SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini (harus sesuai dengan identitas KTP):

Nama

: Debie Mukti RahayuTempat/Tanggal Lahir: Sanipah, 10 Agustus 1995Jenis Kelamin

: PerempuanNomor KTP

: 6402135008950002Fakultas/Perguruan Tinggi: Keguruan dan Ilmu Pendidikan/Universitas MulawarmanJurusan

: Pendidikan FisikaNomor Mahasiswa

: 1205035012Nomor HP

: 085349857008Email

: debie_mukti@yahoo.comAlamat Rumah

: Jl. Balikpapan Handil II RT.10 Kel. Sanipah Kec.Samboja 75278Dengan ini Saya menyatakan bahwa :1. Bersedia mengikuti PGN Innovation Camp (program Technology For Indonesia) secara penuh yang akan dilaksanakan pada tanggal 6 11 Mei 2015.(keberangkatan tanggal 5 Mei dan kepulangan tanggal 12 Mei)2. Bersedia mengganti biaya tiket dan biaya lain yang telah dikeluarkan oleh KSE atas nama saya, apabila setelah menyatakan bersedia saya mengundurkan diri sebagai peserta pelatihan.

3. Bersedia aktif, disiplin, dan bertanggung jawab selama dalam pelatihan tersebut.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.Samarinda, 04 April 2015

(Debie Mukti Rahayu)