Post on 26-Oct-2015
description
Perjalanan Alamiah Infeksi Tuberkulosis
Infeksi primer diyakini terjadi ketika seorang anak yang sebelumnya tidak terinfeksi menghirup aerosol
droplet infeksi tunggal (mengandung <5 basil) yang menembus ke dalam saluran napas terminal.
Sebuah proses lokal pneumonia, disebut sebagai primer parenkim (Ghon) fokus, hasil di lokasi
pengendapan organisme. Awalnya (untuk pertama 4-6 minggu)
Multiplikasi yang terjadi di dalam fokus primer basil terserap melalui limfatik lokal ke kelenjar
getah bening regional dan seterusnya. Lobus atas mengalir ke node ipsilateral-paratrakeal, sedangkan
sisanya dari paru-paru mengalir ke node perihiler dan subcarinal, dengan aliran getah bening yang
dominan dari kiri ke kanan. Kompleks Ghon terjadi oleh kedua fokus Ghon, dengan atau tanpa adanya
reaksi pleura, dan kelenjar getah bening regional yang terkena.1 Gabungan antara fokus primer.
Limfangitis, dan limfadenitis dinamakan kompleks primer (primary complex). Waktu yang diperlukan
sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa
inkubasi. Beberapa literatur menyebutkan bahwa masa inkubasi TB dapat berlangsung antara 2–12
minggu, biasanya berlangsung antara 4–8 minggu.
Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi:
1. Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat.
2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis garis fibrotik komplikasi dan menyebar
secara:
a. Per kontinuatum, yakni menyebar ke sekitarnya.
b. Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di sebelahnya.
c. Secara hematogen ke organ tubuh lainnya.
Pada anak lesi dalam paru dapat terjadi dimana pun, terutama di perifer dekat pleura. Lebih
banyak terjadi di lapangan bawah paru dibanding dengan lapangan atas, sedangkan pada orang dewasa
lapangan atas paru merupakan tempat predileksi. Pembesaran kelenjar regional lebih banyak terdapat
pada anak dibanding orang dewasa. Pada anak penyembuhan terutama kalsifikasi, sedangkan pada
orang dewasa terutama kearah fibrosis. Penyembuhan hematogen lebih banyak terjadi pada bayi dan
anak kecil.
Dalam kebanyakan kasus di mana respon imun memungkinkan kompleks primer mengandung
infeksi, lesi menjadi fibrosis dan kemudian mungkin menjadi kalsifikasi tetapi tuberkel basil dapat
bertahan dalam lesi aktif, dan juga mungkin dalam jaringan normal di sekitarnya, selama bertahun-
tahun atau dekade. Sifat ini 'persisters' telah menghasilkan banyak spekulasi. Beberapa peneliti
berpendapat bahwa mereka benar-benar menjadi dormant sampai diaktifkan kembali oleh 'wake-up call'
sementara yang lain menunjukkan bahwa mereka meniru, meskipun lambat, tapi dihancurkan oleh
mekanisme kekebalan pada kira-kira tingkat yang sama.
Dalam sebagian dari mereka yang terinfeksi, tuberkulosis primer terbuka termanifestasi dalam
beberapa cara dan penyebaran lokal atau sistemik dapat terjadi. Fokus utama di pinggiran paru-paru
dapat pecah ke dalam rongga pleura, menyebabkan efusi pleura membatasi diri atau empiema jauh lebih
serius. Kelenjar getah bening mediastinum sakit dapat pecah ke dalam rongga perikardial, menyebabkan
perikarditis tuberkulosis, atau menjadi bronkus, menyebabkan penyebaran infeksi endobronkial. Lesi
primer dapat berkembang menjadi pneumonia tuberkulosis dengan kerusakan jaringan, khususnya
ketika kekebalan dikompromikan. Atau, mungkin secara bertahap memperbesar untuk membentuk
lingkaran 'koin lesi' yang dapat berlanjut ke karakteristik lesi pasca-primer atau sembuh dengan
kalsifikasi. Infeksi dapat menyebar secara hematogen ke organ-organ tubuh dan sering berakibat fatal,
tuberkulosis ekstra paru, terutama yang melibatkan sistem saraf pusat, tulang dan ginjal
Wallgren menjelaskan perjalanan alamiah infeksi tuberkulosis melalui tabel yang merupakan panduan
untuk memperkirakan manifestasi infeksi tuberkulosis secara kasar.
Tabel pejalanan alamiah tuberkulosis
Sumber: Wallgren and Ustvedt
Keterlibatan kelenjar getah bening regional (peri-hilus atau paratrakeal) dianggap sebagai ciri radiologis
infeksi primer. Pemeriksaan radiologis ini yang paling umum pada anak. Kedua proyeksi antero-
posterior (AP) dan lateral diperlukan untuk visualisasi optimal kelenjar getah bening visualisasi, karena
tampilan lateral memungkinkan visualisasi yang lebih baik dari perihilar, terutama subcarinal, kelenjar
getah bening.
Gambaran Radiologis Toraks Pada Tuberkulosis
Gambar 1. Pembesaran kelenjar perihiler kanan (Foto toraks antero-posterior)
Gambar 2. Pembesaran kelenjar perihiler (Foto toraks lateral)
Efusi Pleura
Efusi pleura tidak biasa pada anak kurang dari 3 tahun dan cenderung berkembang dalam 3–9 bulan
pertama setelah infeksi primer. Sebuah pengumpulan cairan yang persisten mungkin menunjukkan
empiema TB, tapi ini jarang terjadi. Akumulasi khas dengan jumlah limfosit yang banyak, cairan
kekuning-kuningan, mengandung sangat sedikit organisme merupakan respon hipersensitivitas.
Gambar 3. Efusi pleura kanan
Efusi Perikardial
Efusi perikardial biasanya terjadi ketika kelenjar getah bening subcarinal pecah ke ruang perikardial,
tetapi dapat juga terjadi karena penyebaran hematogen. Pada rontgen dada bayangan jantung sering
diperbesar dengan penampilan bulat sugestif, meskipun USG jantung adalah cara yang paling sensitif
untuk mengkonfirmasi kehadiran efusi perikardial. Komplikasi dapat menyebabkan gagal jantung.
TB Millier
Diseminasi merupakan kondisi gradasi terbatas. Meskipun penyebaran okultisme adalah infeksi primer
umum berikut, jarang berkembang menjadi penyakit menyebar luas kecuali pada usia muda (<2-3
tahun) dan keadaan imunokompromomise. Khas radiologis tanda meliputi kehadiran bahkan ukuran lesi
miliaria (<2 mm) yang didistribusikan secara bilateral ke dalam sangat pinggiran paru-paru. Pada anak
yang terinfeksi HIV di antaranya limfositik interstitial pneumonitis (LIP), keganasan dan infeksi seperti
Pneumocystic jeroveci mungkin hadir dengan gambar radiologi serupa.
Gambar 4. TB milier
Adult-Type TB
Penyakit tipe dewasa adalah fenomena yang tiba-tiba muncul di sekitar masa pubertas dan dibedakan
dengan kavitasi yang terjadi terutama di apeks paru. Meskipun apeks sangat rentan, segmen posterior
lobus atas dan segmen superior lobus rendah juga sering terlibat. Riwayat alami penyakit menunjukkan
bahwa penyakit tipe dewasa dapat terjadi dengan cepat (dalam waktu 6-12 bulan) setelah infeksi primer,
dan sebagian besar remaja yang berkembang menjadi TB tipe dewasa dalam 2 tahun setelah infeksi
primer.
Sumber:
1. John M. Grange and Alimuddin I. Zumla. Tuberculosis
2. Wallgren A. The time table of tuberculosis. Tubercle 1948; 29:245–251
3. Ben J. Marais. Childhood Tuberculosis: Epidemiology and Natural History of Disease. Indian J
Pediatr (March 2011) 78:321–327
4. Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, Donald PR, Beyers N, Starke J. Childhood pulmonary
tuberculosis—Old wisdom and new chal- lenges. Am J Resp Crit Care Med. 2006;173:1078–90.
5. Kendigs, Disorder of Respiratory Track in Children.
Skrining Anak Berbasis Simptom Pada Anak Dengan Kontak Penderita Tuberkulosis
WHO dan Program Tuberkulosis Nasional memberikan rekomendasi untuk melakukan skrining TB
(tuberkulosis pada anak usia < 5 tahun yang mempunyai kontak erat dengan penderita TB derngan
pemeriksaan sputum positif TB. Apabila hasil skrining gersebut hasilnya negatif maka harus diberikan
terapi preventif untuk mencegah timbulnya infeksi latent dan progresifitas penyakit TB yaitu dengan
pemberian isonoazid monoterapi selama 6-9 bulan.
Pada panduan WHO tahun 2006 “Guidance for National Tuberculosis Programs on the
Management of Tuberculosis in Children” tidak lagi mengharuskan secara mutlak tuberculin skin test
(TST) dan atau rontgen foto thorak sebagai alat skrining.
Pada penelitian retrospektif di Afrika Selatan menunjukkan test skrining TB berbasis simptom
(gejala) yang bermanfaat untuk mengidentifikasi anak dengan kontak TB yang asimptomatik yang
memerlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengeksklusi TB, sehingga sebagian besar anak yanag
asimptomatik dapat segera diberikan terapi pencegahan.
Metode penelitian
Pada penelitian tersebut kasus dewasa TB ( usia ≥ 15 tahun) didefinisikan sebagai penderita TB paru
dengan hapusan dan atau kultur positif.
Anak didefinisikan memiliki kontak TB apabila anak usia < 5 tahun tinggal dan tidur serumah dengan
penderita TB.
Pada penelitian tersebut semua anak dengan kontak penderita TB baru dievaluasi:
Manifestasi gejala yang dicurigai yang harus diidentifikasi antara lain :
batuk yang persisten dan tidak membaik selama > 2-4 minggu
anak tidak mau bermain
lemah lesu dan
gagal tumbuh / weight loss
Kemudian dilakukan TST Mantoux TST, menggunakan PPD purified protein derivative (PPD RT 23 )
2U intra dermal (intrakutan) didaerah volar lengan kiri.
Hasil positif bila setelah 48-72 jam didapatkan diameter transversal, indurasi ≥ 10mm ( ≥ 5 mm pada
anak dengan HIV) kemungkinan infeksi Mycobacterium tuberculosis.
Diagnosis intratoraks primer berdasarkan rontgen toraks yang dibaca oleh ahli radiologis yang sama.
Anak dengan diagnosis TB mendapat terapi standar TB 3 jenis obat (isoniazid, rifampin, and
pyrazinamide) selama 2 bulan diikuti 2 obt (isoniazid and rifampin) selama 4 bulan.
Berikut alur yang dianjurkan oleh WHO apabila TST dan Radiologi tidak tersedia
Hasil Penelitian
Hasil penelitian tersebut menunjukkan terdapat 357 kasus TB dewasa dengan 245 [68.6%] hapus
sputum (+) TB. Pada 195 diantaranya (54.4%) sputum dan kultur (+), dengan 187 keluarga dan 271
Anak ( rata-rata 1.45 anak usia < 5 tahun per keluarga).
Anak dengan kontak TB tersebut, 240 (95.2%) dari 252 anak adalah kontak sputum TB (+) dan
12(4.8%) dengan kontak sputum (-) dan Kultur(+).
Total terdapat 136 (54.0%) dari 252 anak dengan TST (+) dengan indurasi rata-rata 18 mm.
Terapi tuberkulosis diberikan pada 33 (13.1%); 25 (75.8%) usia< 3 tahun, 32 (97.0%) hasil TST nya
(+), dan 24 (72.7%) rapid HIV test nya(-).
Hasil penelitian menunjukkan:
Anak dengan manifestasi klinis
Batuk yang persisten dan tidak membaik selama > 2-4 minggu memiliki risiko mendapat terapi TB
sebesar 4.8 kali lipat
Anak dengan panas badan memiliki risiko mendapat terapi TB sebesar 5.9 kali
Anak dengan Weight loss memliki risiko menndapat terapi TB 10.1 kali.
Anak dengan Fatigue / lesu loss memlikiri risiko menndapat terapi TB 4.6 kali
Kesimpulan :
Hasil penelitian tersebut mendukung rekomendasi WHO untuk melakukan skrining berbasis manifestasi
gejala (simptom ). Gejala klinis pada yang harus diwaspadai pada anak usia < 5 tahun dengan kontak
TB, untuk dilakukan skrining antara lain :
batuk yang persisten dan tidak membaik selama > 2-4 minggu
anak tidak mau bermain
lemah lesu dan
gagal tumbuh / weight loss
Sumber:
Alexey Kruk, Robert P. Gie, H. Simon Schaaf and Ben J. Marais. Symptom-Based Screening of Child
Tuberculosis Contacts: Improved Feasibility in Resource-Limited Settings. Pediatrics 2008;121;e1646