DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI SELATAN

PUSKESMAS RANSIKIJalan. Sudjarwo Condronegoro, SH, Ransiki Kab.Manokwari Selatan, Kode Pos : 98355

SURAT KETERANGAN SAKITNOMOR : 045 / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter / Perawat pada Puskesmas Ransiki, Distrik Ransiki

Kabupaten Manokwari Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Bahwa sesuai dengan anamnase / pemeriksaan yang bersangkutan benar-benar dalam keadaan

SAKIT dengan Diagosa : ……………………………………………………………….

Terhitung tanggal ………………… 2016 sampai dengan tanggal ………………….. 2016,

dengan status pasien : Pasien Rawat Jalan / Rawat Inap

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ransiki, ………………,…..2016

Yang Memeriksa

________________________ NIP :