Post on 14-Aug-2015
description
STATUS OBSTETRI
DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM
Tanggal/Jam Masuk RSUP NTB : 13 Februari 2013
No.RM : 505361
Nama Dokter Muda / NIM : Hendra Ikhwan Gautama / H1A007021
IDENTITAS :
Nama : Ny. Husnul Hotimah
Usia : 41 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Sasak
Alamat : Sekarbela, Mataram
ANAMNESA :
Keluhan utama : Pasien mengeluh sakit perut.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien adalah rujukan dari dokter SpOG dengan G7P4A2H4
38-39 minggu A/T/H/U dengan preeklamsia berat. Pasien datang ke VK IRD jam 14.08 wita
mengaku hamil 9 bulan, mengeluhkan nyeri perut hilang timbul yang sudah dirasakan sejak
pukul 02.00 (13/02/2013). Pasien juga mengaku ada riwayat keluarnya cairan yang
bercampur dengan darah pada pukul 06.00 (13/02/13). Pasien menyangkal adanya keluar
cairan berlendir. Pasien masih merasakan pergerakan janin (+). Pasein juga menyangkal
adanya keluhan penglihatan kabur, mual, muntah dan nyeri ulu hati.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (+), DM (-), asma (-), riwayat penyakit
jantung (-), riwayat operasi (-)
Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengaku ayahnya juga memiliki riwayat hipertensi.
Riwayat Obstetri :
1. laki-laki, aterm, spontan, dibantu oleh dukun, 23 tahun.
2. Laki-laki, aterm, spontan, dibantu oleh dukun, 16 tahun
3. Abortus
4. Abortus
5. Perempuan, aterm, SC, klinik, 2800 gr, 10 tahun
6. Perempuan, aterm, spontan, dibantu oleh dukun, 5 tahun
7. ini
HPHT : 5 mei 2012
HTP : 22 februari 2013
Riwayat ANC : rutin, 8 x di bidan
USG: 13 februari 2012, hasil bayi dalam kondisi baik
ANC terakhir : -
Riwayat KB : suntik, 3 bulan yang alu
Rencana KB : steril
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : E4V5M6
Tek. Darah : 160/120 mmHg
FN : 96 x/menit
FP : 20x/menit
Suhu : 37,3 ºC
Mata : Konjunctiva An -, Ikterus -, THT dalam batas normal, pembesaran KGB (-)
Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : luka bekas operasi (-), striae gravidarum (+)
Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+
STATUS OBSTETRI
a. Leopold I : Bokong
b. Leopold II : punggung disebelah kanan
c. Leopold III : kepala
d. Leopold IV : 4/5
- TFU : 34 cm
- TBJ : 3565 g
- His : 3x10’-35”
- DJJ : 11.12.12 = 140 x/mnt
- Pemeriksaan dalam:
VT Φ 6 cm, eff 50 %, ket (+), teraba kepala, denominator sutura sagitalis transversa, ↓ H II,
tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat.
Evaluasi panggul :
Promontorium tidak teraba
Spina ischiadica tidak menonjol
Os coccygeus mobile
Arcus pubis > 90°
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 12,1 g/dL
Leu : 8,98 x 103/µL
Plt : 286.000/µL
HCT: 35,5%
HBsAg : (-)
Ureum: 11
Protein urine: (-)
SGOT: 15
SGPT: 10
DIAGNOSIS
G7P6A2H4 38-39 minggu A/T/H/IU presentasi kepala fase aktif kala I dengan hipertemsi
kronik
RENCANA TINDAKAN
Observasi kesra ibu dan janin
Observasi kemajuan persalinan dengan partograf
IUVD RL 20 tpm
Lapor dokter jaga,
- Nifedipin tablet 3x10 mg
BAYI
- Lahir tgl, jam : 13 Februari 2013, jam 17.30
- Jenis Kelamin : laki-laki
- Macam Persalinan : Ekstraksi Vakum
- Apgar Score : 7-9
- Indikasi : hipertensi dalam kehamilan
- Lahir : hidup
- Berat : 3100 g
- Panjang : 50 cm
- Kel.kongenital : tidak ada
PLACENTA
- Lahir tgl, jam : 1 Februari 2011, jam 17.40 (spontan)
- Lengkap : ya
- Air Ketuban : jernih, ± 50 cc
IBU POST PARTUM
- Keadaan umum, kesadaran : Baik , CM (E4V5M6)
- Tek. Darah : 140/100 mmHg
- FN : 88x/menit
- FP : 20x/menit
- Suhu : 36,8 °C
- Kontraksi Uterus : baik
- Tinggi Fundus Uteri : 2 jari di bawah pusat
- Jumlah Perdarahan : ± 150 cc
CATATAN PERKEMBANGANTime Subjective Objective Assesment Planning
13 Februari 201314.08
Pasien adalah rujukan dari SPOG dengan G7P4A2H4 38-39 weeks A/T/H/IU dengan preeklamsia berat. Pasien mengeluh adanya nyeri perut dirasakan sejak pukul 02.00 (13/02/13). ketuban pecah (-), bloody slime (+) sejak pukul 06.00 (13/02/13), pergerakan janin (+). Penglihatan kabur (-), mual dan muntah (-), nyeri ulu hati (-). Riwayat HT(+), Asma (-), Dm (-)
HPHT : 15/05/2012HTP : 22/02/2013
- Riwayat ANC : 8 kali di bidan- ANC terakhir:-- USG: 13/02/13- Hasil: kondisi bayi baik- KB yang digunakan : suntik 3
bulan- Rencana KB yang digunakan :
steril- Riwayat obstetri:1. laki-laki, aterm, spontan,
dibantu oleh dukun, 23 tahun.
2. Laki-laki, aterm, spontan,
dibantu oleh dukun, 16 tahun
Keadaan umum : baikKesadaran : CM (E4V5M6)Tekanan darah : 160/120 mmHgNadi : 96 x/menitPernapasan : 20 bpmTemperatur : 37,3 °CMata : conjunctiva an (-/-), Ikt (-/-)Thorax : Cor : S1S2 single,reg. murmur(-/-),gallop (-/). Pulmo : ves (+/+), wh (-), rh (-)Abdomen : striae (+), luka bekas operasi (-)Extremitas : edema (-/-) Warm (+/+)
Obstetri status :L1: bokong TFU : 34 cmL2: punggung kiriL3: KepalaL4: 4/5TBJ : 3565 gHia : -Djj : 11.12.12 = 140 bpmVT: Φ 6 cm, eff 50 %, ket (+), teraba kepala, denominator sutura sagitalis transversa, ↓ H II, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat
G7P6A2H4 38-39 minggu A/T/H/IU presentasi kepala fase aktif kala I dengan hipertemsi kronik
- Observasi kesejahteraan ibu dan janin
- Observasi kemajuan persalinan dengan partograf
- IUFD 20 tpm- Dokter umum advice
nifedipin tablet 3x10 mg
3. Abortus
4. Abortus
5. Perempuan, aterm,
SC, klinik, 2800 gr, 10 tahun
6. Perempuan, aterm,
spontan, dibantu oleh dukun, 5
tahun
7. ini
Pemeriksaan Lab : Hb : 12,1 g/dL
Leu : 8,98 x 103/µL
Plt : 286.000/µL
HCT: 35,5%
HBsAg : (-)
Ureum: 11
Protein urine: (-)
SGOT: 15
SGPT: 10
17.00 Ibu ingin mengedan.Ketuban pecah (+)
Keadaan umum : baikTekanan darah : 200/120 mmHgNadi : 100 bpmPernapasan : 20 x/mTemperatur: 36,9’CHis : 4x10’- 40”DJJ : 12.11.12VT: ɸ 10 cm, effacement 100%. Ketuban (-). Teraba kepala ↓H III, denominator sutura sagitalis transversa, tidak teraba bagian kecil janin/ tali pusat.
Persalinan kala II - Dokter umum konsul ke SPVpro VE. SPVacc VE
- VE dimulai- (17.30) bayi lahir, laki-
laki, BW/BL = 3100 gr/50cm, AS 7-9, anus (+), kelainan kongenital (-)
- (17.40) plasenta lahir, komplit, perdarahan ± 150 cc
- Bayi dibawa ke NICU
19.30 - Keadaan Umum : baikBP : 140/100 mmHg
2 jam post VE - Observasi keadaan umum, VS, kontraksi
Nadi : 88 Pernafasan: 20 Temperature : 36,8 0CKontraksi uterus : (+) baikTinggi fundus : 2 jari dibawah umbilikusPerdarahan aktif : -
uterus dan perdarahan aktif
- Motivasi ibu untuk makan minum dan mobilisasi
14 februari 201307.00
- Keadaan Umum : baikBP : 140/90 mmHgNadi : 88 Pernafasan: 20 Temperature : 36,8 0CKontraksi uterus : (+) baikTinggi fundus : 2 jari dibawah umbilikusPerdarahan aktif : -
1 hari post VE - Observasi keadaan umum, VS, kontraksi uterus dan perdarahan aktif
- Motivasi ibu untuk makan minum dan mobilisasi