur masa jabatan Tahun 2013 – 2016, dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku. ____________ , ______________ 2013 Yang membuat pernyataan,

description

Surat Pernyataan Bukan Anggota Partai Politik

Transcript of Surat Pernyataan Bukan Anggota Partai Politik

Page 1: Surat Pernyataan Bukan Anggota Partai Politik

PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ___________________________________________2. Tempat & Tgl. Lahir/Usia : ________________________________ / ____ Tahun3. Jenis Kelamin : ___________________________________________4. A g a m a : ___________________________________________5. Nomor KTP : ___________________________________________6. Alamat : ___________________________________________

___________________________________________7. Pendidikan Terakhir : ___________________________________________8. Pekerjaan Sekarang : ___________________________________________

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini bukan anggota/pengurus partai politik.

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri (melamar) sebagai Calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah (KPID) Jawa Timur masa jabatan Tahun 2013 – 2016, dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

____________ , ______________ 2013

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

( ________________________ )