PENATALAKSANAAN DEMAM TIFOID

Oleh :Nevi Dwi Handayani

Referat

PENDAHULUAN

Demam tifoid : penyakit sistemik akut yang disebabkan kuman Salmonella typhi.

WHO (2003) : 17 juta kasus di seluruh dunia, insidensi 600.000 kasus †/tahun.

Di Indonesia, insidensi demam tifoid terus , 2001 680/100.000 penduduk & 2002 1.426/100.000 penduduk

Salah satu faktor penyebab demam tifoid menjadi masalah kesehatan penting di negara berkembang keterlambatan penegakan diagnosis pasti.

Pengobatan demam tifoid (trilogy penatalaksanaan ) : istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang (simtomatik dan suportif) dan pemberian antibiotik.

Antibiotik yang sering digunakan : kloramfenikol, tiamfenikol, kotrimoksazol, ampisilin dan amoksisilin, sefalosporin generasi ketiga, golongan fluorokuinolon.

Di Indonesia kloramfenikol masih merupakan obat pilihan utama untuk mengobati demam tifoid.

Komplikasi yang dapat terjadi pada demam tifoid : komplikasi intestinal & komplikasi ekstraintestinal

Tinjauan Pustaka

Demam tifoid : penyakit sistemik akut yang disebabkan kuman Salmonella typhi.

Penyakit ini dapat pula disebabkan oleh Salmonella enteritidis bioserotip paratyphi A dan Salmonella enteritidis bioserotip paratyphi B demam paratifoid.

Demam tifoid disebut juga enteric fever, typhoid fever dan typhus abdominalis.

Definisi

Epidemiologi

Di USA : 1 kasus/100.000 per tahun. Setiap tahun, di dunia, + 13-17 juta kasus

demam tifoid & 600.000 meninggal. Di Indonesia, tersebar merata di seluruh propinsi

dengan insidensi di daerah pedesaan 358/100.000 penduduk/tahun dan di daerah perkotaan 760/100.000 penduduk/tahun atau sekitar 600.000 & 1.5 juta kasus/tahun.

Umur penderita yang terkena di Indonesia dilaporkan antara 3-19 tahun pada 91% kasus.3

Etiologi

Salmonella : agen penyebab bermacam-macam infeksi (gastroenteritis yang ringan sampai dengan demam tifoid yang berat disertai bakteremia)

Demam tifoid Salmonella typhi (basil Gram negatif yang termasuk dalam famili Enterobacteriaceae)

Salmonella typhi diklasifikasikan pada serogrup D dan mempunyai satu serotipe.

Patogenesis

Kuman Salmonella typhi tubuh melalui makanan/minuman sebagian dimusnahkan dilambung, sebagian melintasi sawar lambung usus halus berkembang biak.

Bila respon imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik kuman menembus sel-sel epitel (sel-M) lamina propia (berkembang biak dan difagosit o/ sel-sel fagosit terutama makrofag) plak peyer ileum distal kelenjar getah bening mesenterika sirkulasi darah melalui duktus torasikus (mengakibatkan bakteremia pertama yang asimtomatik) menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa.

Pada akhir masa inkubasi, kuman masuk ke dalam sirkulasi darah seluruh tubuh bakteremia kedua kalinya disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik.

Di dalam hati kandung empedu, berkembang biak lumen usus feses sehingga dapat ditemukan

reinfeksi di usus sirkulasi. Makrofag teraktivasi & hiperaktif pelepasan

beberapa mediator inflamasi gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskuler, gangguan mental, dan koagulasi.

Gejala Klinis

Masa inkubasi : 8-14 hari, tetapi dapat +3 hari sampai 2 bulan

Minggu pertama : demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk, dan epistaksis, suhu badan

Minggu kedua, : demam, bradikardi relatif, lidah yang berselaput, hepatomegali, splenomegali, meteroismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis., rose spots.

Minggu ketiga : ditandai oleh inflamasi usus yang lebih berat nekrosis perforasi dan perdarahan.

Diagnosis

Pengetahuan gambaran klinis demam tifoid sangat penting deteksi dini.

Pada kasus tertentu dibutuhkan pemeriksaan tambahan menegakkan diagnosis.

Ada 3 metode untuk mendiagnosis penyakit demam tifoid yakni diagnosis mikrobiologik/pembiakan kuman, diagnosis serologik dan diagnosis klinik.

Metode diagnosis mikrobiologik adalah metode yang paling spesifik.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan rutin Anemia, jumlah leukosit normal, lukopenia atau

leukositosis, dapat terjadi trombositopenia, aneosinofilia maupun limfopenia, dan limfositosis relatif. LED dapat .

Penelitian beberapa ilmuwan : hitung jumlah & jenis leukosit serta LED tidak mempunyai nilai sensitivitas, spesifisitas dan nilai ramal yang tinggi , tetapi leukopenia & limfositosis relatif dugaan kuat diagnosis demam tifoid.

SGOT dan SGPT seringkali meningkat kembali N setelah sembuh.

Pemeriksaan Bakteriologis Diagnosis pasti : ditemukan Salmonella typhi

pada salah satu biakan darah, feses, urin, sumsum tulang, cairan duodenum, atau dari rose spots.

Waktu pengambilan spesimen : biakan darah minggu 1, biakan feses & urin pada minggu 2, 3, biakan sumsum tulang paling baik karena tidak dipengaruhi waktu pengambilan.

Hasil biakan negatif dua kali berturut-turut dari feses atau urin penderita telah sembuh atau belum atau karier.

Seorang karier kronik dapat mengeluarkan Salmonella typhi dalam tinja seumur hidupnya.

Pemeriksaan serologis Beberapa uji serologis yang dapat digunakan pada

demam tifoid ini meliputi : (1) uji Widal; (2) tes TUBEX® TF; (3) metode enzyme immunoassay (EIA); (4)metode enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA); dan (5) pemeriksaan dipstik.

Pemeriksaan uji Widal memerlukan 2 kali pengambilan spesimen, dengan interval waktu 10-14 hari. Diagnosis ditegakkan : kenaikan titer lebih/4 kali titer masa akut.

Reaksi widal tunggal dengan titer antibodi. Antigen O 1: 320 atau titer antigen H 1: 640 menyokong diagnosis demam tifoid pada pasien dengan gambaran klinis yang khas.

Identifikasi Kuman secara Molekuler Mendeteksi DNA (asam nukleat) gen

flagellin bakteri Salmonella typhi dalam darah dengan teknik hibridisasi asam nukleat atau amplifikasi DNA dengan cara polymerase chain reaction (PCR) melalui identifikasi antigen Vi yang spesifik untuk Salmonella typhi. K

Diagnosis Banding

Berkaitan dengan demam yang lama seperti riketsiosis, bruselosis, tularemia, leptospirosis, tuberkulosis milier, hepatitis virus, mononukleosis infeksiosa, infeksi sitomegalovirus, dan malaria, demikian pula penyebab bukan infeksi seperti limfoma.

Komplikasi

Biasanya tejadi pada pasien yang terlambat mendapat pengobatan.

Komplikasi demam tifoid yaitu komplikasi intestinal dan komplikasi ekstra-intestinal.

Komplikasi intestinal :perdarahan usus, perforasi usus, ileus paralitik, pankreatitis.

Komplikasi ekstra-intestinal : gagal sirkulasi perifer, miokarditis, tromboflebitis (komplikasi kardiovaskular), anemia hemolitik, trombositopenia, koagulasi intravaskular diseminata (komplikasi darah), pneumonia, empiema, pleuritis (komplikasi paru), hepatitis, kolesistitis (komplikasi hepatobilier), glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis (komplikasi ginjal), osteomielitis, periostitis, spondilitis, arthritis (komplikasi tulang) dan komplikasi neuropsikiatrik/tifoid toksik

Penatalaksanaan

Trilogi penatalaksanaan demam tifod : istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang (simtomatik dan suportif), dan pemberian antibiotika

Masing-masing bertujuan mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan, mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal, menghentikan dan mencegah penyebaran kuman

Istirahat dan perawatan

Pasien harus tirah baring sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih selama 14 hari,

Perlu sekali dijaga kebersihan tempat tidur, pakaian dan perlengkapan yang dipakai.

Pasien dengan kesadaran menurun, posisinya perlu diubah-ubah mencegah dekubitus & pneumonia ortostatik & higien perorangan diperhatikan dan dijaga.

Defekasi dan buang air kecil perlu diperhatikan, karena kadang-kadang terjadi obstipasi dan retensi urin.5,10,20

Diet dan terapi penunjang Makanan yang kurang menurunkan

keadaan umum dan gizi penderita akan semakin turun proses penyembuhan lama.

Di masa lampau penderita demam tifoid diberi diet bubur saring bubur kasar - nasi (sesuai tingkat kesembuhan)

Beberapa peneliti menganjurkan makanan padat dini yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa (mengindari sementara sayuran yang berserat.

Pemberian antibiotika

Kloramfenikol : Dosis : 4 x 500mg/hari . Diberikan sampai dengan 7 hari bebas panas.

Tiamfenikol: Dosis ; 4x500 mg Kotrimoksazol : Dosis : 2 x 2 tablet (1 tablet

mengandung sulfametoksazol 400 mg dan 80 mg trimetoprim) diberikan selama 2 minggu.

Ampisilin dan amoksisilin : dosis : 50-150 mg/kgBB dan digunakan selama 2 minggu.

Sefalosporin generasi ketiga : dosis 3-4 gram dalam dektrosa 100 cc diberikan selama ½ jam perinfus sekali sehari, diberikan selama 3 hingga 5 hari.

Golongan Fluorokuinolon : dosis 2 x 400 mg/hari selama 14 hari, siprofloksasin dosis 2 x 500 mg/hari selama 6 hari, ofloksasin dosis 2 x 400 mg/hari selama 7 hari, pefloksasin dosis 400 mg/hari selama 7 hari, fleroksasin dosis 400 mg/hari selama 7 hari.

Kombinasi 2 antibiotik atau lebih diindikasikan pada toksik tifoid, peritonitis atau perforasi, serta syok septik, yang pernah terbukti ditemukan 2 macam organisme dalam kultur darah selain Salmonella.

Penggunaan steroid pada toksik tifoid atau demam tifoid yang mengalami syok septik dengan dosis 3 x 5 mg.

Pencegahan

Secara garis besar ada 3 strategi pokok untuk memutuskan transmisi tifoid, yaitu:

1. Identifikasi dan eradikasi Salmonella typhi baik pada kasus demam tifoid maupun kasus karier tifoid.

2. Pencegahan transmisi langsung dari pasien terinfeksi Salmonella typhi akut maupun karier.

3. Proteksi pada orang yang berisiko tinggi tertular dan terinfeksi. Sarana proteksi pada populasi ini dilakukan dengan cara vaksinasi tifoid.

Prognosis

Tergantung umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi Salmonella, serta cepat dan tepatnya pengobatan.

Angka kematian : anak-anak 2,6 % & orang dewasa 7,4 % dengan rata-rata 5,7 %

Tifoid karier

Tifoid karier : seseorang yang kotorannya (feses atau urin) mengandung Salmonella typhi setelah 1 tahun pasca-demam tifoid, tanpa disertai gejala klinis.

Penatalaksanaan tifoid karier dibedakan berdasarkan ada tidaknya penyulit,yaitu :1. Tanpa disertai kasus kolelitiasisPilihan terapi selama 3 bulanAmpisilin 100mg/KgBB/hari + probenesid 30 mg/KgBB/hariAmoksisilin 100mg/KgBB/hari + probenesid 30 mg/KgBB/hariTrimetropin-sulfametoksazol 2 tablet/2kali/hari2. Disertai kasus kolelitiasisKolesistektomi+regimen tersebut di atas selama 28 hari, kesembuhan 80% atau kolesistektomi + salah satu regimen terapi dibawah iniSiprofloksasin 750mg/2kali/hariNorfloksasin 400mg/2kali/hari3. Disertai infeksi Schistosoma Haematobium Pada Traktus UrinariusPengobatan pada kasus ini harus dilakukan eradikasi S.HaematobiumPrazikuantel 40 mg/KgBB dosis tunggal, atauMetrifonat 7,5-10 mg/KgBB bila perlu diberikan 3 dosis, interval 2 minggu. Setelah eradikasi S.Haematobium tersebut baru diberikan regimen terapi untuk tifoid karier seperti diatas.

KESIMPULAN

Trilogi penatalaksanaan : istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang (simtomatik dan suportif), dan pemberian antibiotika.

Antibiotik : kloramfenikol (obat pilihan utama), tiamfenikol, kotrimoksazol, ampisilin, amoksisilin, sefalosporin generasi ketiga, fluorokuinolon.

Kombinasi 2 antibiotik/lebih : toksik tifoid, peritonitis atau perforasi, serta syok septik, yang pernah terbukti ditemukan 2 macam organisme dalam kultur darah selain Salmonella.

Penggunaan steroid hanya diindikasikan pada toksik tifoid atau demam tifoid yang mengalami syok septic.