Post on 22-Jan-2020
REFLEKSI KASUS
STROKE NON-HEMORRHAGIK
Oleh : Anugerahaning Salsabila
Pembimbing : dr. Fajar Maskuri, Sp.S., M.Sc.
IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Status
No. RM Masuk RS
: Ny. P
: 54 Tahun
: Perempuan
: Tempel, Yogyakarta
: SLTA
: Ibu Rumah Tangga
: Islam
: Menikah
: 02-01-xx : 29/08/2019
ANAMNESIS
Diperoleh dari pasien dan keluarga pasien (29/08/2019)
KELUHAN UTAMA
Kesemutan dan kelemahan pada anggota gerak kiri
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG HMRS (26/8/2019) pukul 08.00 setelah menyapu rumah, pasien tiba-tiba merasakan
seluruh tubuh bagian kiri mengalami kesemutan, tebal-tebal disertai kelemahan. Anggota tubuh sebelah kiri masih bisa digerakkan namun tidak sekuat yang kanan. Saat itu di rumah
tidak ada orang sehingga tidak bisa pergi ke IGD. Kesemutan dan kelemahan dirasakan tidak kunjung hilang, pukul 11.00 pasien dibawa ke IGD RSA. Pelo (+) namun sudah sejak th
2016. Saat ini (29/8/2019) anggota gerak bagian kiri sudah dirasakan sekuat yang kanan,
namun kesemutan masih terasa. Pelo dirasa semakin berat dibandingkan awal masuk di IGD. Disangkal adanya nyeri kepala, perot, pandangan kabur, dan gangguan buang air besar
maupun buang air kecil.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU • Hipertensi • Riwayat stroke hemorrhagic th 2016
Disangkal :
● Diabetes mellitus
● Kolesterol tinggi
● Trauma kepala
● Demam
● Batuk lama
● Diare lama
● Infeksi gigi, telinga, hidung, tenggorokan
● Buang air besar/buang air kecil berdarah
● Penurunan berat badan drastis dalam 6 bulan terakhir
● Benjolan / tumor pada anggota tubuh
● Riwayat operasi/radioterapi/kemoterapi
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Hipertensi (+)
Disangkal :
● Diabetes mellitus
● Penyakit jantung
Benjolan / tumor pada anggota tubuh
● Riwayat operasi/radioterapi/kemoterapi
RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama suami dan
anaknya. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien berasal dari keluarga golongan ekonomi menengah ke atas dan peserta JKN non-PBI.
ANAMNESIS SISTEM
Sistem serebrospinal
Sistem kardiovaskuler
Sistem respirasi Sistem
gastrointestinal Sistem
muskuloskeletal Sistem
integumentum Sistem
urogenital
: Kesemutan dan kelemahan anggota gerak kiri
: tidak ada keluhan : tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
RESUME ANAMNESIS
Perempuan, usia 54 tahun, datang ke IGD (26/8/2019) dengan keluhan kesemutan dan
kelemahan anggota gerak bagian kiri yang terjadi mendadak, akut. Kesemutan dan
kelemahan tidak bertambah berat maupun bertambah ringan. Anggota gerak masih bisa
digerakkan namun tidak sekuat yang bagian kanan. . Saat ini (29/8/2019) anggota gerak
bagian kiri sudah dirasakan sekuat yang kanan, namun kesemutan masih terasa. Pelo dirasa
memberat dari awal masuk di IGD. Riwayat stroke hemorrhagic (+) pd th 2016 dengan gejala
kelemahan anggota gerak bagian kanan (membaik) dan pelo yang menetap hingga sekarang.
DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Klinis : Kelemahan (membaik) dan kebas pada ekstremitas kiri
Diagnosis Topik : Capsula interna dextra (a. Cerebri Media Dextra, a. Lenticulostriata),
Diagnosis Etiologi : Lacunar SNH dd Cardioembolic SNH dd SH Diagnosis Lainya : Hipertensi
PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis (29/08/2019)
Keadaan umum : Baik, status gizi overweight dengan BMI 28,3 (BB: 68 kg,TB:155
cm)
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Tanda vital :
● Tekanan darah : 203/112 mmHg
● Nadi : 75 kali per menit, reguler
● Pernafasan : 20 kali per menit, reguler
● Temperatur : 36,6 oC
● SpO2 : 99% RA Kepala : Mesosefal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : Limfonodi tidak teraba membesar
Toraks :
● Paru :
Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-)
2
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan = kiri, pengembangan dada simetris
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+)/(+), suara tambahan (-)/(-)
● Jantung :
Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-), tidak
cordis
tampak
ictus
Palpasi : nyeri tekan (-), teraba ictus cordis
Perkusi : batas jantung melebar Auskultasi : S I-II murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : flat, warna kulit, luka (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani diseluruh lapang perut
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar dam lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (-), akral hangat
2. Status Mental :
a. Tingkah laku dan keadaan umum
● Tingkah laku : Normal
● Cara berpakaian : Sesuai umur b. Alur pembicaraan
● Bicara lemah dan miskin spontanitas : tidak ● Pembicaraan tidak berkesinambungan: tidak
c. Mood dan afek ● Mengalami euforia : Tidak
● Mood sesuai isi pembicaraan : Sesuai
● Emosi labil, meluap-luap : Tidak
d. Isi pikiran
Merasakan ilusi, halusinasi, delusi : Tidak Mengeluhkan sakit seluruh tubuh : Tidak
Delusi tentang penyiksaan, merasa diawasi : Tidak
e. Kapasitas intelektual : Normal
f. Sensorium
● Kesadaran : Compos mentis
● Atensi : Normal
- Tempat : Normal
- Orang : Normal
● Memori : - Jangka pendek : Normal
- Jangka panjang: Baik
● Kalkulasi : Normal
● Simpanan informasi : Normal
● Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : Normal
3. Status Neurologis
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Kepala : Pupil isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+)/(+), reflek kornea (+)/(+)
3
Leher : kaku kuduk (-), brudzinski neck sign (-), brudzinski kontralateral sign (-),
kernig sign (-)
Reflek primitif : tidak dilakukan
Saraf otak :
NERVI FUNGSI KANAN KIRI
KRANIALIS
N.I Daya penghiduan Normal normal
N.II Daya penglihatan Normal Normal
Medan penglihatan Normal Normal
Pengenalan warna Normal Normal
N.III Ptosis (-) (-)
gerakan mata ke medial Normal Normal
gerakan mata ke atas (-) (-)
gerakan mata ke bawah Normal Normal
ukuran pupil 3 mm 3 mm
bentuk pupil Bulat Bulat
reflek cahaya langsung (+) (+)
reflek cahaya konsensual (+) (+)
reflek akomodasi (+) (+)
strabismus divergen (-) (-)
N.IV gerakan mata ke lateral bawah Normal Normal
strabismus konvergen (-) (-)
N.V Menggigit (+) (+)
membuka mulut (+) (+)
sensibilitas muka Normal Normal
reflek kornea (+) (+)
Trismus (-) (-)
N.VI gerakan mata ke lateral bawah Normal Normal
strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)
N.VII kedipan mata Normal Normal
lipatan nasolabial Normal Normal
sudut mulut Normal Normal
mengerutkan dahi Normal Normal
mengerutkan alis Normal Normal
menutup mata Normal Normal
Meringis Normal Normal
menggembungkan pipi Normal Normal
daya kecap lidah 2/3 depan Normal Normal
N.VIII mendengar suara gesekan jari Normal Normal
N.IX Arkus faring Simetris
daya kecap lidah 1/3 belakang Tidak dapat Tidak dapat
4
dinilai dinilai
reflek muntah (+) (+)
Sengau (-) (-)
Tersedak (-) (-)
N.X denyut nadi 75x/menit, 75x/menit,
reguler reguler
arkus faring Simetris
Bersuara normal normal
Menelan normal normal
N.XI memalingkan kepala normal normal
sikap bahu normal normal
mengangkat bahu normal normal
trofi otot bahu Eutrofi eutrofi
N.XII Sikap lidah Sulit dinilai
Artikulasi
Tidak dapat mengucap ‘r’
menjulurkan lidah
Deviasi ke arah kiri
trofi otot lidah Eutrofi eutrofi
Fasikulasi (-) (-)
Ekstremitas :
GERAKA KEKUATAN REFLEKS REFLEKS KLONU TROFI TONU
N FISIOLOGIS PATOLOGI S S
S
B B +5/+5/+5 +5/+5/+5 +2 +3 (-) (+) (-) (-) Eu Eu N N
B B +5/+5/+5 +5/+5/+5 +2 +3 (-) (+) Eu Eu N N
Reflek patologis : Babinski (-), chaddock (-), Gonda (-), Bing (-)
Pemeriksaan Sensoris :
Sensibilitas
Wajah Normal Normal
Ekst.
Atas
Normal Menurun
Ekst.
Bawah
Normal Menurun
Propriosepsi
Eskt. Atas
Normal Normal
Ekst.
bawah
Normal Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium (29/07/2019) • Glukosa Sewaktu : 158 mg/dL • Fungsi Ginjal
• Kreatinin : 0,58 mg/dL • Ureum : 18,4 mg/dL • Profil Lipid • LDL : 145 mg/dL • HDL : 38 mg/dL • Kolesterol Total : - mg/dL • Trigliserida : 33 mg/dL • Asam Urat : 6,5 mg/dL
Hb : 15,4 g/dL
Eritrosit : 5,3 x 106/uL
Leukosit : 15,1 x 103/uL
Trombosit : 475 x 103/uL
Na : 139 mEq/L
K : 3.1 mEq/L
Cl : 101 mEq/L
5
2. MSCT Kepala (29/07/2019) - Tak tampak soft tissue swelling extracranial
- Sistema tulang intak
- SPN dan air cellulae mastoidea normal
- Sulci dan gyri tak prominent
- Batas cortex dan medulla tegas
- Sistema ventrikel simetris, ukuran normal, tak tampak edema periventrikuler
- Struktur mediana di tengah, tidak terdeviasi
- Tampak lesi hipodens di kapsula externa sinistra dan periventrikuler dextra
Kesan :
Infark di kapsula externa sinistra dan periventrikuler dextra
3. EKG (29/07/2019) • Sinus takikardi • Left Axis Deviation • Left atrial enlargement • Left Ventricular Hypertrophy
RESUME PEMERIKSAAN
Keadaan umum : Baik, status gizi baik sangat gemuk
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Tanda vital :
● Tekanan darah : 110/70 mmHg
● Nadi : 75 kali per menit, reguler
● Pernafasan : 16 kali per menit, reguler
● Temperatur : 36,8 oC
Status Mental :
a. Kapasitas intelektual : Normal
b. Atensi : Normal
c. Orientasi waktu, tempat, orang : Normal
d. Memori jangka pendek : Normal
e. Kalkulasi : Normal
f. Simpanan informasi : Normal
g. Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : Normal
● Refleks fisiologis keempat ekstremitas (+)
● Lipatan nasolabial kanan mendatar
● Kekuatan otot ekstremitas kanan melemah Laboratorium : LDL tinggi, asam urat tinggi, kalium rendah CT Scan Kepala infark di periventrikuler dextra dan capsula externa sinistra EKG sinus takikardi, kardiomegali NIHSS : 000 000 0001 010 = 2
DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis Klinis : Hemiparesis Sinistra Spastik (membaik) cum Hemihipoestesi dextra
cum paresis N XII
Diagnosis Topik : Periventriculer dextra dan capsula externa sinistra
Diagnosis Etiologi : Stroke Ischemic Akut
Diagnosis Lainya : Hipertensi, Hyperlipidemia, Hyperuricemia
PENATALAKSANAAN 1. Non – farmakologi :
Bed rest Monitor kondisi umum
2. Farmakologi :
Inf. Tutofusin 20 tpm
Clopidogrel 1 x 75 mg
Miniaspirin 1 x 80 mg
Simvastatin 1 x 20 mg
KSR 1 x 1
Allopurinol 1 x 100 mg
Vit B 12 1 A / 12 jam
Inj. Ranitidin 1 A / 12 jam
Furosemid 1 x 40 mg
Mannitol 250 cc
Bisoprolol 1 x 2,5 mg
PLANNING
Kontrol tekanan darah
PROGNOSIS
Death
Disease
Disability
Discomfort
Disatisfaction
Destitution
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
PEMBAHASAN
A. Stroke
Menurut PNPK Stroke, stroke dapat didefinisikan sebagai suatu manifestasi
klinis akut akibat disfungsi neurologis pada otak, medulla spinalis, dan retina baik
sebagian atau menyeluruh yang menetap selama ≥ 24 jam atau menimbulkan
kematian akibat gangguan pembuluh darah.. Stroke terbagi menjadi 2 jenis : stroke
perdarahan dan stroke non-perdarahan (iskemik/infark).
Kejadian stroke didominasi oleh stroke iskemk akut.
B. Stroke iskemik akut
Stroke iskemik akut merupakan stroke yang disebabkan oleh adanya keadaan
iskemia dari sel otak. Ada 3 mekanisme etiologi yang mendasarinya, yakni :
thrombosis, emboli, dan hipoperfusi sistemik.
a. Thrombosis, adalah adanya obstruksi arteri lokal in situ. Penyebabnya bisa berasal
dari arteriosclerosis, diseksi, atau dysplasia fibromuskular. Dibagi lagi menjadi
large vessel disease (meliputi sistem arteri extracranial dan intracranial) dan small
vessel disease (sistem arteri intracerebral, contohnya yang paling sering adalah
infark lacunar).
b. Emboli, partikel debris yang berasal dari tempat lain, yang memblokade akses
arterial pada area otak tertentu. Paling sering berasal dari kardiak (atrial
fibrillation, penyakit katup jantung, dll, cirinya onset mendadak dan area
iskemiknya multipel).
c. Hipoperfusi sistemik, masalah sirkulasi secara general, bermanifestasi di otak dan
juga pada organ lainnya. Terdapat tanda-tanda hipotensi seperti pucat,
berkeringat, takikardi atau bahkan bradikardi. Gejala neurologis juga biasanya
bilateral. Iskemia terparah terjadi pada area watershed kebutaan kortikal
bilateral, stupor, kelemahan bahu dan paha tapi wajah, kaki, tangan normal.
d. Penyebab keempat ini kasus yang sangat jarang, dipertimbangkan bila usia pasien
<45 tahun. Gangguan hematologi; seperti anemia sickle cell, polycythemia vera,
factor V Leiden, dan defisiensi protein C/S.
C. Patofisiologi
Sel neuron otak mengalami iskemia terjadi deplesi ATP, perubahan konsentrasi ion
Na, K, Ca, peningkatan laktat, asidosis, akumulasi ROS, akumulasi air intraselular,
dan aktivasi proses proteolitik peningkatan pelepasan neurotransmitter eksitatori
asam amino glutamate aktivasi reseptor glutamate, pembukaan kanal ion, ion K
keluar, Na (diikuti air) dan Ca masuk aktivasi reseptor NMDA dan AMPA
terjadi excitotoxicity terjadi 1) edema seluler, 2) aktivasi glutamate berlebih, 3)
produksi NO cidera sel otak kerusakan mitokondria, penurunan ATP, degradasi
DNA nekrosis dan apoptosis
D. Tanda dan Gejala
Hemiparesis, monoparesis, atau quadriparesis (jarang)
Defisit hemisensor
Penglihatan yang mendadak hilang bisa monoocular ataupun binocular
Defisit lapang pandang
Diplopia
Dysarthria
Perot
Ataxia
Vertigo (jarang hanya berdiri sendiri)
Aphasia
Penurunan kesadaran mendadak
E. Penegakan Diagnosis
1. Pemeriksaan neurologis terkait : n. cranialis, fungsi motorik, fungsi sensorik,
fungsi serebelar, gait, deep tendon reflex, bahasa
2. Algoritma Stroke Gadjah Mada
3. Siriraj Risk Score
4. Pemeriksaan CT-Scan
5. Skoring NIHSS utk menilai derajat keparahan
F. Terapi spesifik stroke iskemik akut
Tujuan terapi pada stroke iskemik akut adalah untuk mengembalikan perfusi darah
pada otak dan mencegah kerusakan sel lebih lanjut.
Amankan airway, breathing, dan circulation
Tentukan apakah memenuhi kriteria inklusi untuk dilakukan trombolisis
Apabila GDS >180mg/dl titrasi dengan insulin, apabila GDS <50mg/dl
maka infus dengan D40% atau inf glukosa 10-20%
Bila ada komorbid (SKA,AHF, diseksi aorta, ICH, atau pulmonary edema)
maka turunkan tekanan darah segera
Bila tidak ada komorbid, turunkan tekanan darah apabila TD sistolik >220
mmHg atau TD diastolic >120 mmHg. Target penurunan tekanan darah 15%
dalam 24 jam pertama setelah onset. Pilihan obat : labetolol, nitropaste,
nitroprusid, nikardipin, atau diltiazem IV
Trombolisis dengan rtPA golden period ≤4,5 jam atau <6 jam
Antikoagulan : pada pasien AF, dapat dimulai 4-14 hari setelah onset
Antiplatelet : aspirin dianjurkan untuk tiap SNH akut dg dosis awal 160-325
mg dalam 24-48 jam setelah onset; dual antiplatelet dalam 24 jam selama 21
hari pada pasien dengan stroke minor mencegah risiko stroke sekunder ~ 90
hari post-stroke.
12
V. Referensi
1. PNPK Stroke. 2016. Kemenkes.
2. Song, H. J., Jeong, H. S., & Kim, J. (2012). Integrated Acute Stroke Unit
Care. Journal of Neurocritical Care, 5(1), 8-16.
3. Jaunch, Edward C. 2019. Ischemic Stroke. Medscape.
4. Majid, A. et al. 2019. Pathophysiology of Ischemic Stroke. Wolters
Kluwer : UpToDate.
5. Powers, W. J., et al. (2018). 2018 guidelines for the early management of
patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare
professionals from the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke, 49(3), e46-e99.
6. Watson, N.V. & Breedlove, S.M. 2015. The Mind's Machine.2nd ed.
Oxford Press.