PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MAHAKAM ULU

PUSKESMAS..........

GUDANG OBAT PUSKESMAS........

Alamat : ........................................................

IBU KOTA ..............................

Nomor : .....................................Tanggal : ........................................

Dialamatkan Kepada PUSTU........................

Alamat Lengkap PUSTU........................

No Nama Obat Satuan

12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Mengetahui / Menyetujui : Apoteker Penanggung Jawab Gudang Obat

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Jumlah obat

Harga satuan obat

Kepala Puskesmas

Nama:...............................................NIP : ...................................................

Pengambil Petugas Pustu

Jika diterima rusak/pecah/kurang,agar diberi catatan pada SBBK ini dan kalau tidak tercatat apa-apa maka barang dianggap diterima dalam keadaan baik/cukup

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MAHAKAM ULU

PUSKESMAS..........

GUDANG OBAT PUSKESMAS........

IBU KOTA ..............................

Nomor : .....................................Tanggal : ........................................

PUSTU........................

PUSTU........................

Ket

Apoteker Penanggung Jawab Gudang Obat

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Total Harga Obat

Nama:..................... Nip:..........................

Jika diterima rusak/pecah/kurang,agar diberi catatan pada SBBK ini dan kalau tidak tercatat apa-apa maka barang dianggap diterima dalam keadaan baik/cukup