CHECKLIST KONSELING PEMAKAIAN PIL KOMBINASI

NO BUTIR YANG DINILAI 2 1 0A. PENILAIAN SIKAP1. Teruji berlaku sopan selama tindakan2. Teruji percaya diri dan tidak gugup3. Teruji menunjukkan rasa empati terhadap klien4. Teruji tanggap terhadap reaksi pasien5. Teruji menutup pertemuan dengan ramah

Score : 10B. PENILAIAN CONTENT/ISI6. Teruji menjelaskan bagaimana menggunakan kontrasepsi pil

- Minum 1 pil setiap hari- Minum pil pada waktu yang sama setiap hari- Mulai pil pertama pada hari pada hari pada hari 1-5 saat haid- Habiskan 1 paket, mulai hari berikutnya dengan paket baru dan

jangan istirahat diantara paket 7. Teruji menjelaskan efek samping dan penanganannya

- Mual - Payudara tegang- Perdarahan ringan- Pusing, sakit kepala- Penambahan berat badan- Jerawat Tegaskan bahwa gejala diatas dapat dapat terjadi dan biasanya hanya dalam pemakaian 3 siklus pil saja

8. Teruji menjelaskan masalah atau komplikasi yang mengharuskan klien kembali ke klinik- Nyeri perut bagian bawah atau nyeri panggul- Nyeri dada, batuk atau sesak nafas

9. Teruji menjelaskan bila lupa minum pil :¤ 1 Pil : Minum pil saat ingat (meskipun harus minum pil 2, pada

hari tersebut) baru lanjutkan sampai 1 paket habis¤ 2 Pil/lebih : Minum 2 pil sehari hingga terkejar minum pil yang

seharusnya sesuaim jadwal dan pakai kondom ( tidak coitus ) sampai haid berikutnya

10. Anjurkan kunjungan ulang dan pengamatan lanjutan dengan klien :a. Kunjungan ulang I dalam 3 bulanb. Bila tidak ada masalah, sesudah kunjungan ulang pertama

dilakukan kunjungan ulang berikutnya setiap 6 – 12 bulan c. Yakinkan klien untuk kembali bila ada masalah

Score : 10C. PENILAIAN TEHNIK1. Teruji menghadap ibu dan kontak mata2. Teruji menggunakan bahasa yang baik dan benar serta mudah

dimengerti3. Teruji berbicara dengan tempo/kecepatan yang sesuai4. Teruji membuka kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi5. Teruji mengevaluasi klien untuk meyakinkan sudah mengerti

Score : 10Nilai = Jumlah nilai x 100 Score total