SKIN GRAFTING

dr. Donny Noerhadiono

Pembimbing:Prof. Dr.dr.Bambang Pardjianto,SpB.

SpBPDr. Herman Yosef, SpBP

1

Struktur Kulit

• Kulit organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh organ terberat dan terbesar dari tubuh.

• Fungsi alat bertahan dalam kondisi lingkungan, barier infeksi mengontrol suhu tubuh mempertahankan keseimbangan cairan & elektrolit.

2

• Luas kulit dewasa 1,5 m2• Beratnya mencapai 15% BB• Terdiri atas:

(1)Lapisan epidermis (2)Lapisan dermis (3)Lapisan Subkutis

3

Embriologi

• Ektoderm – untuk lapisan bagian luar atau lapisan epitel

• Mesoderm – untuk lapisan sebelah dalam adalah dermis atau korium merupakan suatu lapisan jaringan ikat.

4

Con’t

• Di bawah kulit terletak hipodermis atau jaringan subkutis suatu jaringan ikat jarang yang banyak mengandung sel-sel lemak, panikulus adiposa.

• Selain itu terdapat juga folikel rambut, kuku, kelenjar sebasea, kelenjar keringat dan kelenjar payudara.

5

Gambar anatomi kulit

6

Vaskularisasi Kulit

Ada dua tipe anatomis utama dari vaskularisasi kulit :

• Tipe pertama: perforator musculocutaneous

• Tipe kedua: direct cutaneous artery

7

Con’t

Tipe pertama • Merupakan sebagian besar vaskularisasi kulit• Aorta

arteri besar / pembuluh darah utama didalam otot perforator musculocutaneous dermal-subdermal plexus

8

9

Con’t

Tipe kedua • Arteri besar short perforator

artery (superfisial otot) direct cutaneous artery dermal-subdermal plexus.

10

11

Definisi Skin Grafts

Memindahkan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari suatu

tempat ke tempat yang lain supaya hidup di tempat yang baru itu, yang dibutuhkan suplai darah baru untuk menjamin kehidupan kulit yang dipindahkan tersebut.

12

Pembagian Skin Graft

Berdasarkan asalnya:a. Autograft: graft berasal dari

individu itu sendiri.b. Homograft: graft berasal dari

individu lain yang sama spesiesnya.

c. Heterograft: graft berasal dari makhluk yang lain yang berbeda spesies.

13

Berdasarkan ketebalannya

1. Split thickness skin graft (STSG): epidermis dan sebagian dermis. Tipe ini ada 3:a. Thin Split Thickness skin graft pertama kali diperkenalkan oleh Ollier (1872) dan dikembangkan oleh Thiersch (1874), sehingga sering disebut Ollier-Thiersch graft. Ukuran 8-12/1000 inchi

14

Con’t

b. Intermediate Split Thickness Skin Graft diperkenalkan oleh Blair dan Brown (1929). Ukuran 14-20/ 1000 inchi

c. Thick Split Thickness Skin Graft three quarter thickness graft Mula-mula dilakukan oleh Padgett (1939) yang juga memperkenalkan dermatome yang mempunyai kalibrasi sehingga dapat mengambil skin graft dalam berbagai ukuran Ukuran 22 -28 /1000 inchi 15

16

• Thin : ketebalan 5 %• Medium : ketebalan

75%• Thick : ketebalan

95%• Full : ketebalan

100%

2. Full Thickness Skin Graft (FTSG) meliputi epidermis dan seluruh ketebalan dermis

mula-mula diperkenalkan oleh Lawson (1870),

le Fort (1872), Wolfe (1875) yang kemudian dikenal sebagai Wolfian graft.

17

Pembagian Skin Grafting

Split Thickness Skin Grafting / STSG: Terdiri dari epidermis dan sebagian dermis (Partial Thickness Type )

Full Thickness Skin Grafting / FTSG Terdiri dari epidermis dan seluruh tebal dermis (Complete Thickness Type)

mengandung : - folikel rambut - kelenjar sebaseus (keringat) - kapiler kulit

18

Keuntungan STSG terhadap FTSG

- Kemungkinan take lebih besar- Dapat dipakai untuk menutup defek

yang luas- Donor dapat berasal dari seluruh

bagian tubuh- Donor dapat mengalami re-

epitelisasi- Kulit donor dapat disimpan untuk

pemakaian beberapa hari kemudian

19

Keuntungan FTSG terhadap STSG:

- Mengalami kontraksi primer yang kecil- Mengalami sedikit perubahan warna - Estetis cukup baik- Texture cukup baik

20

Kerugian STSG dibandingkan FTSG

- Mengalami kontraksi primer yang besar

- Mengalami perubahan warna - Estetis kurang baik - Texture kurang baik

21

Kerugian FTSG dibandingkan STSG

- Kemungkinan take lebih kecil - Tidak dapat untuk menutup defek yang

luas- Donor terbatas pada daerah/regio tertentu

contoh: retroaurikuler, supraklavikula, medial lengan atas, inguinal.

22

Skin Knife

23

• Biasa dipakai mata pisau no.22 yang mempunyai keuntungan mudah tersedia, murah, disposible, selalu tajam dan permukaan iris yang rata cukup lebar.

• Donor dibalur dengan parafin cair• Disayat sejajar permukaan kulit dengan

ketebalan yang dikontrol oleh operator• Pisau digerakkan tarik dorong seperti gerakan

gergaji sambil digeser sampai panjang yang diinginkan.

• Dibutuhkan ketrampilan yang tinggi• Pergerakan pisau menyayat sesuai permukaan

longitudinal ekstremitas

24

Humby knife

25

Humby adalah alat yang paling populer dan rutin dipakai oleh para ahli bedah

• Mempunyai kalibrasi untuk mengukur ketebalan kulit yang akan diambil

• Caranya seperti memakai pisau, yaitu setelah dilicinkan dengan parafin cair, pisau Humby diletakkan pada daerah donor yang diusahakan sedatar mungkin dengan meletakkan papan kayu atau besi ke permukaan kulit berhadapan mata pisau Humby, asisten meregangkan dan mendatarkan permukaan kulit donor dengan menggunakan tepi ulnar tangannya.

• Dilakukan gerakan tarik dorong dan bergeser sesuai sumbu longitudinal.

• Selama pisau bergerak papan mengikuti.

26

Air Dermatome

27

Electric dermatome

28

• Mempunyai kemampuan mempertahankan jarak antara mata pisau dengan tebal kulit yang disayat

• Dermatome listrik dan tekanan udara membuat gerakan ayunan pisau dapat dilakukan secara cepat dan konstan

• Dilakukan kalibrasi sesuai ketebalan yang yang diinginkan

• Setelah kulit dilubrikasi dengan parafin cair alat diletakkan di atas permukaan kulit sesuai sumbu longitudinal

• Alat dihidupkan dan digerakkan secara bebas ke depan

29

Mesh grafting

30

31

• Pada STSG setiap 100 cm2 akan kehilangan darah sekitar 20 cc

• Pengambilan ulang STSG di tempat donor yang sama dapat dilakukan 2-3 minggu sesudah pengambilan yang pertama

• Gambaran titik-titik perdarahan pada daerah donor dapat menunjukkan ketebalan skin graft

• Graft tipis akan tampak densitas tinggi dengan titik-titik perdarahan yang kecil banyak dan merata

• Graft yang tebal tampak densitas yang kurang dengan titik-titik perdarahan relatif besar dan lebih jarang di permukaan donor

32

33

34

35

Full Thickness Skin Graft

• Defek yang ada dibuat patron dari kasa atau sarung tangan kemudian dibuat desain pada daerah donor

• Donor dapat diambil dari retroaurikula, supraklavikula, perut, lipat paha, lipat siku dsb

36

Con’t

• Dilakukan penyuntikan NaCl 0,9% atau lidokain dicampur adrenalin 1:200.000 untuk: - meratakan permukaan kulit pada daerah donor yang tidak rata- membantu pemisahan lapisan dermis dengan jaringan lemak dibawahnya- lapangan operasi relatif bersih dari perdarahan

37

• Insisi sesuai dengan desain sampai sedalam dermis dengan menggunakan pisau no. 15 atau no.10

• Dilakukan pemisahan dermis dengan subkutis, keadaan kulit dalam keadaan tegang dengan bantuan counter traction dari asisten

• Dilakukan pembuangan jaringan lemak yang ikut terangkat saat pengambilan graft dengan cara meletakkan permukaan epidermis teregang di atas jari telunjuk operator dan menggunting sisa jaringan lemak

38

Penempelan Skin Graft

• Tehnik dasar STSG dan FTSG adalah sama• Sebelum penempelan graft daerah resipien

harus dilakukan hemostasis dengan baik• Dilakukan penjahitan interupted disekeliling

graft dengan benang non absorbable 4.0 atau 5.0 biasanya menggunakan silk, jahitan dimulai dari graft ke tepi luka resipien.

• Diatas kulit ditutup tulle, dilapisi kasa lembab NaCl 0,9% dan selanjutnya dilapis kasa kering steril

39

• Dibuat beberapa lubang kecil di atas skin graft untuk jalan keluar darah yang ada.

• Dilakukan irigasi untuk membuang sisa bekuan darah yang ada dibawah graft dengan spuit berisi NaCl 0,9%.

• Dilakukan balut tekan menggunakan verban elastis, pada daerah yang tidak memungkinkan dipasang verban elastis seperti muka, leher untuk menjamin fiksasi dilakukan tie over.

40

Pra dan paska Operasi

• Pra operasi- Tempat donor dicukur sebelum operasi, dicuci dengan pHisoderm G-11 ditutup kasa steril- Tempat penempelan dipersiapkan dengan cara yang sama, kecuali jika permukaannya terdapat granulasi- Graft yang luas hanya take pada daerah merah pucat, datar, granulasi yang sehat.

- Jika granulasi hipertrofik atau terinfeksi kondisinya harus ditingkatkan dengan perbaikan umum dan lokal sebelum skin grafting dilakukan

41

Daerah Resipien-hemostasis -balutan dibuka hari ke-5 untuk mengevaluasi take dari skin graft dan benang fiksasi -Disarankan untuk tetap memakai pembalut elastis sampai pematangan graft kurang lebih 3-6 bulan.-Bila diduga akan adanya seroma, hematoma atau bekuan darah di bawah kulit,sebaiknya dalam 24-48 jam dilakukan pengamatan graft.-Seroma dan hematoma segera dievakuasi dengan melakukan incisi kecil di atas seroma atau hematoma lalu dilakukan pembalutan lagi.

42

Paska operasi

Con’t

• Perawatan dan penggantian balut dilakukan tiap hari sampai seroma, hematoma dan bekuan darah tidak ada lagi.

• Bila evakuasi seroma , hematoma dan bekuan darah dilakukan dalam 24 jam pertama, graft masih dapat terjamin take 100%

• Selanjutnya dilakukan perawatan seperti biasanya• Infeksi pada skin graft tidak akan menimbulkan

kenaikan suhu badan dalam 24 jam pertama paska bedah

• Demam yang disertai bau atau kemerahan pada pinggir skin graft antara hari 2 – 4 paska bedah apalagi disertai nyeri yang bertambah menyokong adanya infeksi pada daerah operasi

43

Daerah Donor

• Pada donor STSG balutan dibuka setelah proses epitelisasi

• Untuk Thin STSG skin graft epitelisasinya 7-9 hari,

• Intermediate STSG 10-14 hari• Thick STSG 14 hari atau lebih• Rata-rata perawatan STSG 14 hari kecuali

balutan kotor diganti bagian luarnya saja• Saat melepas balut/ tulle harus hati-hati

jangan dipaksa44

Con’t

• Luka donor Full Thickness Skin Graft diperlakukan seperti luka jahitan biasa

• Hari ke 3 kontrol luka• Hari 7 jahitan dapat diangkat• Pada donor Full Thickness Skin Graft yang

tidak dapat ditutup primer dilakukan penutupan dengan STSG dan perawatannya seperti luka STSG

45

Terima Kasih

46