Surat Kesediaan PGN Innovation Camp - TFI - UNMUL - Debie
2
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini (harus sesuai dengan identitas KTP): Nama : Debie Mukti Rahayu Tempat/Tanggal Lahir : Sanipah, 10 Agustus 1995 Jenis Kelamin : Perempuan Nomor KTP : 6402135008950002 Fakultas/Perguruan Tinggi : Keguruan dan Ilmu Pendidikan/Universitas Mulawarman Jurusan : Pendidikan Fisika Nomor Mahasiswa : 1205035012 Nomor HP : 085349857008 Email : [email protected] Alamat Rumah : Jl. Balikpapan – Handil II RT.10 Kel. Sanipah Kec.Samboja 75278 Dengan ini Saya menyatakan bahwa : 1. Bersedia mengikuti PGN Innovation Camp (program Technology For Indonesia) secara penuh yang akan dilaksanakan pada tanggal 6 – 11 Mei 2015. (keberangkatan tanggal 5 Mei dan kepulangan tanggal 12 Mei) 2. Bersedia mengganti biaya tiket dan biaya lain yang telah dikeluarkan oleh KSE atas nama saya, apabila setelah menyatakan bersedia saya mengundurkan diri sebagai peserta pelatihan. 3. Bersedia aktif, disiplin, dan bertanggung jawab selama dalam pelatihan tersebut. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
description
Surat Kesediaan PGN Innovation Camp - TFI - UNMUL - Debie
Transcript of Surat Kesediaan PGN Innovation Camp - TFI - UNMUL - Debie
SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini (harus sesuai dengan identitas KTP):
Nama
: Debie Mukti RahayuTempat/Tanggal Lahir: Sanipah, 10 Agustus 1995Jenis Kelamin
: PerempuanNomor KTP
: 6402135008950002Fakultas/Perguruan Tinggi: Keguruan dan Ilmu Pendidikan/Universitas MulawarmanJurusan
: Pendidikan FisikaNomor Mahasiswa
: 1205035012Nomor HP
: 085349857008Email
: [email protected] Rumah
: Jl. Balikpapan Handil II RT.10 Kel. Sanipah Kec.Samboja 75278Dengan ini Saya menyatakan bahwa :1. Bersedia mengikuti PGN Innovation Camp (program Technology For Indonesia) secara penuh yang akan dilaksanakan pada tanggal 6 11 Mei 2015.(keberangkatan tanggal 5 Mei dan kepulangan tanggal 12 Mei)2. Bersedia mengganti biaya tiket dan biaya lain yang telah dikeluarkan oleh KSE atas nama saya, apabila setelah menyatakan bersedia saya mengundurkan diri sebagai peserta pelatihan.
3. Bersedia aktif, disiplin, dan bertanggung jawab selama dalam pelatihan tersebut.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.Samarinda, 04 April 2015
(Debie Mukti Rahayu)
