KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIAUNIVERSITAS LAMPUNGLEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKATJl. Prof. Soemantri Brojonegoro No.1 Bandar Lampung 35425Telepon (0721) 782211, 701609 ext. 111, 139, 140 Fax. (0721) 782211

SURAT IZIN MENINGGALKAN LOKASI KKN

Dengan Hormat,Yang bertanda tangan dibawah ini:Nama: ...................................................................NPM: ...................................................................Fakultas: ...................................................................Alamat: ...................................................................Lokasi KKN: ...................................................................Dengan ini mengajukan permohonan meninggalkan lokasi KKN selama ......... Hari dari Tanggal..........................s.d.......................dengan alasan................................................... Demikian permohonan saya, atas perhatian dan izin Bapak/ibu saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,Koordinator Desa/KelompokHormat Saya

......................................................................NPM.NPM.

Mengetahui/MenyetujuiInduk SemangKepala Desa/Lurah.....................

........................................................................