Post Orthodontic Retention

Cendrawasih AF

Universitas Gadjah Mada Fakultas Kedokteran Gigi

http://cendrawasih.a.f.staff.ugm.ac.id/

Stabilitas hasil perawatanortodontik

Mungkinkah?

Fakta fakta di lapangan

penglaman sodara sy ±4Th yg lalu sudahlepas retainer, sekarang masih bisa relapslagi dok dl pake behel 4thn, retainerhampir sampai 2th . apakah mungkinkarena umur ya dok, umur udah 43th

Memakai calcium dan stabil

Pasien skeletal kl III, 63 tahun

4 tahun kmd

BEFOREAFTER

Pasien masa pertumbuhandengan exo

Penelitian-penelitianRadboud University Belanda

Retention and orthodontic relapse

• retrospective case study pada >1000 orang

• retained for one year– upper Hawley and

– lower fixed 3-3 retainers.

• post-retention records:– at 2, 5, and 10 years to measure orthodontic

relapse based on PAR score.

1. 67% of orthodontic improvements were maintained at 10 years post-retention.

2. 50% of relapse seen at 10 years occurred by 2 years post-retention.

3. 28% of relapse seen at 10 years occurred between 2 and 5 years post-retention.

4. 12% of relapse seen at 10 years occurred between 5 and 10 years post-retention.

• Ren et al 1999

• Semua bentuk oklusi relapsed gradually dan stabil sejak 5 tahun postretention

• lower anterior contact point bergeser sangat cepat dan berkelanjutan bahkan melebihi keadaan awal

• Pera n fixed retainer pada PAR score positif

• turun 3.6 points l pada 5 years postretention dan 4.6 points less at 10 years postretention.

• Pasien harus diberi informasi akan keterbatasan perawatan agar pasien mendapatkan harapan yang lebih baik

• Ortodontis belanda – Bonded retainer di RA dan RB kecuali bila RA

diexpansi dan exo digunakan removable retainer.

– OH buruk merupakan kontraindikasi bagi bonded retainers dan 84 per cent ortodontis menyukai permanent retention.

percobaan pada anjing beagle

• Besar kekuatan orto tidak berpengaruh pada relapse, • Kekuatan kontinyu menyebabkan relaps yang llebih

lama dan lebih nyata daripada kekuatan diskontinyu • Terdapat korelasi positif antara besar pergerakan akitf

gigi vs kecepatan maupun vs besar relpas namun tidak ada korelasi dengan lama dari relaps

• Retention tidak berpengaruh thd lama relaps tetapi menurunkan besar relaps total

• Besar relap berkorelasi dengan besar pergerakan gigi aktif

RETENSI ORTODONTIK

• Pasien/drg/ortodontis

• merasa perawatan sudah selesai padahal hal yang sangat penting sebenarnya baru saja dimulai.

• Pelepasan bertahap tidak mendadak, tipe retainer sudah diputuskan sejak TP awal

3 Alasan utama Fase Retensi Diperlukan

1.Disorganisasi jaringan gingiva dan periodontal membutuhkan waktu untuk reorganisasi pada saat alat dilepas

2.Posisi Gigi tidak stabil post ortodontik, soft tissue pressure yang konstan sebabkan relaps

3.Perubahan akibat kekuatan pertumbuhan dapat merubah hasil perawatan

Aturan umum:

1. Retainer vital meski gigi stabil dan tidak ada pertumbuhan, sampai reorganisasi gingival dan periodontal selesai.

2. Pasca ekspansi, pelepasan bertahap tetap bisa relaps tindakan: menerima relaps atau menggunakan retainer permanen.

3. Retensi tidak bisa dihentikan sampai pertumbuhan selesai

Reorganisasi jaringan periodontal dan gingival

• Pelebaran ruang ligament periodontal dan kerusakan bendel serabut kolagen yang mensuport tiap gigi adalah respon normal dri perawatan ortodonsi

• Apakah memegang gigi dengan busur pasif alat cekat dapat dikatakan sebagai awal dari fase retensi?

• Unfortunately? TIDAK

• Pasca periode aktif, sepanjang gigi tersplint kuat dengan gigi tetangganya tidak akan terjadi restorasi arsitektur normal dari periodontal

• Begitu gigi dapat merespon secara individual dari kekuatan pengunyahan(geligi dapat bergerak ringan relatif terhadap gigi tetangganya saat pengunyahan), reorganisasi dari ligamen priodontal akan dimulai

• dalam kurun 3-4 bulan kegoyahan akan hilang

• Reorganisasi PDL penting untuk stabilitas karena periodontal menjaga keseimbangan yang secara normal mengendalikan posisi gigi.

BAGAIMANA MEKANISMENYA?

Keseimbangan tekanan

• Geligi secara normal bertahan terhadap tekanan dengan mengandalkan properti shock-absorbing dari sistim periodontal.

Orthodontic point of view• PDL mempunyai “stabilisasi aktif” dari metabolisme

PDL sendiri (=proses erupsi gigi) yang menahan gigi dari kekuatan yang berasal dari ketidak seimbangan yang terus menerus dari tekanan tongue-cheek atau serabut gingiva

Tekanan Ortodonsi

Tekanan oklusal ringanMengacaukan active stabilization

Pelepasan alat ortodonsi,

geligi tidak stabil menahan tekanan oklusaldan jaringan lunak

Fortunately:

Reorganisasi dengan retainer minimal beberapa bulan untuk dapat stabil

Aspek periodontal dalam tahap finishing

• Relaps dapat disebabkan oleh:– Pertumbuhan pasien ke arah yang tidak

menguntungkan

– Rebound (recoiling) jaringan setelah pelepasan alat orto:

• Transeptal fibers yang menghubungan 1 gigi dengan gigi lain

Rebound (recoiling) jaringan setelah pelepasan alat orto

1. Overkoreksi untuk antisipasi rebound 1-2mm,• intermax elastik,

• overkoreksi 3-4mg, kmd hanya malam,• Dicoba tidak memakai 4 minggu sebelum pelepasan

• Cross bite: 1-2mm• Rotasi

2. Bedah periodontal untuk menurunkan rebound jaringan elastik di gingiva

Kadang membutuhkan permanent retainer

Bedah periodontal untuk menurunkan rebound jaringan elastik di gingiva

• Adjunctive Periodontal Surgery– Circumferential supracrestal fiberotomy

– Papilla split

Circumferential supracrestal fiberotomy

Papilla split

posisi akhir gigi sudah beberapa bulan settle,Mendekati finishingDibiarkan beberapa minggu alat baru dilepasContra indikasi: gingiva tipis

Durasi Fase Retensi

Durasi Fase Retensi

• Reorganisasi PDL butuh 3-4 bulan, kegoyahanringan sudah hilang alat orto bisa dilepas

• Reorganisasi collagen fiber di gingiva 4-6 bulan• Reorganisasi Elastik suppracrestal extremely slow:

1thn• Ketidakteraturan berat:

– setelah 3-4 bulan, retensi dilanjutkan 12 bulansecara part time

• Adult: ±12 bulan pada adult dihentikan• Anak2:Sampai selesai pertumbuhan

Factor Intra Arch

• Geligi relaps: ke arah darimana mereka datang, karena

– recoil elastis dari serabut gingival

– tidak seimbangan kekuatan lidah dan bibir

Untuk mendapatkan reorganisasi dari PDL• geligi harus bebas untuk bergerak bebas secara

individual selama pengunyahan, karena tulang alveolar membengkok dalam merespon beban oklusal beratselama mastikasi

Retainer lepasan: 24 jam kecuali makan, atau

Fixed retainer: yang tidak terlalu rigid

Faktor Usia

Karena respon serabut elastis yang lambat, setelah 12 bulan,bisa dihentikan.• Saat ini, bila gigi stabil pada saat ini akan stabil

seterusnya.

Beberapa pasien dewasa sering membutuhkanretensi permanen karena tekanan bibir, pipi dan lidahterlalu besar untuk diimbangi.

Pasien yang masih bertumbuh : retensi sampaipertumbuhan menurun sama dengan level rendahpada orang dewasa

Perubahan oklusal sehubungandengan pertumbuhan

pertumbuhan transversal selesai terlebih dahulu, perubahan transversal< anteroposterior < vertikalyang lebih akhir

problem skeletal cenderung relaps post ortodontik

pasien melanjutkan pola pertumbuhan originalnyasepanjang mereka tumbuh.

Penelitian long term pada dewasa, menunjukkan bahwaterdapat pertumbuhan yang tipikal tetap berlanjutsepanjang hidup,

Pola tumbuh yang sama akan memberi sumbangangangguan hubungan oklusal beberapa tahun setelahperawatan ortodonsi selesai.

Pada akhir usia adolescence. Pertumbuhan dalam polaklas II, klas III, deep bite, open bite merupakan penyebabutama relaps setelah perawatan ortodonsi, danmembutuhkan tatalaksana hati hati selama fase retensi

RETENSI SETELAH PERAWATAN KLAS II

RETENSI SETELAH PERAWATAN KLAS II

Relaps diakibatkan

• kombinasi pergerakan gigi– Lengkung atas ke depan

– Lengkung bawah ke belakang

– atau keduanya

• pertumbuhan diferensial relatif maxilla terhadap mandibula

– short term problem : relaps dental krnfakator periodontal dan gingiva lokal

– longterm problem lebih penting karenalangsung merubah posisi rahang danposisi gigi

short term problem

Perlu overkoreksi pada finishing karena: meski retensi baik sering terjadi relapscepat 1-2mm dalam arah anteroposterior, terutama bila digunakan elastik klas ii.

Protraksi gigi bawah> 2mm, harusdigunakan permanent retention

penting untuk tidak mendorong geligi inisisvusbawah jauh kedepan, seperti pada penggunaanelastik klas II.

beberapa bulan post full time retainer

tekanan bibir menegakkan insisivus yang protrusifyang sebabkan kembalinya crowding danmengembalikan overjet dan overbite awal

SLOWER LONG TERM RELAPS

• Perawatan dengan modifikasi pertumbuhan bisa relaps karena pola pertumbuhan yang sama masih ada

Retainer pada growth problemKlas II

1. Retainer + head gear malam saja2. Alat fungsional,tipe activator-bionator

– memegang posisi hubungan kedua gigi dan rahang– Apabila over jet di akhir perawatan normal

• alat fungsional dilakukan tanpa mandibular advancement, hanya mencegah relaps bukan untuk secara aktif merawatmaloklusi yang sudah muncul.

– Problem:• Hanya akan dipakai separuh waktu(malam hari), • siang hari perlu retainer konvensinal pada beberapa bulan

pertama

Adakah cara yang lebihrasional?

• Mula-mula retainer konvensional maxilla dan mandibula , bila ada tanda-tanda relaps setelah beberapa bulan baru digunakan alat fungsional di malam hari

• kelainan skeletal yang berat : alat fungsional 12 - 24 bulan atau head gear

• Lebih baik mencegah relaps dari pertumbuhan differensial daripada mencoba mengkoreksinya kemudian

Klas II divisi 2

• Evaluasi : awal, 2 tahun dan 5 tahun post-retention • Pengaruh sex and age dijumpai selama terapi sedang perubahan

skeletal saat pelepasan orto sampai 5 thn. • Relaps

– pada laki> perempuan– Turun pada older age groups.– inklinasi gigi atas, terutama gigi bawah , overbite dan

interincisal angle • garis bibir yang menurun dan pertumbuhan soft tissue ke arah

horizontal and vertical selama terapi tidak berubah setelahnya karena pertumbuhan dari hidung dan dagu yang menyebabkan wajah menjadi lebih maju. (Binda et al 1994)

Retensi setelah koreksi klas III

• Retensi di waktu awal permanent sangat sulit karena pertumbuhankelainan ini mempunyai kesulitan extrim untuk dikontrol.

• Chincap tidak seefektif kekuatan penahanan untuk maloklusi kla II.

• Chincap : merotasi mandibula kebawah menyebabkan tumbuh kevertikal kurang horisontal.

• Alat fungsional klas III mempunyai efek yang sama.

• Bila tinggi wajah normal atau berlebihan post ortodontik dan relapsterjadi akibat dari pertumbuhan mandibular----bedah begitupertumbuhan sudah berhenti.

• Bila kelainan tidak terlalu berat: alat fungsional/positioner untukatasi pertumbuhan post ortodontik

Retensi setelah koreksi deep bite

• Koreksi deep bite merupakan hal rutin dalam ortodonsi• Perlu kontrol overlap vertikal dari insisivus selama

retensi• Hal ini dapat diselesaikan dengan menggunakan retainer

atas lepasan dengan plat berkontak dengan gigi bawahtanpa sebabkan gigitan terbuka di posterior

• Pertumbuhan vertikal berakhir belasan tahun sehinggaharus digunakan sejak dari post ortodonti

• Dan hanya digunakan malam hari setelah stabil• Pendaftaran kurve Spee diketahui stabil untuk jangka

lama

Retensi setelah koreksiopen bite

• Relapse perawatan :– kombinasi dari depresi insisivus dan elongasi

dari molar.• Pada pasien tanpa habit hisap jari/tongue

thrusting tetap bisa relaps open bitekarena elongasi posterior (molar atas),tanpa intrusi gigi bawah.,

• perlu kontrol erupsi molar atas

• High pull headgear ntuk molar atas+ retainer standar lepasan • Alternatif lain : bite block antara geligi posterior (open bite

activator/bionator), yang meregangkan jar lunak untuk melawan kekuatan erupsi

• Pertumbuhan vertikal yang berlebihan dan erupsi geligi posterior, seringkali berlanjut sampai akhir usia belasan atau awal 20an tahun, perlu kerjasama yang baik dari pasien dalam periode yang cukup panjang

• Pasien dengan problem open bite berat • retainer konvesional maxila dan mandibula siang hari +

open bite bionator dimalam hari sejak dari awal periode retensi

Retensi setelah pe-rapi-an insisivus

• Akibat mandibula bertumbuh ke depan atau rotasi kebawahsebabkan membawa insisicus bawah ke arah bibir, terciptakekuatan mentippingkan ke distal, gigi insisivus berjejal.=kl I &III

• Crowding insisivus juga disertai dengan rotasi ke bawah dankebelakang dari mandibula yang terlihat pada pasien denganproblem open bite

• crowding dapat berkembang bahkan sampai pertumbuhanmenurun ke level dewasa.

• Retensi sampai awal 20thn, seringkali dikatakan untukmenunggu sampai M3 erupsi atau dicabut karena erupsi gigiM3 sebabkan crowding anterior adalah kurang tepat tetapilebih karena turunnya pertumbuhan

• retensi dapat dilanjutkan, setengah hari sampai molar 3 telah erupsi atau telah dicabut /pertumbuhan tidak ada

• Hampir semua orang dewasa dirawat orto atautidak, , pernah mengalami oklusi normal, danberakhir dengan crowding gigi insisvus bawah

• Pada pasien dengan pencabutan 4 P1, danperawatan dengan alat edgewise,10 tahunsetelah pelepasan retainer hanya 30% perfect alignment, dan hampir 20% mempunyaicrowding yang nyata.

• Hal ini ditengarai karena adanya pertumbuhanlanjut.

• Sehingga retainer untuk crowding anterior bawah harus digunakan turun ke level orang dewasa. (sampai akhir teenager padaperempuan dan awals dan awal 20an padalaki2)

• Perawatan dengan teknik Begg tidak akanmengalami crowding RB sehingga relatif hanyamembutuhkan retainer RA(Begg and KeslingFletcher)

ALAT LEPASAN SEBAGAI RETAINER

HAWLEY RETAINER

• mempunyai kemampuan untuk menutup ruang2 pasca perawatan fixed appliance full banded/exo

• Di anterior, dan dapat dimodifikasi agar dapat digunakan elastik

• Penelitian pada 67 orang:

• Mana lebih efektif retainer Hawley malamhari saja vs 6 bulan full-time + 6 bulan malamsaja

• Hasil: Sama2 efektif

Removable wraparound/clip on retainers

Removable wraparound retainers

• Wraparound/clip on retainer• Full-arch wraparound retainer, memegang

gigi dengan ketat ≠ tujuan dari retainer• Estetik tapi kurang nyaman vs hawley• Tidak memelihara koreksi overbite• Indikasi: apabila dibutuhkan splinting

karena kerusakan periodontal

• Clip on +lingual extension

• jaga P2 dan sisi exo,

• Indikasi gigi posterior irregular pre orto

Positioner sebagai retainer

• finishing device• Retainer lepasan• Orthotrainerhttp:/www.myoresearch.com

•Kelemahan: bulky<4jam;pola atrisi?;gg rotasi?tinggi muka >>•Keuntungan: klas III, <<headgear•Untuk jangka panjang butuh presisi dgn bantuan artikulator•Untuk finalisasi 3-4minggu tidak butuh presisi•Untuk pasien petumbuhan diberi jarak 2-4mm

• Hawley and vacuum-formed retainers:– Tidak berbeda bermakna dari segi kekuatan dan

keefektifannya

http://www.biterite.ca/products.html

• Mula-mula lebih compliance dengan vacuum pada 2 tahun I namun kemudian lebih memiliha Hawley

http://www.dental-lab-direct.com/Clear_Retainers.php

• Kebanyakan pasien bertahan memakai retainer malam hari.

• 81% pasien yang mau memakai malam saja. mampu mempertahankan hasil perawatan ortonya.

Retainer cekat

• Instability dan Jangka lama

• Pemeliharaan posisi gigi bawah

• dirawat orto atau tidak dirawat orto , dalam pola pertumbuhan normal ada late growth of mandible (16-19 th) yang akibatkan crowding

• bonding wire c to c atau ke c dan p + plat datar pada cingulum

• Cegah ke lingual/rotasi• + band,• problem periodontal• bar panjang: 30

mil(0,7mm) denganujung disandblast agar dapat teretensi denganbaik

Bonding 6 Gigi RB

• Rotasi berat• Agar tidak terlalu

rigid, semakin keciljarak tiap bonding semakin kecil kawatyang dipakai

• Wire 17.5 mil (0,4mm) braided steel wire

• Cara pembuatan bisadibantu dengansilicon carrier.

pemeliharaan diastema

Penelitian pada bonded retainer

• Berdampak negatif pada PDL sebabkankegoyahan pada gigi yang dibonding bukanyang dibebaskan

• Cukup efektif cegah relaps gigi bawah tetapipersentase iregularity dari ringan sampaimoderate

Glass Fibre Reinforced (GFR) VsMultistrand SS

• ada yang mendukung ada yang tidak mendukung

• 50% relaps yang membutuhkan retreatment» Katsaros dkk 2007

http://www.ribbond.com/Resources-Brand-Comparisons.php

CALCIUM DAN MEDIKASI

CALCIUM DAN MEDIKASI

• Calcium meningkatkan kepadatan tulang (Bollen, 2008)

• Topical or systemic application of bisphosphonates (Iglesias-Linares et al 2010)

• Hambat gigi dan turunkan relapse

• Diit: 2500mg/day

• Tidak boleh> 1,200 mg of calcium (in supplement form) / day

• Berlebihan > 2,500 mg : bahaya untuk ginjal dan menurunkan absorbsi mineral lain: iron, zinc and magnesium.

• calcium supplements jangan bersamaan dengan bisphosponates, antibiotics,karena mengeblok absorbsi dalam tubuh

• Sayur hijau, low-fat milk, yogurt and cheese, calcium-fortified juice, bread and cereal.

•

Retreatment

• .018-in nickel-titanium archwire yang di bonded lingually from canine to canine,

• Efektif sebagai retainer dan atasi relaps crowding dalam 4 months.

Kesimpulan waktu retensi

• Retainer dibutuhkan post fixed ortodontic

• Retainer harus digunakan 3-4bulan terus menerus kecuali retainer yang hanya boleh dilepas saat makan atau dapat dilepas saat makan

• Dilanjutkan Paruh waktuminimal 12 bulan untuk remodelling jaringan gingiva

• Apabila masih ada pertumbuhan, diteruskan paruh waktu sampai pertumbuhan selesai

• pasien yang dirawat pada fase awal geligi permanen akan membutuhkan retensi pe-rapian insisivus sampai akhir belasan tahun, dan juga pada kelainan proporsi skeletal + fungsional/kekuatan extraoral paruh waktu

• Bisa dimungkinkan relaps dicegah dengan intake calcium dan medikamen, perlu penelitian lebih lanjut

Pustaka• Proffit and Fields, 2007.Contemporary orthodontics, Mosby

• Isaacson, Muir dan Reed, 2007, Removable Orthodontic Appliances, An imprint of Elsevier, Indian Reprint

• Al Yami EA, Kuijpers-Jagtman AM, van 't Hof MA. Stability of orthodontic treatment outcome: follow-up until 10 years postretention. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999

• Renkema AM, Sips ET, Bronkhorst E, Kuijpers-Jagtman AM. A survey on orthodontic retention procedures in The Netherlands. Eur J Orthod. 2009 Aug;31(4):432-7.

• Renkema AM, Al-Assad S, Bronkhorst E, Weindel S, Katsaros C, Lisson JA. Effectiveness of lingual retainers bonded to the canines in preventing mandibular incisor relapse. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008 Aug;134(2):179e1-8.

• Hichens L, Rowland H, Williams A, Hollinghurst S, Ewings P, Clark S, Ireland A, Sandy J. Cost-effectiveness and patient satisfaction: Hawley and vacuum-formed retainers. Eur J Orthod. 2007

• Shawesh M, Bhatti B, Usmani T, Mandall N. Hawley retainers full- or part-time? A randomized clinical trial. Eur J Orthod. 2010 Apr;32(2):165-70.

• Rowland H, Hichens L, Williams A, Hills D, Killingback N, Ewings P, Clark S, Ireland AJ, Sandy JR. The effectiveness of Hawley and vacuum-formed retainers: a single-center randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007 Dec;132(6):730-7.

• Pratt MC, Kluemper GT, Lindstrom AF. Patient compliance with orthodontic retainers in the postretention phase. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011 Aug;140(2):196-201

• Booth FA, Edelman JM, Proffit WR. Twenty-year follow-up of patients with permanently bonded mandibular canine-to-canine retainers. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008

Pustaka• Sun J, Yu YC, Liu MY, Chen L, Li HW, Zhang L, Zhou Y, Ao D, Tao R, Lai WL. Survival time comparison between Hawley and clear

overlay retainers: a randomized trial. J Dent Res. 2011

• van Leeuwen EJ, Maltha JC, Kuijpers-Jagtman AM, van 't Hof MA. The effect of retention on orthodontic relapse after the use of small continuous or discontinuous forces. An experimental study in beagle dogs. Eur J Oral Sci. 2003 Apr;111(2):111-6.

• Renkema AM, Renkema A, Bronkhorst E, Katsaros C. Long-term effectiveness of canine-to-canine bonded flexible spiral wire lingual retainers. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011 May;139(5):614-21.

• Watted N, Wieber M, Teuscher T, Schmitz N. Comparison of incisor mobility after insertion of canine-to-canine lingual retainers bonded to two or to six teeth. A clinical study. J Orofac Orthop. 2001 Sep;62(5):387-96.

• Bolla E, Cozzani M, Doldo T, Fontana M. Failure evaluation after a 6-year retention period: a comparison between glass fiber-reinforced (GFR) and multistranded bonded retainers. Int Orthod. 2012

• Katsaros C, Livas C, Renkema AM. Unexpected complications of bonded mandibular lingual retainers. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007 Dec;132(6):838-41.

• Shah AA, Sandler PJ, Murray AM. How to ... place a lower bonded retainer. J Orthod. 2005

• Bollen AM, 25 F A L L 2 0 0 8 • P C S O B U L L E T I N

• Iglesias-Linares A, Yáñez-Vico RM, Solano-Reina E, Torres-Lagares D, González Moles MA. Influence of bisphosphonates in orthodontic therapy: Systematic review. J Dent. 2010

• Liou EJ, Chen LI, Huang CS. Nickel-titanium mandibular bonded lingual 3-3 retainer: for permanent retention and solving relapse of mandibular anterior crowding. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001 Apr;119(4):443-9.

• Kacer KA, Valiathan M, Narendran S, Hans MG. Retainer wear and compliance in the first 2 years after active orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Nov;138(5):592-8

• De Praeter J, Dermaut L, Martens G, Kuijpers-Jagtman AM. Long-term stability of the leveling of the curve of Spee. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002 Mar;121(3):266-72.

http://orthodontics.fkg.ugm.ac.id/