No. Rekam Medis :

8

7

6

5

4

3

2

1

Lembar pertama rekatkan disini

Nama pasien : ......

Tanggal lahir : Umur : .Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan.

Klinik : Ruangan : .....

SURAT

DOKUMEN PENGANTAR

Rekatkan surat / dokumen pengantar berukuran kecil disini

NO, ./Rev ../