SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : ADE JUNAEDI

Tempat/Tanggal lahir : KARAWANG, 07-10-1984

No. KTP : 3215260710840005

Alamat : Tamelang Barat RT.024/005 Desa Margasari

Kec. Karawang Timur - Karawang

---------------------------------------------------------- selanjutnya disebut PEMBERI KUASA ;

Dengan ini menyatakan memberi kuasa kepada :

Nama : ERLIANA

Tempat/Tanggal lahir : KARAWANG, 10-09-1986

No. KTP : 3215265009860008

Alamat : Tamelang Barat RT.024/005 Desa Margasari

Kec. Karawang Timur - Karawang

-------------------------------------------------------- selanjutnya disebut PENERIMA KUASA ;

Untuk dan atas Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa dikuasakan melaporkan peristiwa kelahiran untuk dicatat dalam Register Akta Kelahiran pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.

Untuk keperluan tersebut Penerima Kuasa dikuasakan pula menghadap Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil, menandatangani serta mengajukan surat permohonan, menandatangani akta kelahiran sebagai pelapor, melakukan pembayaran denda bagi pelaporan kelahiran terlambat dan meminta tanda penerimaannya serta mengambil kutipan Akta Kelahiran.

Karawang, 05 Juli 2013

Penerima Kuasa : Pemberi Kuasa :

Materai 6000

ERLIANA ADE JUNAEDI