PEMERINTAH KABUPATEN NGADADINAS KESEHATAN KABUPATEN NGADA

UPTD PUSKESMAS NATARANDANGJalan Trans Bajawa – Riung 86453

SURAT IJIN PIMPINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dominikus Keo

NIP : 19630804 198602 1 006

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Natarandang

Alamat : Jalan Trans Bajawa – Riung 86453, Kecamatan Wolomeze,

Kabupaten Ngada – Nusa Tenggara Timur

Dengan ini memberikan ijin untuk pengajuan praktik pribadi dokter kepada:

Nama : dr. I Made Sunaria, S.Ked

Jabatan : Dokter Umum PTT Puskesmas Natarandang

No. STR : 51.1.1.100.1.12.128962

Masa berlaku STR : 17 Februari 2017

Alamat praktik : Rumah Dinas Dokter Umum Puskesmas Waepana, Kecamatan

Waepana, Kabupaten Ngada – Nusa Tenggara Timur

Demikian surat ijin pimpinan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Natarandang, 4 Februari 2014

Kepala UPTD Puskesmas Natarandang

Dominikus Keo

NIP. 19630804 198602 1 006

*CONTOH