Standart Alat Puskesmas Pmk 75 Th 2014

IV. PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMASA. Ruangan Pemeriksaan Umum

I. Set Pemeriksaan Umum123456789

101112131415161718192021222324252627282930313233

II. Bahan Habis Pakai12345

10III. Perlengkapan

123456789

1011121314

IV.Meubelair123

V. Pencatatan dan Pelaporan1234567

B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

I.Set Tindakan Medis/Gawat Darurat1234567

10111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152

53545556575859606162636465666768697071727374757677787980818283

101112

13141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546

III. Perlengkapan123456789

1011121314151617181920212223242526

IV. Meubelair123

V. Pencatatan & Pelaporan123456

Keterangan:1. Bila ruangan tindakan dan ruangan gawat darurat terpisah, maka di masing-masing ruangan harus tersedia set tindakan medis/gawat darurat, bahan habis pakai, perlengkapan, meubelair, dan pencatatan pelaporan sesuai tabel diatas.2. (*) Harus tersedia tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dan kewenangan untuk mengoperasikan alat dan menginterpretasikan hasil.

C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu1234

101112131415161718192021222324252627282930313233

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak123456789

III. Set Pelayanan KB1

IV. Set Imunisasi12

V. Bahan Habis Pakai123456789

10111213141516

VI. Perlengkapan123456789

10111213141516171819

2021222324

VII. Meubelair123

VIII. Pencatatan & Pelaporan

A. KESEHATAN IBU & KB1

234567

B. KESEHATAN ANAK123456789

10111213

C. IMUNISASI12

Keterangan:Bila ruangan kesehatan Ibu dan KB terpisah dengan ruangan kesehatan anak dan imunisasi, maka bahan habis pakai, perlengkapan, meubelair, pencatatan dan pelaporan harus tersedia di masing-masing ruangan, yang disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan dan berpedoman pada tabel diatas.

D. Ruangan Persalinan

I. Set Obstetri & Ginekologi123456789

10111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940

414243444546474849

II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR123456

III. Set Resusitasi Bayi123456789

10111213

IV. Bahan Habis Pakai123456789

1011121314

151617181920212223242526272829303132

V. Perlengkapan123456789

VI. Meubelair123

VII. Pencatatan & Pelaporan123456789

E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan

I. Set Perawatan Pasca Persalinan123456789

10II. Bahan Habis Pakai

123456789

1011121314151617

1213141516171819202122

IV.Meubelair123

F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

I. Set Kesehatan Gigi & Mulut1

10111213

1415161718

192021222324252627282930313233343536373839

41424344

II. Perlengkapan123456789

101112

III. Bahan Habis Pakai123456789

IV. Meubelair123

V. Pencatatan dan Pelaporan

123456

G. Ruangan Promosi Kesehatan

I. Set Promosi Kesehatan123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

2III. Perlengkapan

IV. Meubelair1234

H. Ruangan ASI

I. Set ASI1

IV. Meubelair123

I. Laboratorium

I. Set Laboratorium123456

10111213141516171819202122232425262728293031

111213

IV. Meubelair123

J. Ruangan Farmasi

I. Set Farmasi123456789

101112

6IV. Meubelair

K. Ruangan Rawat Inap

NO I. Set Rawat Inap

123456789

1011121314151617181920212223242526272829

30313233343536373839404142434445464748

49505152535455565758596061626364656667686970

456789

1011121314151617

III. Perlengkapan1

456789

1213141516171819202122232425

IV. Meubelair12

L. Ruangan Sterilisasi

I. Set Sterilisasi12

IV. Meubelair123

JENIS PERALATAN

I. Set Pemeriksaan UmumAnuskop Baki logam tempat alat steril bertutup Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi Buku Ishihara Tes Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, sedang Emesis basin /Nierbeken besar Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz

Kaca laring ukuran 2,4,5,6 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 Kaca pembesar untuk diagnostik

Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri

Opthalmoscope Otoscope Palu reflex

Skinfold calliper

Spekulum vagina (cocor bebek) sedang Spekulum hidung dewasa

Stetoskop untuk dewasa Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm Tempat tidur periksa dan perlengkapannya Termometer untuk dewasa Timbangan dewasa Tonometer Schiotz

II. Bahan Habis PakaiAlkohol Povidone Iodine Podofilin Tinctura 25% Kapas Kasa non steril

Handle kaca laring Handle kaca nasopharing

Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC Lampu senter untuk periksa/pen light

Metline ( pengukur lingkar pinggang )

Pelilit kapas/Cotton applicator

Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart)

Sphygmomanometer untuk dewasa

Kasa steril Masker wajah Sabun tangan atau antiseptic Sarung tangan steril Sarung tangan non steril

III. PerlengkapanBantal Baskom cuci tangan Kasur Lampu spiritus Lemari alat Meja instrumen Meteran tinggi badan Perlak Pispot Sarung bantal Seprei Sikat untuk membersihkan peralatan Stop Watch Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup

IV.MeubelairKursi Kerja Lemari arsip Meja tulis ½ biro

V. Pencatatan dan PelaporanBuku register pelayanan Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Formulir Informed Consent Formulir rujukan Kertas resep Surat Keterangan Sakit Surat Keterangan Sehat

B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

JENIS PERALATAN

I.Set Tindakan Medis/Gawat DaruratBaki logam tempat alat steril tertutup Collar Brace/Neck Collar anak Collar Brace/Neck Collar dewasa Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang Doppler Dressing Forceps EKG*

Emesis Basin/ Nierbeken besar Forceps Aligator Forceps Bayonet Guedel Airway (Oropharingeal Airway) Gunting bedah standar, lengkung Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul Gunting pembalut Gunting pembuka jahitan lurus

Hooked probes Kaca laring ukuran 2,4,5,6 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 Kait dan kuret serumen Kanula hidung anak Kanula hidung dewasa Klem arteri 14 cm (Kocher) Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito) Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) Klem arteri, lurus (Kelly) Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) Korentang, penjepit sponge Kursi roda Lampu kepala Laringoskop anak Laringoskop dewasa Laringoskop neonatus bilah lurus Magill Forceps Nebulizer Otoskop Palu reflex Pinset alat, bengkok (Remky) Pinset anatomis, 14,5 cm Pinset anatomis, 18 cm Pinset bedah, 14,5 cm Pinset bedah, 18 cm Pinset epilasi

Pinset telinga Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion Resusitator anak-anak & sungkup Resusitator dewasa & sungkup Resusitator neonatus & sungkup Retraktor, pembuka kelopak mata Semprit gliserin Silinder korentang steril Skalpel, tangkai pisau operasi Spalk Spekulum hidung Spekulum mata Sphygmomanometer untuk anak Sphygmomanometer untuk dewasa Stand lamp untuk tindakan Standar infus Steteskop anak Steteskop dewasa Steteskop janin/Laenac Suction pump (alat penghisap) Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm Tabung oksigen dan regulator Tempat tidur periksa dan perlengkapannya Termometer anak Termometer dewasa Timbangan anak Timbangan dewasa Tissue Forceps Torniket karet Usungan (brankar )

II. Bahan Habis Pakai

Alkohol Anestesi topikal tetes mata

Benang silk Cairan desinfektan/Povidone Iodine

Abocath/wing needle No. 20 Abocath/wing needle No. 23 Abocath/wing needle No. 26 Abocath/wing needle No.18

Benang chromic catgut

Disposable syringe 1 cc Disposable syringe 10 cc Disposable syringe 2,5 - 3 cc

Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 Endotracheal tube ( ETT ) 3 Endotracheal tube ( ETT ) 4 Goggle Infus set/ intra vena set dewasa Infus set/intra vena set anak Jarum jahit untuk operasi mata, ½ lingkaran Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang segitiga Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, penampang bulat Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang segitiga Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat Kapas Kasa non steril Kasa steril Kateter Foley ukuran 5-8 French Kateter karet No. 10 (Nelaton) Kateter karet No. 12 (Nelaton) Kateter karet No. 14 (Nelaton) Lubricant gel Masker wajah Micropore surgical tape Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 ) Pelilit kapas/Cotton applicator Sabun tangan atau antiseptic Sarung tangan non steril Sarung tangan steril Selang karet untuk anus Skapel, mata pisau bedah besar Skapel,mata pisau bedah kecil Verban elastic Water based gel untuk EKG dan Doppler

III. PerlengkapanBak instrument tertutup Bantal Celemek plastic Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman Duk bolong, sedang Jam/timer Kain balut segitiga ( mitella ) Kasur Kotak penyimpan jarum bekas

Disposable syringe 5 cc Disposable syringe 50 cc

Lemari alat Lemari obat Mangkok untuk larutan Meja instrumen/alat Perlak plastic Pispot Sarung bantal Seprei Sikat tangan Sikat untuk membersihkan peralatan Stop Watch Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup Toples kapas/Kasa steril Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm Waskom bengkok Waskom cekung Waskom cuci

IV. MeubelairKursi kerja Lemari arsip Meja tulis ½ biro

V. Pencatatan & PelaporanBuku register pelayanan Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Formulir Informed Consent Formulir rujukan Kertas resep Surat Keterangan Sakit

Keterangan:1. Bila ruangan tindakan dan ruangan gawat darurat terpisah, maka di masing-masing ruangan harus tersedia set tindakan medis/gawat darurat, bahan habis pakai, perlengkapan, meubelair, dan pencatatan pelaporan sesuai tabel diatas.2. (*) Harus tersedia tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dan kewenangan untuk mengoperasikan alat dan menginterpretasikan hasil.

JENIS PERALATAN

I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu1/2 Klem Korcher Anuskop Bak Instrumen dengan tutup Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup

Doppler Gunting Benang Gunting Verband Korcher Tang Mangkok untuk Larutan Meja Instrumen / Alat Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa Palu Refleks Pen Lancet Pinset Anatomi Panjang Pinset Anatomi Pendek Pinset Bedah Silinder Korentang Steril Sonde mulut Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang Spekulum Vagina (Sims) Sphygmomanometer Dewasa Stand Lamp untuk tindakan Stetoskop Dewasa Stetoskop Janin / Fetoscope Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm Tampon Tang Tempat Tidur Periksa Termometer Dewasa Timbangan Dewasa Torniket Karet

II. Set Pemeriksaan Kesehatan AnakAlat Pengukur Panjang Bayi

Lampu periksa Pengukur lingkar kepala Pengukur tinggi badan anak Sphygmomanometer dan manset anak Stetoskop pediatric Termometer Anak Timbangan Anak Timbangan bayi

III. Set Pelayanan KBBaki Logam Tempat Alat Steril Bertutup

Flowmeter anak (high flow) Flowmeter neonatus (low flow)

Implant Kit IUD Kit

IV. Set ImunisasiVaccine carrier Vaccine Refrigerator

V. Bahan Habis PakaiAlkohol Benang Chromic Catgut Cairan Desinfektan

Kain Steril Kapas Kasa Non Steril Kasa Steril Lidi kapas Steril Lubrikan gel Masker Podofilin Tinctura 25% Sabun Tangan atau Antiseptik Sarung tangan

VI. PerlengkapanAri timer Bantal Baskom Cuci Tangan Celemek Plastik Duk Bolong, Sedang Kasur Kotak Penyimpan Jarum Bekas Lemari Alat Lemari Obat Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) Perlak Pispot Pita Pengukur Lila Pompa Payudara untuk ASI Sarung Bantal Selimut Seprei Set Tumbuh Kembang Anak Sikat untuk Membersihkan Peralatan

Disposable Syringe, 1 cc Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc Disposable Syringe, 5 cc

Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup Tirai Toples Kapas / Kasa Steril Tromol Kasa / Kain Steril Waskom Bengkok Kecil

VII. MeubelairKursi Kerja Lemari Arsip Meja Tulis ½ biro

JENIS PERALATAN

A. KESEHATAN IBU & KBBuku KIA

Buku Kohort Ibu Buku Register Ibu Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Formulir Informed Consent Formulir Laporan Formulir Rujukan

B. KESEHATAN ANAKBagan Dinding MTBS Bagan MTBS Buku register Bayi Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah Formulir Laporan Kesehatan Bayi Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai 5 tahun Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 bulan Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi Register Kohort Anak Balita Register Kohort Bayi

C. IMUNISASIFormulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Formulir laporan

JENIS PERALATAN

I. Set Obstetri & GinekologiBak instrumen tertutup besar (Obgin) Bak instrumen tertutup kecil Bak instrumen tertutup Medium Doppler Doyeri Probe Lengkung Endotracheal Tube Dewasa 2,5 Endotracheal Tube Dewasa 3 Endotracheal Tube Dewasa 4 Gunting Benang Gunting Episiotomi Gunting Iris Lengkung Gunting Operasi Lurus Gunting Tali Pusat Klem Fenster/Klem Ovum Klem Kasa (Korentang) Klem Kelly/Klem Kocher Lurus Klem Linen Backhauss Klem Mosquito Halsted Lengkung Klem Mosquito Halsted Lurus Klem Pemasang Klip Hegenbarth Lampu Periksa Halogen Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa Meja Instrumen Needle Holder Matheiu Pelvimeter Obstetrik Pinset Jaringan (Sirurgis) Pinset Jaringan Semken Pinset Kasa (Anatomis) Resusitator Dewasa Retraktor Finsen Tajam Setengah Kocher Skalpel No. 3 Skalpel No. 4 Spekulum (Sims) Besar Spekulum (Sims) Kecil Spekulum (Sims) Medium Spekulum Cocor Bebek Grave Besar Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil Spekulum Cocor Bebek Grave Medium Standar infus

Stetoskop Dewasa Stetoskop Janin/ Fetoscope Stilet untuk Pemasangan ETT Tabung Oksigen dan Regulator Tempat Klem Kasa (Korentang) Tempat Tidur Periksa (examination bed) Tempat Tidur untuk Persalinan Tensimeter dewasa Termometer Dewasa

II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDRAligator Ekstraktor AKDR Gunting Mayo CVD

Klem Penarik Benang AKDR Sonde Uterus Sims Tenakulum Schroeder

III. Set Resusitasi BayiBaby Suction Pump portable Endotracheal Tube 2,5 Endotracheal Tube 3 Endotracheal Tube 3,5 Endotracheal Tube 4 Infant T piece resuscitator dengan PEEP Infant T piece System Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran)

Oxygen Concentrator Penghisap Lendir DeLee (neonatus) Pompa Penghisap Lendir Elektrik Stetoskop Duplex Neonatus

IV. Bahan Habis PakaiAlkohol Benang Chromic Catgut Desinfektan Gelang Bayi Infus Set Dewasa

Jarum Jahit Tajam Jarum Jahit Tumpul Kantong Urin Kapas Kateter Folley dewasa Kateter Nelaton Kateter intravena 16 G Kateter intravena 18 G

Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)

Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer)

Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi nomor 23 dan 25

Kateter Intravena 20 G Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 Nasogastric Tube Dewasa Nasogastric Tube Dewasa 5 Pembalut Pengikat tali pusat Plester Non Woven Sabun Cair untuk Cuci Tangan Sarung Tangan Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) Sarung Tangan Steril Spuit disposable (steril) 20 ml Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml Three-way Stopcock (steril)

V. PerlengkapanLemari Alat Lemari Obat Mangkok Iodin Pengukur panjang bayi Pengukur Tinggi Badan (microtoise) Pisau Pencukur Timbangan bayi Timbangan Dewasa Tromol Kasa Waskom Bengkok Ukuran 30 cm Waskom Bengkok Ukuran 23 cm

VI. MeubelairKursi Kerja Lemari Arsip Meja Tulis ½ biro

VII. Pencatatan & PelaporanFormulir Informed Consent Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Formulir Laporan Formulir Partograf Formulir Persalinan/nifas dan KB Formulir Rujukan Formulir Surat Kelahiran Formulir Surat Kematian Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin

JENIS PERALATAN

I. Set Perawatan Pasca PersalinanARI Timer Boks Bayi Sphygmomanometer Dewasa Standar infus Stetoskop Anak Tabung Oksigen dan Regulator Tempat Tidur Dewasa Termometer Anak Termometer Dewasa Timbangan Bayi

II. Bahan Habis PakaiInfus Set Dewasa Kantong Urin Kasa Non Steril Kasa Steril Kateter Folley dewasa Kateter intravena 16 G Kateter intravena 18 G Kateter Intravena 20 G Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 Sarung Tangan Sarung Tangan Steril

Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml

III. PerlengkapanBantal Baskom Kecil Handuk Pembungkus Neonatus Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus Kasur Kotak Penyimpan Jarum Bekas Lemari Obat Lemari Alat Lemari Kecil Pasien Perlak Pispot

Spuit disposable (steril) 20 ml Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml

Pompa Payudara untuk ASI Sarung Bantal Selimut Bayi Selimut Dewasa Seprei Set Tumbuh Kembang Anak Sikat untuk Membersihkan Peralatan Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup Toples Kapas / Kasa Steril Tromol Kasa / Kain Steril Waskom Bengkok Kecil

IV.MeubelairKursi Kerja Lemari Arsip Meja Tulis ½ biro

V. Pencatatan & PelaporanBuku Register Pelayanan Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan Rekam Medik Pasien

JENIS PERALATAN

I. Set Kesehatan Gigi & MulutAtraumatic Restorative Treatment (ART)

Enamel Access Cutter Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium)

Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) Double Ended Applier and Carver Spatula Plastik Hatchet Batu Asah

Bein Lurus Besar Bein Lurus Kecil Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)

Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure)

Ekskavator Berujung Dua (Besar) Ekskavator Berujung Dua (Kecil)

Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) Handpiece Contra Angle Handpiece Straight Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:

Kursi Gigi Cuspidor Unit Meja Instrumen Foot Controller untuk Hand Piece Kompresor Oilless 1 PK

Jarum exterpasi Jarum K-File (15-40) Jarum K-File (45-80) Light Curing Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low Speed Micro Motor portable)

Pelindung Jari Pemegang Matriks (Matrix Holder) Penahan Lidah Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) Penumpat Plastis Periodontal Probe Penumpat Semen Berujung Dua Pinset Gigi Polishing Bur Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial) Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial) Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) Skeler Ultrasonik Sonde Lengkung Sonde Lurus Spatula Pengaduk Semen Spatula Pengaduk Semen Ionomer Set Tang Pencabutan Dewasa (set)

Tang gigi anterior rahang atas dewasa Tang gigi premolar rahang atas Tang gigi molar kanan rahang atas Tang gigi molar kiri rahang atas Tang molar 3 rahang atas Tang sisa akar gigi anterior rahang atas

Tang sisa akar gigi posterior rahang atas Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri Tang gigi molar 3 rahang bawah Tang sisa akar rahang bawah

Set Tang pencabutan gigi anak Tang gigi anterior rahang atas Tang molar rahang atas Tang molar susu rahang atas Tang sisa akar rahang atas Tang gigi anterior rahang bawah Tang molar rahang bawah Tang sisa akar rahang bawah

Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) Skalpel, Tangkai Pisau Operasi Tangkai kaca mulut

II. PerlengkapanBaki Logam Tempat Alat Steril Bertutup Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) Lampu Spiritus Isi 120 cc Lemari peralatan Lempeng Kaca Pengaduk Semen Needle Destroyer Silinder Korentang Steril Sterilisator kering Tempat Alkohol (Dappen Glas) Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 70 mm) Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) Waskom Bengkok (Neirbeken)

III. Bahan Habis PakaiBetadine Solution atau Desinfektan lainnya Sabun tangan atau antiseptic Kasa Benang Silk Chromik Catgut Alkohol Kapas Masker Sarung tangan

IV. MeubelairKursi Kerja Lemari arsip Meja Tulis ½ biro

V. Pencatatan dan Pelaporan

Buku register pelayanan Kartu Rekam Medis Formulir Informed Consent Formulir rujukan Surat Keterangan Sakit Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

JENIS PERALATAN

I. Set Promosi KesehatanAlat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom payudara) Alat Permainan Edukatif (APE) Biblioterapi Boneka Bayi Buletin Board / Papan Informasi Cetakan Jamban Cetakan Sumur Gali (Cicin) Komputer dan Printer Fantom Gigi Anak Fantom Gigi Dewasa Fantom Mata Ukuran Asli Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) Fantom Panggul Wanita

Food Model Gambar Anatomi Gigi Gambar Anatomi Mata Gambar Anatomi Mata 60 x 90 Gambar Panggul Laki-Laki Kamera Foto / Handy Camp Laptop Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen Leaflet-Leaflet

Papan Tulis Putih Poster-Poster Proyektor / LCD Proyektor Radio Kaset/ Tape Recorder Televisi dan Antena VCD/ DVD Player Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone

II. Bahan Habis PakaiCairan Desinfektan Tangan

Flip Chart dan Stand

Megaphone / Public Address System

Cairan Desinfektan Ruangan III. Perlengkapan

Kabel Tambahan, @ 20 m Portable Generator Tempat Sampah Tertutup Lemari alat

IV. MeubelairKursi kerja Lemari Arsip Lemari Alat-Alat Audiovisual Meja tulis ½ biro

V. Pencatatan dan PelaporanBuku register pelayanan Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Kartu Status Pasien

H. Ruangan ASI

JENIS PERALATAN

I. Set ASIBreast pump

II. Bahan Habis PakaiCairan Desinfektan Tangan Cairan Desinfektan Ruangan

III. PerlengkapanTempat Sampah Tertutup Waskom Waslap

IV. MeubelairKursi Meja untuk ganti popok bayi Meja perlengkapan

I. Laboratorium

JENIS PERALATAN

I. Set LaboratoriumBatang Pengaduk Beker, Gelas Botol Pencuci Corong Kaca (5 cm) Erlenmeyer, Gelas Fotometer

Gelas Pengukur (100 cc) Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) Hematology Analizer (HA) Hemositometer Set /Alat Hitung Manual Lemari Es Mikroskop Binokuler Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul Pipet Berskala (Vol 1 cc) Pipet Berskala (Vol 10 cc) Pipet Tetes (Pipet Pasteur) Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Rotator Plate Sentrifuse Listrik Sentrifuse Mikrohematokrit Tip Pipet (Kuning dan Biru) Tabung Kapiler Mikrohematokrit Tabung Reaksi (12 mm) Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus Tabung Sentrifus Tanpa Skala Telly Counter Termometer 0 – 50° Celcius Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) Wadah Aquades Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah)

II. Bahan Habis PakaiBlood Lancet dengan Autoklik Kawat Asbes Kertas Lakmus Kertas Saring Kaca Objek Kaca Penutup (Dek Glass) Penghisap Karet (Aspirator)

III. PerlengkapanKaki Tiga Lampu Spiritus Pembendung Penjepit Tabung dari Kayu Pensil Kaca Pemanas/Penangas dengan Air Rak Pengering Rak Pewarna Kaca Preparat Rak Tabung Reaksi Stopwatch

Sengkelit / Ose Sikat Tabung Reaksi Timer

IV. MeubelairKursi Kerja Lemari Peralatan Meja Tulis ½ biro

V. Pencatatan dan PelaporanBuku register pelayanan Formulir Informed Consent Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

J. Ruangan Farmasi

JENIS PERALATAN

I. Set FarmasiAnalitical Balance (Timbangan Mikro) Batang Pengaduk Corong Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L Higrometer Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper Pipet Berskala Spatel logam Shaker Termometer skala 100

II. Bahan Habis PakaiEtiket Kertas Perkamen Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk Penyerahan Obat

III. PerlengkapanAlat Pemanas yang Sesuai Botol Obat dan Labelnya Lemari pendingin Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat Lemari untuk Penyimpanan Narkotika, Psikotropika dan Bahan Obat Berbahaya Lainnya

Rak tempat pengeringan alat IV. Meubelair

Kursi Kerja Lemari arsip Meja Tulis ½ biro

V. Pencatatan & PelaporanBlanko LPLPO Blanko Kartu Stok Obat Blanko Copy resep Buku Penerimaan Buku Pengiriman Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas dan Keras Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika Form Laporan Narkotika dan Psikotropika Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

JENIS PERALATAN I. Set Rawat Inap

Ari Sound Timer Baki Instrumen Bertutup Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm Bisturi No 10 Brankar Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm) Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm) Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm) Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm) Gunting Mayo Lurus/Lengkung Gunting Pembuka Jahitan, Lurus Kaca Pembesar Kanula Hidung Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi Kauter Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100)

Klem Arteri, Lurus (Kelly) Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer) Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) Klem/Pemegang Silet (Barraquer) Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk Klem Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) Inkubator Bayi

Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead-Mosquito) Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

Lampu Periksa Lampu Senter Manset Anak; Dengan Velecro Manset Dewasa Meja Instrumen, Mayo Berstandar Meja Instrumen/Alat Nebulizer Pinset Anatomis, 14,5 Cm Pinset Anatomis, 18 Cm Pinset Anatomis (Untuk Specimen) Pinset Bedah, 14,5 Cm Pinset Bedah, 18 Cm Resusitator Untuk Dewasa Resusitator For Infant Selang Oksigen Skalpel, Tangkai Pisau Operasi Spalk Sphygmomanometer Standar Infus

Standar Waskom, Tunggal Standar Waskom, Ganda Stetoskop Infant Stetoskop Anak Stetoskop Dewasa Suction Pump Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm Sonde Pengukur Dalam Luka Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan Regulator Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi Termometer Infant Termometer Dewasa Tempat Tidur Rawat Inap Tempat Tidur Rawat Inap Untuk Anak Torniket Karet Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 Mm) Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 Mm) Waskom Bengkok Waskom Cekung Waskom Cuci Wing Needle

II. Bahan Habis PakaiCairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%) Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset

Disposable Syringe, 1 Cc Disposable Syringe, 3 Cc Disposable Syringe, 5 Cc Disposable Syringe, 10 Cc Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Bulat Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Segitiga Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga Kasa Non Steril Kasa Steril Kapas Masker Plester Sarung Tangan , Nomor 6 ½ Steril dan Non SterilSarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non Steril Sarung Tangan , Nomor 7 ½ Steril Dan Non Steril

III. PerlengkapanBantal

Dorongan Untuk Tabung Oksigen Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm) Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm) Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm) Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) Letak Lubang Di Tengah (23 X 10) Duk Bolong, Kecil Duk Bolong, Sedang Handuk Bayi Handuk Kecil (60 X 40 Cm) Kain Penutup Meja Mayo Kasur

Kursi Roda Lap Untuk Mandi Pasien Pispot Anak Pispot Dewasa Pispot Fraktur/Immobilisasi Pispot Pria/Urinal Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm) Sarung Bantal Selimut Selimut Bayi Sikat Tangan Sprei Sprei Kecil/Steek Laken Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan

IV. MeubelairKursi Lemari Kecil untuk perlengkapan pasien

Lemari Peralatan Penyekat Ruangan

V. Pencatatan dan PelaporanFormulir Rujukan Formulir Lain Sesuai Kebutuhan Informed Consent Kertas Resep Rekam Medis Pasien Rawat Inap Register Pasien Rawat Inap Surat Keterangan Sakit

JENIS PERALATAN

I. Set SterilisasiAutoclave Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle)

II. Bahan Habis PakaiMasker Larutan Klorin 0,5% Sarung Tangan Rumah Tangga Dari Lateks

III. PerlengkapanApron/Celemek Karet Duk Pembungkus Alat Ember Plastik Untuk Merendam Alat Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah Steril Sikat Pembersih Alat Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan

V. Pencatatan & PelaporanFormulir dan Surat Keterangan sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap Puskesmas Rawat Inap

3 buah 3 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set 1 set 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 4 buah 4 buah 4 buah 4 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah

3 31 11 1

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

2 buah 2 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 2 buah 2 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set 1 set 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 4 buah 4 buah 4 buah 4 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 1 botol 1 botol 1 botol 1 botol Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 1 botol 1 botol Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 2 buah 2 buah Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 1 tube 1 tube Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 1 botol 1 botol Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 1 box 1 box 1 box 1 box Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 1 tube 1 tube

1 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 5 buah 5 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 4 buah 4 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah

3 31 11 1

Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

1. Bila ruangan tindakan dan ruangan gawat darurat terpisah, maka di masing-masing ruangan harus tersedia set tindakan medis/gawat darurat, bahan habis pakai, perlengkapan, meubelair, dan pencatatan pelaporan sesuai tabel diatas.2. (*) Harus tersedia tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dan kewenangan untuk mengoperasikan alat dan menginterpretasikan hasil.

1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 2 buah 2 buah 5 buah 5 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

1 buah 1 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 1 tube 1 tube Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

4 buah 4 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

Sejumlah ibu hamil yang dilayani

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 1 buah 1 buah

Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

Bila ruangan kesehatan Ibu dan KB terpisah dengan ruangan kesehatan anak dan imunisasi, maka bahan habis pakai, perlengkapan, meubelair, pencatatan dan pelaporan harus tersedia di masing-masing ruangan, yang disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan dan berpedoman pada tabel diatas.

3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 1 set 1 set 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 1 buah 1 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set 1 set 2 buah 2 buah 1 set 1 set 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah

1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set 1 set 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 2 set 2 set 2 set 2 set Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah

Sesuai kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

2 set 2 set 2 buah 2 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah

1 buah 1 buah Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

1 Buah 1 Buah

1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah

1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah

1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1set 1set

1set 1 set

5 Buah 5 Buah 5 Buah 5 Buah

1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 5 buah 5 buah 1 Buah 1 Buah

1 set 1 set 1 set 1 set 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 5 buah 5 buah 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 5 Buah 5 Buah 5 Buah 5 Buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

1 paket 1 paket 1 paket 1 paket Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 unit 1 unit 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 paket 1 paket 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 1 buah 1 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

1 buah 1 buah

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set 1 set 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 12 buah 12 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 12 buah 12 buah 6 buah 6 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan - 1Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 3 buah 3 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

1 buah 1 buah

2 21 buah 1 buah 1 buah 1 buah

1 11 11 11 11 11 11 11 1

JUMLAH MINIMAL PERALATAN

1 buah 1 buah 1 buah 1 kotak 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 1 buah

USULAN PENGADAAN PERALATAN

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 3 buah 2 buah 1 buah 2 buah sesuai jumlah tempat tidur

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 1 buah 1 buah 5 s.d 8 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah

Sesuai kebutuhan 1 roll

1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box

Sesuai Jumlah Tempat Tidur

2 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah Sesuai Jumlah Tempat Tidur

1 buah 10 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 10 buah 20 buah 20 buah 15 buah 5 buah 20 buah 15 buah 4 buah

12 buah Sesuai Jumlah Tempat Tidur

1 buah 7 buah

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

1 Box 1 Box Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 5 Pasang 5 Pasang

3 buah 3 buah 20 buah 20 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 5 Buah 5 Buah 2 buah 2 buah

1. Bila ruangan tindakan dan ruangan gawat darurat terpisah, maka di masing-masing ruangan harus tersedia set tindakan medis/gawat darurat, bahan habis pakai, perlengkapan, meubelair, dan pencatatan pelaporan sesuai tabel diatas.

I. Set Pemeriksaan Umum123456789

101112131415161718192021222324252627282930313233

10III. Perlengkapan

123456789

1011121314

IV.Meubelair123

JENIS PERALATAN

I. Set Pemeriksaan UmumAnuskop Baki logam tempat alat steril bertutup Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi Buku Ishihara Tes Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, sedang Emesis basin /Nierbeken besar Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz

Kaca laring ukuran 2,4,5,6 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 Kaca pembesar untuk diagnostik

Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri

Opthalmoscope Otoscope Palu reflex

Skinfold calliper

Spekulum vagina (cocor bebek) sedang Spekulum hidung dewasa

Stetoskop untuk dewasa Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm Tempat tidur periksa dan perlengkapannya Termometer untuk dewasa Timbangan dewasa Tonometer Schiotz

II. Bahan Habis PakaiAlkohol Povidone Iodine Podofilin Tinctura 25% Kapas Kasa non steril

Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC Lampu senter untuk periksa/pen light

Metline ( pengukur lingkar pinggang )

Pelilit kapas/Cotton applicator

Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart)

Sphygmomanometer untuk dewasa

Kasa steril Masker wajah Sabun tangan atau antiseptic Sarung tangan steril Sarung tangan non steril

III. PerlengkapanBantal Baskom cuci tangan Kasur Lampu spiritus Lemari alat Meja instrumen Meteran tinggi badan Perlak Pispot Sarung bantal Seprei Sikat untuk membersihkan peralatan Stop Watch Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup

IV.MeubelairKursi Kerja Lemari arsip Meja tulis ½ biro

V. Pencatatan dan PelaporanBuku register pelayanan Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Formulir Informed Consent Formulir rujukan Kertas resep Surat Keterangan Sakit Surat Keterangan Sehat

3 buah 3 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set 1 set 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 4 buah 4 buah 4 buah 4 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah

3 31 11 1

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

IV. PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMASB. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

I.Set Tindakan Medis/Gawat Darurat123456789

101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839

4041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374757677787980818283

1011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344

1011121314151617181920212223242526

IV. Meubelair123

Keterangan:

101112131415

161718192021222324252627282930313233

IV. Set Imunisasi12

456789

10111213141516

101112131415161718192021222324

VII. Meubelair123

234567

10111213

C. IMUNISASI12

10111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849

10111213

10111213141516171819202122232425

26272829303132

VI. Meubelair123

123456789

1011121314151617

10111213141516171819202122

IV.Meubelair123

10111213

1415161718

192021222324252627282930313233343536373839

41424344

101112

IV. Meubelair123

10111213141516171819202122232425262728293031

IV. Meubelair1234

H. Ruangan ASI

I. Set ASI1

IV. Meubelair123

I. Laboratorium

10111213141516

171819202122232425262728293031

10111213

IV. Meubelair123

J. Ruangan Farmasi

101112

6IV. Meubelair

123456789

101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839

404142434445464748

49505152535455565758596061626364656667686970

456789

121314151617

III. Perlengkapan1

456789

1213141516171819202122232425

IV. Meubelair12

IV. Meubelair123

IV. PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMASB. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

JENIS PERALATAN

I.Set Tindakan Medis/Gawat DaruratBaki logam tempat alat steril tertutup Collar Brace/Neck Collar anak Collar Brace/Neck Collar dewasa Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang Doppler Dressing Forceps EKG* Emesis Basin/ Nierbeken besar Forceps Aligator Forceps Bayonet Guedel Airway (Oropharingeal Airway) Gunting bedah standar, lengkung Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul Gunting pembalut Gunting pembuka jahitan lurus

Hooked probes Kaca laring ukuran 2,4,5,6 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 Kait dan kuret serumen Kanula hidung anak Kanula hidung dewasa Klem arteri 14 cm (Kocher) Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito) Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) Klem arteri, lurus (Kelly) Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) Korentang, penjepit sponge Kursi roda Lampu kepala

Laringoskop anak Laringoskop dewasa Laringoskop neonatus bilah lurus Magill Forceps Nebulizer Otoskop Palu reflex Pinset alat, bengkok (Remky) Pinset anatomis, 14,5 cm Pinset anatomis, 18 cm Pinset bedah, 14,5 cm Pinset bedah, 18 cm Pinset epilasi Pinset telinga Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion Resusitator anak-anak & sungkup Resusitator dewasa & sungkup Resusitator neonatus & sungkup Retraktor, pembuka kelopak mata Semprit gliserin Silinder korentang steril Skalpel, tangkai pisau operasi Spalk Spekulum hidung Spekulum mata Sphygmomanometer untuk anak Sphygmomanometer untuk dewasa Stand lamp untuk tindakan Standar infus Steteskop anak Steteskop dewasa Steteskop janin/Laenac Suction pump (alat penghisap) Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm Tabung oksigen dan regulator Tempat tidur periksa dan perlengkapannya Termometer anak Termometer dewasa Timbangan anak Timbangan dewasa Tissue Forceps Torniket karet Usungan (brankar )

Alkohol Anestesi topikal tetes mata

Benang silk Cairan desinfektan/Povidone Iodine

Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 Endotracheal tube ( ETT ) 3 Endotracheal tube ( ETT ) 4 Goggle Infus set/ intra vena set dewasa Infus set/intra vena set anak Jarum jahit untuk operasi mata, ½ lingkaran Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang segitiga Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, penampang bulat Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang segitiga Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat Kapas Kasa non steril Kasa steril Kateter Foley ukuran 5-8 French Kateter karet No. 10 (Nelaton) Kateter karet No. 12 (Nelaton) Kateter karet No. 14 (Nelaton) Lubricant gel Masker wajah Micropore surgical tape Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 ) Pelilit kapas/Cotton applicator Sabun tangan atau antiseptic Sarung tangan non steril Sarung tangan steril Selang karet untuk anus Skapel, mata pisau bedah besar Skapel,mata pisau bedah kecil

Abocath/wing needle No. 20 Abocath/wing needle No. 23 Abocath/wing needle No. 26 Abocath/wing needle No.18

Benang chromic catgut

Disposable syringe 1 cc Disposable syringe 10 cc Disposable syringe 2,5 - 3 cc Disposable syringe 5 cc Disposable syringe 50 cc

Verban elastic Water based gel untuk EKG dan Doppler

III. PerlengkapanBak instrument tertutup Bantal Celemek plastic Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman Duk bolong, sedang Jam/timer Kain balut segitiga ( mitella ) Kasur Kotak penyimpan jarum bekas Lemari alat Lemari obat Mangkok untuk larutan Meja instrumen/alat Perlak plastic Pispot Sarung bantal Seprei Sikat tangan Sikat untuk membersihkan peralatan Stop Watch Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup Toples kapas/Kasa steril Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm Waskom bengkok Waskom cekung Waskom cuci

IV. MeubelairKursi kerja Lemari arsip Meja tulis ½ biro

V. Pencatatan & PelaporanBuku register pelayanan Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Formulir Informed Consent Formulir rujukan Kertas resep Surat Keterangan Sakit

Keterangan:

JENIS PERALATAN

I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu1/2 Klem Korcher Anuskop Bak Instrumen dengan tutup Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup Doppler Gunting Benang Gunting Verband Korcher Tang Mangkok untuk Larutan Meja Instrumen / Alat Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa Palu Refleks Pen Lancet Pinset Anatomi Panjang Pinset Anatomi Pendek

Pinset Bedah Silinder Korentang Steril Sonde mulut Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang Spekulum Vagina (Sims) Sphygmomanometer Dewasa Stand Lamp untuk tindakan Stetoskop Dewasa Stetoskop Janin / Fetoscope Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm Tampon Tang Tempat Tidur Periksa Termometer Dewasa Timbangan Dewasa Torniket Karet

Lampu periksa Pengukur lingkar kepala Pengukur tinggi badan anak Sphygmomanometer dan manset anak Stetoskop pediatric Termometer Anak Timbangan Anak Timbangan bayi

III. Set Pelayanan KBBaki Logam Tempat Alat Steril Bertutup Implant Kit IUD Kit

VI. PerlengkapanAri timer Bantal Baskom Cuci Tangan Celemek Plastik Duk Bolong, Sedang Kasur Kotak Penyimpan Jarum Bekas Lemari Alat Lemari Obat Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) Perlak Pispot Pita Pengukur Lila Pompa Payudara untuk ASI Sarung Bantal Selimut Seprei Set Tumbuh Kembang Anak Sikat untuk Membersihkan Peralatan Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup Tirai Toples Kapas / Kasa Steril Tromol Kasa / Kain Steril Waskom Bengkok Kecil

JENIS PERALATAN

B. KESEHATAN ANAKBagan Dinding MTBS Bagan MTBS Buku register Bayi Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah Formulir Laporan Kesehatan Bayi Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai 5 tahun Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 bulan Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi Register Kohort Anak Balita Register Kohort Bayi

JENIS PERALATAN

I. Set Obstetri & GinekologiBak instrumen tertutup besar (Obgin) Bak instrumen tertutup kecil Bak instrumen tertutup Medium Doppler Doyeri Probe Lengkung Endotracheal Tube Dewasa 2,5

Endotracheal Tube Dewasa 3 Endotracheal Tube Dewasa 4 Gunting Benang Gunting Episiotomi Gunting Iris Lengkung Gunting Operasi Lurus Gunting Tali Pusat Klem Fenster/Klem Ovum Klem Kasa (Korentang) Klem Kelly/Klem Kocher Lurus Klem Linen Backhauss Klem Mosquito Halsted Lengkung Klem Mosquito Halsted Lurus Klem Pemasang Klip Hegenbarth Lampu Periksa Halogen Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa Meja Instrumen Needle Holder Matheiu Pelvimeter Obstetrik Pinset Jaringan (Sirurgis) Pinset Jaringan Semken Pinset Kasa (Anatomis) Resusitator Dewasa Retraktor Finsen Tajam Setengah Kocher Skalpel No. 3 Skalpel No. 4 Spekulum (Sims) Besar Spekulum (Sims) Kecil Spekulum (Sims) Medium Spekulum Cocor Bebek Grave Besar Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil Spekulum Cocor Bebek Grave Medium Standar infus Stetoskop Dewasa Stetoskop Janin/ Fetoscope Stilet untuk Pemasangan ETT Tabung Oksigen dan Regulator Tempat Klem Kasa (Korentang) Tempat Tidur Periksa (examination bed) Tempat Tidur untuk Persalinan Tensimeter dewasa Termometer Dewasa

II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDRAligator Ekstraktor AKDR

Gunting Mayo CVD

Jarum Jahit Tajam Jarum Jahit Tumpul Kantong Urin Kapas Kateter Folley dewasa Kateter Nelaton Kateter intravena 16 G Kateter intravena 18 G Kateter Intravena 20 G Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 Nasogastric Tube Dewasa Nasogastric Tube Dewasa 5 Pembalut Pengikat tali pusat Plester Non Woven Sabun Cair untuk Cuci Tangan Sarung Tangan Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta)

Sarung Tangan Steril Spuit disposable (steril) 20 ml Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml Three-way Stopcock (steril)

JENIS PERALATAN

I. Set Perawatan Pasca PersalinanARI Timer Boks Bayi Sphygmomanometer Dewasa Standar infus Stetoskop Anak Tabung Oksigen dan Regulator

Tempat Tidur Dewasa Termometer Anak Termometer Dewasa Timbangan Bayi

III. PerlengkapanBantal Baskom Kecil Handuk Pembungkus Neonatus Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus Kasur Kotak Penyimpan Jarum Bekas Lemari Obat Lemari Alat Lemari Kecil Pasien Perlak Pispot Pompa Payudara untuk ASI Sarung Bantal Selimut Bayi Selimut Dewasa Seprei Set Tumbuh Kembang Anak Sikat untuk Membersihkan Peralatan Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup Toples Kapas / Kasa Steril Tromol Kasa / Kain Steril Waskom Bengkok Kecil

JENIS PERALATAN

Ekskavator Berujung Dua (Besar) Ekskavator Berujung Dua (Kecil) Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) Handpiece Contra Angle Handpiece Straight Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:

Tang gigi anterior rahang atas dewasa Tang gigi premolar rahang atas Tang gigi molar kanan rahang atas Tang gigi molar kiri rahang atas Tang molar 3 rahang atas Tang sisa akar gigi anterior rahang atas Tang sisa akar gigi posterior rahang atas Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri Tang gigi molar 3 rahang bawah Tang sisa akar rahang bawah

Set Tang pencabutan gigi anak Tang gigi anterior rahang atas Tang molar rahang atas Tang molar susu rahang atas Tang sisa akar rahang atas Tang gigi anterior rahang bawah

Tang molar rahang bawah Tang sisa akar rahang bawah

V. Pencatatan dan PelaporanBuku register pelayanan Kartu Rekam Medis Formulir Informed Consent Formulir rujukan Surat Keterangan Sakit Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

JENIS PERALATAN

III. PerlengkapanKabel Tambahan, @ 20 m Portable Generator Tempat Sampah Tertutup Lemari alat

H. Ruangan ASI

JENIS PERALATAN

I. Laboratorium

JENIS PERALATAN

I. Set LaboratoriumBatang Pengaduk Beker, Gelas Botol Pencuci Corong Kaca (5 cm) Erlenmeyer, Gelas Fotometer Gelas Pengukur (100 cc) Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) Hematology Analizer (HA) Hemositometer Set /Alat Hitung Manual Lemari Es Mikroskop Binokuler Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul Pipet Berskala (Vol 1 cc) Pipet Berskala (Vol 10 cc) Pipet Tetes (Pipet Pasteur)

Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Rotator Plate Sentrifuse Listrik Sentrifuse Mikrohematokrit Tip Pipet (Kuning dan Biru) Tabung Kapiler Mikrohematokrit Tabung Reaksi (12 mm) Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus Tabung Sentrifus Tanpa Skala Telly Counter Termometer 0 – 50° Celcius Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) Wadah Aquades Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah)

III. PerlengkapanKaki Tiga Lampu Spiritus Pembendung Penjepit Tabung dari Kayu Pensil Kaca Pemanas/Penangas dengan Air Rak Pengering Rak Pewarna Kaca Preparat Rak Tabung Reaksi Stopwatch Sengkelit / Ose Sikat Tabung Reaksi Timer

V. Pencatatan dan PelaporanBuku register pelayanan Formulir Informed Consent

Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

J. Ruangan Farmasi

JENIS PERALATAN

Klem Arteri, Lurus (Kelly) Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer) Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) Klem/Pemegang Silet (Barraquer) Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk Klem Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) Inkubator Bayi Lampu Periksa Lampu Senter Manset Anak; Dengan Velecro Manset Dewasa Meja Instrumen, Mayo Berstandar Meja Instrumen/Alat Nebulizer Pinset Anatomis, 14,5 Cm Pinset Anatomis, 18 Cm Pinset Anatomis (Untuk Specimen)

Pinset Bedah, 14,5 Cm Pinset Bedah, 18 Cm Resusitator Untuk Dewasa Resusitator For Infant Selang Oksigen Skalpel, Tangkai Pisau Operasi Spalk Sphygmomanometer Standar Infus

II. Bahan Habis PakaiCairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%) Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset Disposable Syringe, 1 Cc Disposable Syringe, 3 Cc Disposable Syringe, 5 Cc Disposable Syringe, 10 Cc Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Bulat Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Segitiga Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga Kasa Non Steril Kasa Steril

Kapas Masker Plester Sarung Tangan , Nomor 6 ½ Steril dan Non SterilSarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non Steril Sarung Tangan , Nomor 7 ½ Steril Dan Non Steril

V. Pencatatan dan PelaporanFormulir Rujukan Formulir Lain Sesuai Kebutuhan

Informed Consent Kertas Resep Rekam Medis Pasien Rawat Inap Register Pasien Rawat Inap Surat Keterangan Sakit

JENIS PERALATAN

3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 2 buah 2 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set 1 set 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 4 buah 4 buah 4 buah 4 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 1 botol 1 botol 1 botol 1 botol Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 1 botol 1 botol Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 2 buah 2 buah Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 1 tube 1 tube Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 1 botol 1 botol Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 1 box 1 box 1 box 1 box

Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 1 tube 1 tube

1 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 5 buah 5 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 4 buah 4 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah

3 31 11 1

Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 2 buah 2 buah 5 buah 5 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 1 tube 1 tube Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 1 buah 1 buah

3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 1 set 1 set 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set 1 set 2 buah 2 buah 1 set 1 set 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

3 buah 3 buah

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 2 set 2 set 2 set 2 set Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah

1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah

1 Buah 1 Buah

1set 1 set

5 Buah 5 Buah 5 Buah 5 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 5 buah 5 buah 1 Buah 1 Buah

1 buah 1 buah

3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set 1 set 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 12 buah 12 buah

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 12 buah 12 buah 6 buah 6 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

1 buah 1 buah

1 11 11 11 11 11 11 11 1

1 buah 1 buah 1 buah 1 kotak 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 2 buah

2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 3 buah 2 buah 1 buah 2 buah sesuai jumlah tempat tidur

Sesuai kebutuhan 1 roll 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box

1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box

1 buah 7 buah

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

1. Bila ruangan tindakan dan ruangan gawat darurat terpisah, maka di masing-masing ruangan harus tersedia set tindakan medis/gawat darurat, bahan habis pakai, perlengkapan, meubelair, dan pencatatan pelaporan sesuai tabel diatas.

IV. PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMASC. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

101112131415161718192021222324252627282930313233

IV. Set Imunisasi12

10111213141516

101112131415161718192021222324

VII. Meubelair123

234567

111213

C. IMUNISASI12

IV. PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMASC. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

JENIS PERALATAN

I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu1/2 Klem Korcher Anuskop Bak Instrumen dengan tutup Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup Doppler Gunting Benang Gunting Verband Korcher Tang Mangkok untuk Larutan Meja Instrumen / Alat Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa Palu Refleks Pen Lancet Pinset Anatomi Panjang Pinset Anatomi Pendek Pinset Bedah Silinder Korentang Steril Sonde mulut Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang Spekulum Vagina (Sims) Sphygmomanometer Dewasa Stand Lamp untuk tindakan Stetoskop Dewasa Stetoskop Janin / Fetoscope Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm Tampon Tang Tempat Tidur Periksa Termometer Dewasa Timbangan Dewasa Torniket Karet

Lampu periksa

Pengukur lingkar kepala Pengukur tinggi badan anak Sphygmomanometer dan manset anak Stetoskop pediatric Termometer Anak Timbangan Anak Timbangan bayi

III. Set Pelayanan KBBaki Logam Tempat Alat Steril Bertutup Implant Kit IUD Kit

VI. PerlengkapanAri timer Bantal Baskom Cuci Tangan Celemek Plastik Duk Bolong, Sedang Kasur Kotak Penyimpan Jarum Bekas Lemari Alat Lemari Obat

Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) Perlak Pispot Pita Pengukur Lila Pompa Payudara untuk ASI Sarung Bantal Selimut Seprei Set Tumbuh Kembang Anak Sikat untuk Membersihkan Peralatan Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup Tirai Toples Kapas / Kasa Steril Tromol Kasa / Kain Steril Waskom Bengkok Kecil

JENIS PERALATAN

B. KESEHATAN ANAKBagan Dinding MTBS Bagan MTBS Buku register Bayi Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah Formulir Laporan Kesehatan Bayi Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai 5 tahun Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 bulan Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah

Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi Register Kohort Anak Balita Register Kohort Bayi

1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 2 buah 2 buah 5 buah 5 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 1 tube 1 tube Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan 1 buah 1 buah

IV. PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMASD. Ruangan Persalinan

101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839

40414243444546474849

10111213

14151617181920212223242526272829303132

VI. Meubelair123

123456789

1011121314151617

111213141516171819202122

IV.Meubelair123

10111213

1415161718

192021222324252627282930313233343536373839

41424344

101112

IV. Meubelair123

10111213141516171819202122232425262728293031

IV. Meubelair1234

H. Ruangan ASI

I. Set ASI1

IV. Meubelair123

I. Laboratorium

10111213141516171819202122232425262728293031

10111213

IV. Meubelair123

J. Ruangan Farmasi

101112

6IV. Meubelair

3V. Pencatatan & Pelaporan

123456789

10111213141516171819202122232425262728

2930313233343536373839404142434445464748

49505152535455565758596061626364656667686970

456789

1011121314151617

III. Perlengkapan1

456789

12131415161718192021222324

25IV. Meubelair

IV. Meubelair123

IV. PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMASD. Ruangan Persalinan

JENIS PERALATAN

I. Set Obstetri & GinekologiBak instrumen tertutup besar (Obgin) Bak instrumen tertutup kecil Bak instrumen tertutup Medium Doppler Doyeri Probe Lengkung Endotracheal Tube Dewasa 2,5 Endotracheal Tube Dewasa 3 Endotracheal Tube Dewasa 4 Gunting Benang Gunting Episiotomi Gunting Iris Lengkung Gunting Operasi Lurus Gunting Tali Pusat Klem Fenster/Klem Ovum Klem Kasa (Korentang) Klem Kelly/Klem Kocher Lurus Klem Linen Backhauss Klem Mosquito Halsted Lengkung Klem Mosquito Halsted Lurus Klem Pemasang Klip Hegenbarth Lampu Periksa Halogen Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa Meja Instrumen Needle Holder Matheiu Pelvimeter Obstetrik Pinset Jaringan (Sirurgis) Pinset Jaringan Semken Pinset Kasa (Anatomis) Resusitator Dewasa Retraktor Finsen Tajam Setengah Kocher Skalpel No. 3 Skalpel No. 4 Spekulum (Sims) Besar Spekulum (Sims) Kecil Spekulum (Sims) Medium Spekulum Cocor Bebek Grave Besar Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil Spekulum Cocor Bebek Grave Medium

Standar infus Stetoskop Dewasa Stetoskop Janin/ Fetoscope Stilet untuk Pemasangan ETT Tabung Oksigen dan Regulator Tempat Klem Kasa (Korentang) Tempat Tidur Periksa (examination bed) Tempat Tidur untuk Persalinan Tensimeter dewasa Termometer Dewasa

II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDRAligator Ekstraktor AKDR Gunting Mayo CVD

Jarum Jahit Tajam Jarum Jahit Tumpul Kantong Urin Kapas Kateter Folley dewasa Kateter Nelaton Kateter intravena 16 G

Kateter intravena 18 G Kateter Intravena 20 G Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 Nasogastric Tube Dewasa Nasogastric Tube Dewasa 5 Pembalut Pengikat tali pusat Plester Non Woven Sabun Cair untuk Cuci Tangan Sarung Tangan Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) Sarung Tangan Steril Spuit disposable (steril) 20 ml Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml Three-way Stopcock (steril)

JENIS PERALATAN

I. Set Perawatan Pasca PersalinanARI Timer Boks Bayi Sphygmomanometer Dewasa Standar infus Stetoskop Anak Tabung Oksigen dan Regulator Tempat Tidur Dewasa Termometer Anak Termometer Dewasa Timbangan Bayi

III. PerlengkapanBantal Baskom Kecil Handuk Pembungkus Neonatus Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus Kasur Kotak Penyimpan Jarum Bekas Lemari Obat Lemari Alat Lemari Kecil Pasien Perlak

Pispot Pompa Payudara untuk ASI Sarung Bantal Selimut Bayi Selimut Dewasa Seprei Set Tumbuh Kembang Anak Sikat untuk Membersihkan Peralatan Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup Toples Kapas / Kasa Steril Tromol Kasa / Kain Steril Waskom Bengkok Kecil

JENIS PERALATAN

Ekskavator Berujung Dua (Besar)

Ekskavator Berujung Dua (Kecil) Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) Handpiece Contra Angle Handpiece Straight Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:

Tang gigi anterior rahang atas dewasa Tang gigi premolar rahang atas Tang gigi molar kanan rahang atas Tang gigi molar kiri rahang atas Tang molar 3 rahang atas

Tang sisa akar gigi anterior rahang atas Tang sisa akar gigi posterior rahang atas Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri Tang gigi molar 3 rahang bawah Tang sisa akar rahang bawah

JENIS PERALATAN

Cairan Desinfektan Tangan Cairan Desinfektan Ruangan

H. Ruangan ASI

JENIS PERALATAN

I. Laboratorium

JENIS PERALATAN

I. Set LaboratoriumBatang Pengaduk Beker, Gelas Botol Pencuci Corong Kaca (5 cm) Erlenmeyer, Gelas

Fotometer Gelas Pengukur (100 cc) Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) Hematology Analizer (HA) Hemositometer Set /Alat Hitung Manual Lemari Es Mikroskop Binokuler Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul Pipet Berskala (Vol 1 cc) Pipet Berskala (Vol 10 cc) Pipet Tetes (Pipet Pasteur) Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Rotator Plate Sentrifuse Listrik Sentrifuse Mikrohematokrit Tip Pipet (Kuning dan Biru) Tabung Kapiler Mikrohematokrit Tabung Reaksi (12 mm) Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus Tabung Sentrifus Tanpa Skala Telly Counter Termometer 0 – 50° Celcius Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) Wadah Aquades Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah)

III. PerlengkapanKaki Tiga Lampu Spiritus Pembendung Penjepit Tabung dari Kayu Pensil Kaca Pemanas/Penangas dengan Air Rak Pengering Rak Pewarna Kaca Preparat Rak Tabung Reaksi

Stopwatch Sengkelit / Ose Sikat Tabung Reaksi Timer

J. Ruangan Farmasi

JENIS PERALATAN

Kursi Kerja Lemari arsip

Meja Tulis ½ biro V. Pencatatan & Pelaporan

Blanko LPLPO Blanko Kartu Stok Obat Blanko Copy resep Buku Penerimaan Buku Pengiriman Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas dan Keras Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika Form Laporan Narkotika dan Psikotropika Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

Klem Arteri, Lurus (Kelly) Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer) Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) Klem/Pemegang Silet (Barraquer) Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk Klem Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)

Inkubator Bayi Lampu Periksa Lampu Senter Manset Anak; Dengan Velecro Manset Dewasa Meja Instrumen, Mayo Berstandar Meja Instrumen/Alat Nebulizer Pinset Anatomis, 14,5 Cm Pinset Anatomis, 18 Cm Pinset Anatomis (Untuk Specimen) Pinset Bedah, 14,5 Cm Pinset Bedah, 18 Cm Resusitator Untuk Dewasa Resusitator For Infant Selang Oksigen Skalpel, Tangkai Pisau Operasi Spalk Sphygmomanometer Standar Infus

II. Bahan Habis PakaiCairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%)

Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset Disposable Syringe, 1 Cc Disposable Syringe, 3 Cc Disposable Syringe, 5 Cc Disposable Syringe, 10 Cc Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Bulat Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Segitiga Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga Kasa Non Steril Kasa Steril Kapas Masker Plester Sarung Tangan , Nomor 6 ½ Steril dan Non SterilSarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non Steril Sarung Tangan , Nomor 7 ½ Steril Dan Non Steril

Kursi Roda Lap Untuk Mandi Pasien Pispot Anak Pispot Dewasa Pispot Fraktur/Immobilisasi Pispot Pria/Urinal Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm) Sarung Bantal Selimut Selimut Bayi Sikat Tangan Sprei Sprei Kecil/Steek Laken

Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan IV. Meubelair

Kursi Lemari Kecil untuk perlengkapan pasien

JENIS PERALATAN

3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 1 set 1 set 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set 1 set 2 buah 2 buah 1 set 1 set 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 2 set 2 set 2 set 2 set Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah

1 Buah 1 Buah

1set 1 set

5 Buah 5 Buah

5 Buah 5 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 5 buah 5 buah 1 Buah 1 Buah

1 buah 1 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set 1 set 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 12 buah 12 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 12 buah 12 buah 6 buah 6 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah

1 buah 1 buah

2 21 buah 1 buah

1 buah 1 buah

1 11 11 11 11 11 11 11 1

1 buah 1 buah 1 buah 1 kotak 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 3 buah 2 buah 1 buah 2 buah sesuai jumlah tempat tidur

Sesuai kebutuhan

1 roll 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box

1 buah 10 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah 10 buah 20 buah 20 buah 15 buah 5 buah 20 buah 15 buah

4 buah

1 buah 7 buah

IV. PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMASF. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

10111213

1415161718

2021222324252627282930313233343536373839

41424344

II. Perlengkapan1

23456789

101112

IV. Meubelair123

10111213141516171819202122232425262728293031

IV. Meubelair1234

H. Ruangan ASI

I. Set ASI1

IV. Meubelair123

I. Laboratorium

1011121314151617181920212223

2425262728293031

10111213

IV. Meubelair123

J. Ruangan Farmasi

I. Set Farmasi1

23456789

101112

6IV. Meubelair

3456789

1011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647

49505152535455565758596061626364656667686970

456789

1011121314151617

III. Perlengkapan

456789

1213141516171819202122232425

IV. Meubelair12

IV. Meubelair123

IV. PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMASF. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

JENIS PERALATAN

Ekskavator Berujung Dua (Besar) Ekskavator Berujung Dua (Kecil) Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) Handpiece Contra Angle Handpiece Straight Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:

Pelindung Jari

Pemegang Matriks (Matrix Holder) Penahan Lidah Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) Penumpat Plastis Periodontal Probe Penumpat Semen Berujung Dua Pinset Gigi Polishing Bur Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial) Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial) Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) Skeler Ultrasonik Sonde Lengkung Sonde Lurus Spatula Pengaduk Semen Spatula Pengaduk Semen Ionomer Set Tang Pencabutan Dewasa (set)

Tang gigi anterior rahang atas dewasa Tang gigi premolar rahang atas Tang gigi molar kanan rahang atas Tang gigi molar kiri rahang atas Tang molar 3 rahang atas Tang sisa akar gigi anterior rahang atas Tang sisa akar gigi posterior rahang atas Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri Tang gigi molar 3 rahang bawah Tang sisa akar rahang bawah

II. PerlengkapanBaki Logam Tempat Alat Steril Bertutup

Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) Lampu Spiritus Isi 120 cc Lemari peralatan Lempeng Kaca Pengaduk Semen Needle Destroyer Silinder Korentang Steril Sterilisator kering Tempat Alkohol (Dappen Glas) Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 70 mm) Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) Waskom Bengkok (Neirbeken)

JENIS PERALATAN

I. Set Promosi KesehatanAlat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom payudara) Alat Permainan Edukatif (APE) Biblioterapi Boneka Bayi Buletin Board / Papan Informasi Cetakan Jamban Cetakan Sumur Gali (Cicin)

Komputer dan Printer Fantom Gigi Anak Fantom Gigi Dewasa Fantom Mata Ukuran Asli Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) Fantom Panggul Wanita

H. Ruangan ASI

JENIS PERALATAN

I. Laboratorium

JENIS PERALATAN

I. Set LaboratoriumBatang Pengaduk Beker, Gelas Botol Pencuci Corong Kaca (5 cm) Erlenmeyer, Gelas Fotometer Gelas Pengukur (100 cc) Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) Hematology Analizer (HA) Hemositometer Set /Alat Hitung Manual Lemari Es Mikroskop Binokuler Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul Pipet Berskala (Vol 1 cc) Pipet Berskala (Vol 10 cc) Pipet Tetes (Pipet Pasteur) Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Rotator Plate Sentrifuse Listrik Sentrifuse Mikrohematokrit Tip Pipet (Kuning dan Biru) Tabung Kapiler Mikrohematokrit

Tabung Reaksi (12 mm) Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus Tabung Sentrifus Tanpa Skala Telly Counter Termometer 0 – 50° Celcius Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) Wadah Aquades Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah)

J. Ruangan Farmasi

JENIS PERALATAN

I. Set FarmasiAnalitical Balance (Timbangan Mikro)

Batang Pengaduk Corong Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L Higrometer Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper Pipet Berskala Spatel logam Shaker Termometer skala 100

Ari Sound Timer Baki Instrumen Bertutup

Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm Bisturi No 10 Brankar Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm) Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm) Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm) Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm) Gunting Mayo Lurus/Lengkung Gunting Pembuka Jahitan, Lurus Kaca Pembesar Kanula Hidung Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi Kauter Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100)

Klem Arteri, Lurus (Kelly) Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer) Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) Klem/Pemegang Silet (Barraquer) Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk Klem Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) Inkubator Bayi Lampu Periksa Lampu Senter Manset Anak; Dengan Velecro Manset Dewasa Meja Instrumen, Mayo Berstandar Meja Instrumen/Alat Nebulizer Pinset Anatomis, 14,5 Cm Pinset Anatomis, 18 Cm Pinset Anatomis (Untuk Specimen) Pinset Bedah, 14,5 Cm Pinset Bedah, 18 Cm Resusitator Untuk Dewasa Resusitator For Infant Selang Oksigen Skalpel, Tangkai Pisau Operasi Spalk Sphygmomanometer

Standar Infus

II. Bahan Habis PakaiCairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%) Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset Disposable Syringe, 1 Cc Disposable Syringe, 3 Cc Disposable Syringe, 5 Cc Disposable Syringe, 10 Cc Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Bulat Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Segitiga Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga Kasa Non Steril Kasa Steril Kapas Masker Plester Sarung Tangan , Nomor 6 ½ Steril dan Non SterilSarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non Steril Sarung Tangan , Nomor 7 ½ Steril Dan Non Steril

III. Perlengkapan

Bantal

JENIS PERALATAN

1 Buah 1 Buah

1set 1 set

5 Buah 5 Buah 5 Buah 5 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 5 buah 5 buah 1 Buah 1 Buah

1 buah 1 buah

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 5 buah 5 buah 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 5 Buah 5 Buah 5 Buah 5 Buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

1 buah 1 buah

1 paket 1 paket 1 paket 1 paket Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

1 unit 1 unit 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 paket 1 paket 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 1 buah 1 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit

1 buah 1 buah

3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set 1 set 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 12 buah 12 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 12 buah 12 buah 6 buah 6 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah

1 buah 1 buah

1 11 11 11 11 11 11 11 1

1 buah 1 buah

1 buah 1 kotak 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 3 buah 2 buah 1 buah 2 buah

sesuai jumlah tempat tidur

Sesuai kebutuhan 1 roll 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box

1 buah 7 buah

IV. PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMASG. Ruangan Promosi Kesehatan

10111213141516171819202122232425262728293031

IV. Meubelair1234

H. Ruangan ASI

I. Set ASI1

IV. Meubelair123

I. Laboratorium

101112

13141516171819202122232425262728293031

10111213

IV. Meubelair12

3V. Pencatatan dan Pelaporan

J. Ruangan Farmasi

101112

6IV. Meubelair

123456789

1011121314151617181920212223242526272829303132333435

36373839404142434445464748

49505152535455565758596061626364656667686970

1011121314151617

III. Perlengkapan1

456789

1213141516171819202122232425

IV. Meubelair12

IV. Meubelair123

IV. PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMASG. Ruangan Promosi Kesehatan

JENIS PERALATAN

H. Ruangan ASI

JENIS PERALATAN

I. Laboratorium

JENIS PERALATAN

I. Set LaboratoriumBatang Pengaduk Beker, Gelas Botol Pencuci Corong Kaca (5 cm) Erlenmeyer, Gelas Fotometer Gelas Pengukur (100 cc) Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) Hematology Analizer (HA) Hemositometer Set /Alat Hitung Manual Lemari Es Mikroskop Binokuler

Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul Pipet Berskala (Vol 1 cc) Pipet Berskala (Vol 10 cc) Pipet Tetes (Pipet Pasteur) Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Rotator Plate Sentrifuse Listrik Sentrifuse Mikrohematokrit Tip Pipet (Kuning dan Biru) Tabung Kapiler Mikrohematokrit Tabung Reaksi (12 mm) Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus Tabung Sentrifus Tanpa Skala Telly Counter Termometer 0 – 50° Celcius Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) Wadah Aquades Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah)

IV. MeubelairKursi Kerja Lemari Peralatan

Meja Tulis ½ biro V. Pencatatan dan Pelaporan

Buku register pelayanan Formulir Informed Consent Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

J. Ruangan Farmasi

JENIS PERALATAN

V. Pencatatan & PelaporanBlanko LPLPO Blanko Kartu Stok Obat Blanko Copy resep Buku Penerimaan Buku Pengiriman

Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas dan Keras Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika Form Laporan Narkotika dan Psikotropika Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

Klem Arteri, Lurus (Kelly) Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer) Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) Klem/Pemegang Silet (Barraquer) Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk Klem Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) Inkubator Bayi Lampu Periksa Lampu Senter Manset Anak; Dengan Velecro Manset Dewasa Meja Instrumen, Mayo Berstandar Meja Instrumen/Alat

Nebulizer Pinset Anatomis, 14,5 Cm Pinset Anatomis, 18 Cm Pinset Anatomis (Untuk Specimen) Pinset Bedah, 14,5 Cm Pinset Bedah, 18 Cm Resusitator Untuk Dewasa Resusitator For Infant Selang Oksigen Skalpel, Tangkai Pisau Operasi Spalk Sphygmomanometer Standar Infus

II. Bahan Habis PakaiCairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%) Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset Disposable Syringe, 1 Cc Disposable Syringe, 3 Cc Disposable Syringe, 5 Cc Disposable Syringe, 10 Cc Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Bulat Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Segitiga

Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga Kasa Non Steril Kasa Steril Kapas Masker Plester Sarung Tangan , Nomor 6 ½ Steril dan Non SterilSarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non Steril Sarung Tangan , Nomor 7 ½ Steril Dan Non Steril

JENIS PERALATAN

1 buah 1 buah

3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set 1 set 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 12 buah 12 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 12 buah 12 buah 6 buah 6 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah

1 buah 1 buah

1 11 11 11 11 1

1 11 11 1

1 buah 1 buah 1 buah 1 kotak 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

1 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 3 buah 2 buah 1 buah 2 buah sesuai jumlah tempat tidur

Sesuai kebutuhan 1 roll 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box

1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box

1 buah 7 buah

IV. PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMASH. Ruangan ASI

I. Set ASI1

IV. Meubelair123

IV. PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMASH. Ruangan ASI

JENIS PERALATAN

1 buah 1 buah

IV. PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMASI. Laboratorium

10111213141516171819202122232425262728293031

7III. Perlengkapan

123456789

10111213

IV. Meubelair123

IV. PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMASI. Laboratorium

JENIS PERALATAN

I. Set LaboratoriumBatang Pengaduk Beker, Gelas Botol Pencuci Corong Kaca (5 cm) Erlenmeyer, Gelas Fotometer Gelas Pengukur (100 cc) Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) Hematology Analizer (HA) Hemositometer Set /Alat Hitung Manual Lemari Es Mikroskop Binokuler Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul Pipet Berskala (Vol 1 cc) Pipet Berskala (Vol 10 cc) Pipet Tetes (Pipet Pasteur) Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Rotator Plate Sentrifuse Listrik Sentrifuse Mikrohematokrit Tip Pipet (Kuning dan Biru) Tabung Kapiler Mikrohematokrit Tabung Reaksi (12 mm) Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus Tabung Sentrifus Tanpa Skala Telly Counter Termometer 0 – 50° Celcius Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) Wadah Aquades Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah)

II. Bahan Habis PakaiBlood Lancet dengan Autoklik Kawat Asbes Kertas Lakmus Kertas Saring Kaca Objek Kaca Penutup (Dek Glass)

Penghisap Karet (Aspirator) III. Perlengkapan

Kaki Tiga Lampu Spiritus Pembendung Penjepit Tabung dari Kayu Pensil Kaca Pemanas/Penangas dengan Air Rak Pengering Rak Pewarna Kaca Preparat Rak Tabung Reaksi Stopwatch Sengkelit / Ose Sikat Tabung Reaksi Timer

3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set 1 set 1 set 1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 12 buah 12 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 12 buah 12 buah 6 buah 6 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan - 1Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

3 buah 3 buah

IV. PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMASJ. Ruangan Farmasi

101112

6IV. Meubelair

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940

4142434445464748

49505152535455565758596061626364656667686970

456789

101112

1314151617

III. Perlengkapan1

456789

1213141516171819202122232425

IV. Meubelair12

IV. Meubelair123

IV. PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMASJ. Ruangan Farmasi

JENIS PERALATAN

Klem Arteri, Lurus (Kelly) Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer) Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) Klem/Pemegang Silet (Barraquer) Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk Klem Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) Inkubator Bayi Lampu Periksa Lampu Senter Manset Anak; Dengan Velecro Manset Dewasa Meja Instrumen, Mayo Berstandar Meja Instrumen/Alat Nebulizer Pinset Anatomis, 14,5 Cm Pinset Anatomis, 18 Cm Pinset Anatomis (Untuk Specimen) Pinset Bedah, 14,5 Cm

Pinset Bedah, 18 Cm Resusitator Untuk Dewasa Resusitator For Infant Selang Oksigen Skalpel, Tangkai Pisau Operasi Spalk Sphygmomanometer Standar Infus

II. Bahan Habis PakaiCairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%) Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset Disposable Syringe, 1 Cc Disposable Syringe, 3 Cc Disposable Syringe, 5 Cc Disposable Syringe, 10 Cc Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Bulat Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Segitiga Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga Kasa Non Steril Kasa Steril Kapas

Masker Plester Sarung Tangan , Nomor 6 ½ Steril dan Non SterilSarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non Steril Sarung Tangan , Nomor 7 ½ Steril Dan Non Steril

V. Pencatatan dan PelaporanFormulir Rujukan Formulir Lain Sesuai Kebutuhan Informed Consent

Kertas Resep Rekam Medis Pasien Rawat Inap Register Pasien Rawat Inap Surat Keterangan Sakit

JENIS PERALATAN

1 buah 1 buah

1 11 11 11 11 11 11 11 1

1 buah 1 buah 1 buah 1 kotak 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah

2 buah 1 buah 1 buah 3 buah 2 buah 1 buah 2 buah sesuai jumlah tempat tidur

Sesuai kebutuhan 1 roll 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box

1 box 1 box 1 box 1 box 1 box

1 buah 7 buah

Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

IV. PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMASK. Ruangan Rawat Inap