Register Pendaftaran Pasien IGDTanggal : 27 Desember 2012

Tanggal No RM NamaNo. Urut

No. Regristasi

Alamat Rt Rw Desa Kecamatan Kota

Pekerjaan Agama Pendidikan

umur kunjungan Asal pasien

laki

pere

mpu

an

baru

lam

a

data

ng s

endi

ri

pusk

esm

as dr

rs la

ian

lain

-lain

tindak lanjut

Nama Dokter Cara Bayarpula

ng

diru

juk

dira

wat

obs

men

ingg

al