Pembimbingdr Syamsul Hidayat,Sp.M

Tutorial klinik Retinitis Pigmentosa

PENDAHULUAN

Retinitis pigmentosa (RP) sekelompok kelainan bawaan yang ditandai dengan kehilangan penglihatan perifer progresif dan kesulitan penglihatan pada malam hari (nyctalopia) kehilangan penglihatan sentral.

RP merupakan dystrophy dan epitel pigmen retina (RPE) dystrophy yang disebabkan oleh cacat molekul di lebih dari 40 gen yang berbeda untuk RP terisolasi dan lebih dari 50 gen yang berbeda untuk RP sindromik.

RP dapat ditularkan oleh semua kelainan genetik. Sekitar 20% dari RP autosomal dominan (ADRP), 20% adalah autosomal resesif (ARRP), dan 10% adalah X terkait (XLRP), sedangkan 50% sisanya ditemukan pada pasien tanpa ada saudara yang terkena diketahui. 

LAPORAN KASUSAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Kamis, 28 November 2013. Bertempat di Polikilinik Mata RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, pada pukul 11.00 Wita.

Identitas PasienNama Pasien : YUmur : 38 thJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Muara Badak RT.08 Status Marital : Menikah

AnamnesisKeluhan Utama:Penglihatan Kabur

Perjalanan Penyakit:Pasien datang ke Poli Mata RSUD A. W. Sjahranie dengan keluhan penglihatan kabur. penglihatan kabur tersebut dirasakan sejak 18 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan timbul perlahan, semakin kabur sejak 9 tahun terakhir. Keluhan terasa pada penglihatan jauh maupun dekat, terutama pada mata kanan. Keluhan lebih dirasakan pada malam hari. Kedua mata cepat pegal/lelah saat menonton televisi serta sering berair. Terasa silau pada kedua mata (+). Pasien juga mengaku sering sakit kepala. Tidak ada keluhan nyeri maupun penglihatan ganda.

Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah memiliki keluhan tersebut sebelumnya, riwayat DM (-), Hipertensi (-), riwayat infeksi mata (-), riwayat operasi mata (-).

Riwayat penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. DM dan Hipertensi pada anggota keluarga tidak diketahui.

Riwayat PengobatanSelama ini pasien mengobati penyakitnya hanya mengobati dengan pengobatan herbal.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : BaikKeadaan sakit : sedangKesadaran : Composmentis (E4V5M6)Keadaan gizi : CukupVital sign : TD 130/80 mmhg Nadi 80 x/i RR 22x/i Kepala/leher : Anemis (-/-), ikterik (-/-), sianosis

(-/-), Tiroid membesar (-), pembesaran KGB (-/-) Thorax : Bentuk dan gerak simetris, suara nafas

vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-), S1S2 tunggal reguar, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Flat, soefl, organomegali (-), BU (+) kesan normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

No. Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra

1 Visus 1/300 2/60

2 Lapang Pandang Normal Normal

3 Bola mata

Gerakan

Penonjolan

Baik ke segala arah

(-)

Baik ke segala arah

(-)

4 Palpebra superior

Edema

Hiperemi

Papil

Entropion

Retraksi

Jarak palpebra superior-

inferior

-

-

-

-

-

12 mm

-

-

-

-

-

12 mm

5 Palpebra inferior

Silia

Trikiasis

Hiperemi

Edema

Normal

-

-

-

Normal

-

-

-

6 Konjungtiva bulbi

Injeksi konjungtiva

Injeksi siliar

-

-

-

-

7 Kornea Jernih, permukaan

cembung, infiltrat (-)

Jernih permukaan

cembung, infiltrat

(-)

8 Bilik mata depan Dalam Dalam

9 Iris Warna coklat, kripte

baik

Warna coklat,

kripte baik

10 Pupil

Bentuk

Diameter

Refleks

Regular

5 mm

Normal

Regular

5 mm

Normal

11 Lensa Jernih Jernih

Funduskopi:Fundus reflex: +/+Papil nervus II: bulat +/+, batas tegas

+/+, pucat +/+Bone Spicule Pigmentation +/+

Diagnosis Kerja SementaraRetinitis Pigmentosa

Diagnosis BandingKorioretinitis sifilisDefisiensi vitamin A

Penatalaksanaan

Planning Diagnosis : Electroretinogram (ERG),

Planning Terapi : o Vitamin A Palmitate 15.000 I.U 1x1 o Kurangi makan lemak sampai 15 % kalori harian,

dan tambahan diet dengan Zinc.o Kontrol 1 bulan lagi

Planning Monitoring :o Pengukuran lapang pandang secara teraturo Pemeriksaan retina dengan oftalmoskop secara

teraturo Keluhan subjektif

Planning Edukasi :o Penyakit yang diderita oleh pasien adalah

kelainan bawaan, dan semakin lama dapat semakin memburuk dan dapat mengakibatkan kebutaan, akan tetapi hal tersebut berlangsung lambat

o Pada pasien juga didapatkan kelainan rabun dekat, hal tersebut dapat dikoreksi dengan penggunaan kacamata

o Pemakaian kacamata gelapo Keluarga sebaiknya tetap memberikan

dukungan moral kepada pasien

Prognosis Dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Retina

Anatomi makula yang disebut juga area sentralis atau pole posterior.

Lapisan-lapisan retina mulai dari sisi dalamnya adalah sebagai berikut :

Membrana limitans internaLapisan serat saraf yang mengandung akson-akson sel ganglion yang

berjalan menuju nervus optikusLapisan sel ganglionLapisan pleksiformis dalam yang mengandung sambungan-

sambungan sel ganglion dengan sel amakrin dan sel bipolarLapisan inti dalam badan sel bipolar, amakrin dan sel horizontalLapisan pleksiformis luar, yang mengandung sambungan-sambungan

sel bipolar dan sel horizontal dengan fotoreseptorLapisan inti luar sel fotoreseptorMembrana limitans eksternaLapisan fotoreseptor segmen dalam dan luar batang dan kerucutEpitelium pigmen retina

Fisiologi RetinaRetina terdiri atas fotoreseptor yaitu

fotoreseptor batang dan kerucut.

Kedua fotoreseptor ini mengandung komponen kimia yang sensitive terhadap cahaya yang berperan dalam proses penglihatan.

Pada sel batang dikenal dengan rodopsin dan pada sel kerucut dikenal dengan pigmen warna yang mempunyai susunan yang sedikit berbeda dengan rodopsin.

Definisi

Retinitis pigmentosa sekelompok degenerasi retina herediter yang ditandai oleh disfungsi progresif fotoreseptor dan disertai oleh hilangnya sel secara progresif dan akhirnya atrofi beberapa lapisan retina.

sekelompok gangguan retina yang menyebabkan hilangnya ketajaman penglihatan secara progresif, defek lapangan penglihatan, dan kebutaan pada malam hari (night blindness).

Insidensi

Terjadi pada 5 orang per 1000 populasi dunia

Usia. Muncul pada masa kanak-kanak dan berkembang lambat, dan sering terjadi kebutaan setelah usia dewasa.

Jenis Kelamin. Pada umumnya pria lebih sering terkena dari pada wanita dengan perbandingan 3:2

Laterality. Penyakit ini hampir terjadi secara bilateral.

Etiologi

Retinitis pigmentosa merupakan penyakit genetik yang diturunkan secara mendel yang terjadi pada beberapa kasus.

Semua jenis retinitis pigmentosa diwariskan, tetapi dalam cara yang berbeda

• retinitis pigmentosa autosomal dominan, orangtua yang terkena bisa punya anak yang terkena dampak dan tidak terpengaruh.

• Pada retinitis pigmentosa autosomal resesif, tidak terpengaruh orang tua dapat memiliki anak-anak baik yang terkena dampak dan tidak terpengaruh. Dalam jenis ini, tidak ada sejarah keluarga sebelumnya retinitis.

Dalam x-linked retinitis pigmentosa, cacat ini terkait dengan kromosom X. Dengan demikian, beberapa laki-laki dalam keluarga akan memiliki retinitis, sedangkan perempuan akan menjadi pembawa terpengaruh dari sifat genetik

Patofisiologi

Mekanisme pasti dari degenerasi fotoreseptor belum diketahui

terjadi apoptosis degeneratif fotoreseptor batang dengan fotoreseptor kerucut pada tingkat yang lanjut.

Retinitis pigmentosa dapat respon terhadap fotoreseptor yang atrofi dengan proliferasi kedalam retina. Sel-sel pigmen berkumpul disekitar pembuluh darah retina yang atrofi, yang dapat diketahui dengan fundus sebagai bentuk klasik “bone spicule”.

Ketika energi cahaya diabsorpsi oleh rodopsin, maka akan terjadi dekomposisi rodopsin menjadi fraksi yang sangat kecil menjadi barthorhodopsin. Kemudian barthorhodopsin menjadi lumirhodopsin metarhodopsin I dan terakhir menjadi metarhodopsin II.

Bentuk akhir ini, metarhodopsin, dikenal juga sebagai rodopsin yang teraktivasi yang mengeksitasi perubahan impuls listrik di dalam sel batang melalui proses hiperpolarisasi sel batang menyampaikan impuls visual ke system saraf pusat.

Komponen fotokimia pada sel kerucut mempunyai struktur yang mirip dengan komponen kimia rodopsin pada sel batang. Perbedaannya berada pada komponen protein atau opsin, disebut dengan photopsin pada sel kerucut, sedikit berbeda dengan skotopsin pada sel batang

Sel kerucut sensitif terhadap pigmen warna yang berbeda. Pigmen warna ini dikenal dengan pigmen sensitif warna biru, pigmen sensitif warna hijau dan pigmen sensitif warna merah.

Manifestasi Klinis1.Simptom visual

Nyctalopia, penglihatan yang buruk pada malam hari dengan adaptasi penglihatan yang gelap

Penurunan penglihatan perifer, akibat dari densitas sel batang yang lebih besar terhadap perifer

Penurunan penglihatan sentral pada akhirnya

 

2. Perubahan pada Fundus Perubahan pigmen retina. Ini adalah jenis

perivaskular dan berbentuk sepert bone spicules. Pada awalnya perubahan ini ditemukan hanya pada bagian equatorial dan kemudian berlanjut ke bagian anterior dan posterior.

Arteriol retina berkurang dan menjadi seperti benang pada tingkat yang lanjut

Optic disc menjadi pucat pada tingkat lanjut dan terjadi atrofi

Perubahan yang lain yang dapat terlihat adalah colloid bodies, choroidal sclerosis, cystoid macular oedema, atrophic or cellophane maculopathy.

Gambar 15. Fundus picture in retinitis pigmentosa

Gambar 16. Consecutive optic atrophy in retinitis pigmentosa

3. Perubahan lapangan pandang penglihatan Annular atau ring-shaped scotoma adalah gambaran adanya degenerasi pada bagian equator pada retina. Seperti progres dari suatu penyakit, scotoma meningkat pada bagian anterior dan posterior dan utamanya hanya penglihatan central berada disebelah kiri (tubular vision). Biasanya hal ini hilang dan pasien menjadi buta.

Perubahan Elektrofisiologi Perubahan secara electrofisiologi ini

muncul diawal sebelum gejala subjektif dan tanda-tanda objektif muncul. a. Electro-retinogrsm (ERG) subnormal atau terhapus (abolished)b. Electro-oculogram (EOG) menunjukkan tidak adanya puncak cahaya.

Diagnosis

berdasarkan temuan klinis retinitis pigmentosa (lihat gejala klinis) yaitu berdasarkan simtom visual, perubahan pada fundus, perubahan lapangan pandang penglihatan, perubahan elektrofisiologi.

diagnosis juga dapat dibuat berdasarkan gambaran klasik dasar. Rod-cone dystrophy (Utamanya sel batang yang terkena). Adanya “bone spicule” yang merupakan proliferasi epitelium retina yang dapat dilihat pada bagian tengah perifer retina. Kelainan ini perlahan-lahan menyebar ke sentral dan lebih jauh lagi sampai ke perifer (gambar 18). Awal defisit yang terjadi yaitu defek penglihatan warna dan gangguan persepsi kontra. Atrofi optic nerve yang terjadi pada fase lanjut. Arteri-arteri menjadi sempit

Diagnosis Banding

End stage chloroquine retinopathyKesaman : Penurunan difus bilateral epitelium

pigmen retina dengan pembuluh darah choroid yang jelas dan penyempitan arteriol-arteriol.

Perbedaan : Perubahan pigmentasi yang tidak melibatkan perivaskular konfigurasi “bone corpuscle”; atrofi optic tidak seperti lilin.

End stage thioridazine retinopathyKesamaan : Penurunan difus bilateral epitelium

pigmen retinaPerbedaan : Perubahan pigmen seperti plaque

(plaque-like pigmentary change) dan tidak adanya nyctalopia

 

 

End stage syphilitic neuroretinitisKesamaan : Lapangan pandang terbatas,

penyempitan vaskular dan perubahan pigmenPerbedaan : Nyctalopia ringan,

keterlibatan assimetris dengan ringan atau tidak adanya choroid

Cancer-related retinopathy Kesamaan : Nyctalopia. Terbatasnya

lapangan pandang perifer, penyempitan arteriol dan elektroretinogram yang dapat dibedakan

Perbedaan : Perubahan pigmen ringan atau tidak ada.

Penatalaksanaan

1. Medical Careo Vitamin A/ Beta Karoten

dosis harian yang sangat tinggi dari vitamin A palmitat (15.000U) dapat memperlambat kemajuan RP sekitar 2 % per tahun

o Docosahexaenoic acid (DHA)DHA adalah asam lemak tak jenuh ganda omega-3 dan antioksidan. Penelitian telah menunjukkan korelasi ERG dengan konsentrasi DHA eritrosit. Studi lain melaporkan adanya perubahan ERG kurang pada pasien dengan tingkat yang lebih tinggi kadar DHA

o Acetazolamide Studi yang dilakukan oleh Fishman dkk dan Cox et al telah menunjukkan perbaikan dalam ketajaman visual snelling dengan acetazolamide oral untuk pasien yang memiliki retinitis pigmentosa dengan edema makula

o Calcium channel blockerCalcium channel blockers, seperti diltiazem, adalah obat-obat yang biasa digunakan pada penyakit jantung. Kalsium channel blocker telah menunjukkan beberapa manfaat dalam beberapa model binatang dari retinitis pigmentosa tetapi mereka tidak efektif dalam model lain.

  

o Lutein / zeaxanthinLutein berfungsi untuk melindungi macula

dari kerusakan oksidatif, dan suplementasi oral telah terbukti meningkatkan pigmen makula. Dosis 20 mg / hari telah direkomendasikan.

o  Asam valproik Asam valproik oral telah menunjukkan manfaat dalam uji klinis, dan uji klinis yang lebih lanjut sedang dilakukan.

Surgical Care

Katarak ekstraksi

 Bastek et al, mempelajari 30 pasien dengan retinitis pigmetasi, 83% dari mereka menunjukkan perbaikan dalam pengobatan, dengan 2 garis pada grafik ketajaman visual Snellen setelah dilakukan operasi katarak

Faktor pertumbuhan

Faktor neurotropik ciliary (CNTF) telah menunjukkan adanya perlambatan degenerasi retina pada sejumlah model hewan. Sel-sel ini harus dikemas dengan pembedahan yang diletakkan ke dalam mata. Tahap I hasil uji coba klinis telah mendukung.

 

Transplantasi

Transplantasi sel epitelium pigmen retina telah dittranspalntasikan ke dalam ruang subretinal untuk menyelamatkan fotoreseptor pada hewan model retinitis pigmentosa. 

Prostesis retina Sebuah chip prostesis atau phototransducing retina

ditanamkan pada permukaan retina dan telah diteliti selama beberapa tahun. Lapisan sel ganglion retina yang sehat dapat dirangsang, dan implan pada hewan model memiliki stabilitas jangka panjang. Dalam sebuah studi oleh Humayun et al, ini telah terbukti bermanfaat pada manusia. Satu pasien yang tidak punya persepsi cahaya, mampu melihat dan melokalisasi senter setelah prostesis pada retinitis pigmentosa

Terapi genTerapi gen masih dalam penelitian, dengan

harapan untuk menggantikan protein yang rusak dengan menggunakan vektor DNA.

Prognosis Retinitis pigmentosa merupakan suatu

progress yang kronik. Penampakan klinis tergantung pada jenis dari kelainan yang terjadi, masing-masing bentuk keparahan dapat menyebabkan kebutaan.

Pembahasan

Pasien mengeluhkan pandangan kabur terutama saat malam hari, hal ini merupakan salah satu gejala dan tanda retinitis pigmentosa yaitu buta senja. Buta senja ini kemungkinan terjadi akibat degenerasi sel batang, fungsi dari sel batang adalah perseptor stimuli visual dalam suasana gelap. Sel batang banyak terdapat pada daerah perifer retina, oleh karena itu saat terjadi defek pada daerah perifer retina akan menggangu penglihatan malam (night vision).

Pada pemeriksaan mata, tidak didapatkan kelainan pda segmen anterior mata, akan tetapi pada pemeriksaan funduskopi, didapatkan kumpulan bintik-bintik pigmen kehitaman pada daerah perifer retina. adanya kumpulan bintik-bintik pigmen kehitaman tersebut merupakan salah satu karakteristik retinitis pigmentosa. Pada bagian perifer atau ekuator retina tertimbun pigmen berbentuk susunan tulang (bone corpuscle), dengan pembuluh darah koroid yang dapat terlihat.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu pemeriksaan Elektroretinogram (ERG)

Penatalaksanaan1.Medical care - Vitamin A/ Beta Karoten - Docosahexaenoic acid (DHA)

- Acetazolamide

- Calcium channel blocker

- Lutein / zeaxanthin

- Asam valproik

2. Surgical care- Katarak ekstraksi- Faktor pertumbuhan

- Transplantasi

- Prostesis retina

- Terapi gen

Prognosis : suatu progress yang kronik. Penampakan klinis tergantung pada jenis dari kelainan yang terjadi, masing-masing bentuk keparahan dapat menyebabkan kebutaan.

PENUTUP

Retinitis pigmentosa (RP) merupakan kelainan yang bersifat genetik herediter, dengan gejala buta senja, perubahan pigmen retina, dan menyempitnya lapang pandang berakhir dengan hilangnya penglihatan.

Dominan terjadi pada laki-laki. Tidak ada obat yang dapat menyembuhkan RP. Obat hanya dapat memperlambat progresivitas

seperti pemberian vitamin A palmitate 15.000 IU per hari.

Komplikasi dari RP antara lain penurunan penglihatan, katarak, cystoid macular edema, dan drusen in the optic nerve head.