Surat Keterangan Sakit

2
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI SELATAN PUSKESMAS RANSIKI Jalan. Sudjarwo Condronegoro, SH, Ransiki Kab.Manokwari Selatan, Kode Pos : 98355 SURAT KETERANGAN SAKIT NOMOR : 045 / / 2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter / Perawat pada Puskesmas Ransiki, Distrik Ransiki Kabupaten Manokwari Selatan, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : Tempat, Tanggal Lahir : Umur : Pekerjaan : Alamat : Bahwa sesuai dengan anamnase / pemeriksaan yang bersangkutan benar-benar dalam keadaan SAKIT dengan Diagosa : ………………………………………………………………. Terhitung tanggal ………………… 2016 sampai dengan tanggal ………………….. 2016, dengan status pasien : Pasien Rawat Jalan / Rawat Inap Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ransiki, ………………,…..2016 Yang Memeriksa ________________________ NIP :

description

surat keterangan sakit

Transcript of Surat Keterangan Sakit

Page 1: Surat Keterangan Sakit

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI SELATAN

PUSKESMAS RANSIKIJalan. Sudjarwo Condronegoro, SH, Ransiki Kab.Manokwari Selatan, Kode Pos : 98355

SURAT KETERANGAN SAKITNOMOR : 045 / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter / Perawat pada Puskesmas Ransiki, Distrik Ransiki

Kabupaten Manokwari Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Bahwa sesuai dengan anamnase / pemeriksaan yang bersangkutan benar-benar dalam keadaan

SAKIT dengan Diagosa : ……………………………………………………………….

Terhitung tanggal ………………… 2016 sampai dengan tanggal ………………….. 2016,

dengan status pasien : Pasien Rawat Jalan / Rawat Inap

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ransiki, ………………,…..2016

Yang Memeriksa

________________________ NIP :