Perjalanan Alamiah Infeksi Tuberkulosis

Infeksi primer diyakini terjadi ketika seorang anak yang sebelumnya tidak terinfeksi menghirup aerosol

droplet infeksi tunggal (mengandung <5 basil) yang menembus ke dalam saluran napas terminal.

Sebuah proses lokal pneumonia, disebut sebagai primer parenkim (Ghon) fokus, hasil di lokasi

pengendapan organisme. Awalnya (untuk pertama 4-6 minggu)

Multiplikasi yang terjadi di dalam fokus primer basil terserap melalui limfatik lokal ke kelenjar

getah bening regional dan seterusnya. Lobus atas mengalir ke node ipsilateral-paratrakeal, sedangkan

sisanya dari paru-paru mengalir ke node perihiler dan subcarinal, dengan aliran getah bening yang

dominan dari kiri ke kanan. Kompleks Ghon terjadi oleh kedua fokus Ghon, dengan atau tanpa adanya

reaksi pleura, dan kelenjar getah bening regional yang terkena.1 Gabungan antara fokus primer.

Limfangitis, dan limfadenitis dinamakan kompleks primer (primary complex). Waktu yang diperlukan

sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa

inkubasi. Beberapa literatur menyebutkan bahwa masa inkubasi TB dapat berlangsung antara 2–12

minggu, biasanya berlangsung antara 4–8 minggu.

Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi:

1. Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat.

2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis garis fibrotik komplikasi dan menyebar

secara:

a. Per kontinuatum, yakni menyebar ke sekitarnya.

b. Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di sebelahnya.

c. Secara hematogen ke organ tubuh lainnya.

Pada anak lesi dalam paru dapat terjadi dimana pun, terutama di perifer dekat pleura. Lebih

banyak terjadi di lapangan bawah paru dibanding dengan lapangan atas, sedangkan pada orang dewasa

lapangan atas paru merupakan tempat predileksi. Pembesaran kelenjar regional lebih banyak terdapat

pada anak dibanding orang dewasa. Pada anak penyembuhan terutama kalsifikasi, sedangkan pada

orang dewasa terutama kearah fibrosis. Penyembuhan hematogen lebih banyak terjadi pada bayi dan

anak kecil.

Dalam kebanyakan kasus di mana respon imun memungkinkan kompleks primer mengandung

infeksi, lesi menjadi fibrosis dan kemudian mungkin menjadi kalsifikasi tetapi tuberkel basil dapat

bertahan dalam lesi aktif, dan juga mungkin dalam jaringan normal di sekitarnya, selama bertahun-

tahun atau dekade. Sifat ini 'persisters' telah menghasilkan banyak spekulasi. Beberapa peneliti

berpendapat bahwa mereka benar-benar menjadi dormant sampai diaktifkan kembali oleh 'wake-up call'

sementara yang lain menunjukkan bahwa mereka meniru, meskipun lambat, tapi dihancurkan oleh

mekanisme kekebalan pada kira-kira tingkat yang sama.

Dalam sebagian dari mereka yang terinfeksi, tuberkulosis primer terbuka termanifestasi dalam

beberapa cara dan penyebaran lokal atau sistemik dapat terjadi. Fokus utama di pinggiran paru-paru

dapat pecah ke dalam rongga pleura, menyebabkan efusi pleura membatasi diri atau empiema jauh lebih

serius. Kelenjar getah bening mediastinum sakit dapat pecah ke dalam rongga perikardial, menyebabkan

perikarditis tuberkulosis, atau menjadi bronkus, menyebabkan penyebaran infeksi endobronkial. Lesi

primer dapat berkembang menjadi pneumonia tuberkulosis dengan kerusakan jaringan, khususnya

ketika kekebalan dikompromikan. Atau, mungkin secara bertahap memperbesar untuk membentuk

lingkaran 'koin lesi' yang dapat berlanjut ke karakteristik lesi pasca-primer atau sembuh dengan

kalsifikasi. Infeksi dapat menyebar secara hematogen ke organ-organ tubuh dan sering berakibat fatal,

tuberkulosis ekstra paru, terutama yang melibatkan sistem saraf pusat, tulang dan ginjal

Wallgren menjelaskan perjalanan alamiah infeksi tuberkulosis melalui tabel yang merupakan panduan

untuk memperkirakan manifestasi infeksi tuberkulosis secara kasar.

Tabel pejalanan alamiah tuberkulosis

Sumber: Wallgren and Ustvedt

Keterlibatan kelenjar getah bening regional (peri-hilus atau paratrakeal) dianggap sebagai ciri radiologis

infeksi primer. Pemeriksaan radiologis ini yang paling umum pada anak. Kedua proyeksi antero-

posterior (AP) dan lateral diperlukan untuk visualisasi optimal kelenjar getah bening visualisasi, karena

tampilan lateral memungkinkan visualisasi yang lebih baik dari perihilar, terutama subcarinal, kelenjar

getah bening.

Gambaran Radiologis Toraks Pada Tuberkulosis

Gambar 1. Pembesaran kelenjar perihiler kanan (Foto toraks antero-posterior)

Gambar 2. Pembesaran kelenjar perihiler (Foto toraks lateral)

Efusi Pleura

Efusi pleura tidak biasa pada anak kurang dari 3 tahun dan cenderung berkembang dalam 3–9 bulan

pertama setelah infeksi primer. Sebuah pengumpulan cairan yang persisten mungkin menunjukkan

empiema TB, tapi ini jarang terjadi. Akumulasi khas dengan jumlah limfosit yang banyak, cairan

kekuning-kuningan, mengandung sangat sedikit organisme merupakan respon hipersensitivitas.

Gambar 3. Efusi pleura kanan

Efusi Perikardial

Efusi perikardial biasanya terjadi ketika kelenjar getah bening subcarinal pecah ke ruang perikardial,

tetapi dapat juga terjadi karena penyebaran hematogen. Pada rontgen dada bayangan jantung sering

diperbesar dengan penampilan bulat sugestif, meskipun USG jantung adalah cara yang paling sensitif

untuk mengkonfirmasi kehadiran efusi perikardial. Komplikasi dapat menyebabkan gagal jantung.

TB Millier

Diseminasi merupakan kondisi gradasi terbatas. Meskipun penyebaran okultisme adalah infeksi primer

umum berikut, jarang berkembang menjadi penyakit menyebar luas kecuali pada usia muda (<2-3

tahun) dan keadaan imunokompromomise. Khas radiologis tanda meliputi kehadiran bahkan ukuran lesi

miliaria (<2 mm) yang didistribusikan secara bilateral ke dalam sangat pinggiran paru-paru. Pada anak

yang terinfeksi HIV di antaranya limfositik interstitial pneumonitis (LIP), keganasan dan infeksi seperti

Pneumocystic jeroveci mungkin hadir dengan gambar radiologi serupa.

Gambar 4. TB milier

Adult-Type TB

Penyakit tipe dewasa adalah fenomena yang tiba-tiba muncul di sekitar masa pubertas dan dibedakan

dengan kavitasi yang terjadi terutama di apeks paru. Meskipun apeks sangat rentan, segmen posterior

lobus atas dan segmen superior lobus rendah juga sering terlibat. Riwayat alami penyakit menunjukkan

bahwa penyakit tipe dewasa dapat terjadi dengan cepat (dalam waktu 6-12 bulan) setelah infeksi primer,

dan sebagian besar remaja yang berkembang menjadi TB tipe dewasa dalam 2 tahun setelah infeksi

primer.

Sumber:

1. John M. Grange and Alimuddin I. Zumla. Tuberculosis

2. Wallgren A. The time table of tuberculosis. Tubercle 1948; 29:245–251

3. Ben J. Marais. Childhood Tuberculosis: Epidemiology and Natural History of Disease. Indian J

Pediatr (March 2011) 78:321–327

4. Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, Donald PR, Beyers N, Starke J. Childhood pulmonary

tuberculosis—Old wisdom and new chal- lenges. Am J Resp Crit Care Med. 2006;173:1078–90.

5. Kendigs, Disorder of Respiratory Track in Children.

Skrining Anak Berbasis Simptom Pada Anak Dengan Kontak Penderita Tuberkulosis

WHO dan Program Tuberkulosis Nasional memberikan rekomendasi untuk melakukan skrining TB

(tuberkulosis pada anak usia < 5 tahun yang mempunyai kontak erat dengan penderita TB derngan

pemeriksaan sputum positif TB. Apabila hasil skrining gersebut hasilnya negatif maka harus diberikan

terapi preventif untuk mencegah timbulnya infeksi latent dan progresifitas penyakit TB yaitu dengan

pemberian isonoazid monoterapi selama 6-9 bulan.

Pada panduan WHO tahun 2006 “Guidance for National Tuberculosis Programs on the

Management of Tuberculosis in Children” tidak lagi mengharuskan secara mutlak tuberculin skin test

(TST) dan atau rontgen foto thorak sebagai alat skrining.

Pada penelitian retrospektif di Afrika Selatan menunjukkan test skrining TB berbasis simptom

(gejala) yang bermanfaat untuk mengidentifikasi anak dengan kontak TB yang asimptomatik yang

memerlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengeksklusi TB, sehingga sebagian besar anak yanag

asimptomatik dapat segera diberikan terapi pencegahan.

Metode penelitian

Pada penelitian tersebut kasus dewasa TB ( usia ≥ 15 tahun) didefinisikan sebagai penderita TB paru

dengan hapusan dan atau kultur positif.

Anak didefinisikan memiliki kontak TB apabila anak usia < 5 tahun tinggal dan tidur serumah dengan

penderita TB.

Pada penelitian tersebut semua anak dengan kontak penderita TB baru dievaluasi:

Manifestasi gejala yang dicurigai yang harus diidentifikasi antara lain :

batuk yang persisten dan tidak membaik selama > 2-4 minggu

anak tidak mau bermain

lemah lesu dan

gagal tumbuh / weight loss

Kemudian dilakukan TST Mantoux TST, menggunakan PPD purified protein derivative (PPD RT 23 )

2U intra dermal (intrakutan) didaerah volar lengan kiri.

Hasil positif bila setelah 48-72 jam didapatkan diameter transversal, indurasi ≥ 10mm ( ≥ 5 mm pada

anak dengan HIV) kemungkinan infeksi Mycobacterium tuberculosis.

Diagnosis intratoraks primer berdasarkan rontgen toraks yang dibaca oleh ahli radiologis yang sama.

Anak dengan diagnosis TB mendapat terapi standar TB 3 jenis obat (isoniazid, rifampin, and

pyrazinamide) selama 2 bulan diikuti 2 obt (isoniazid and rifampin) selama 4 bulan.

Berikut alur yang dianjurkan oleh WHO apabila TST dan Radiologi tidak tersedia

Hasil Penelitian

Hasil penelitian tersebut menunjukkan terdapat 357 kasus TB dewasa dengan 245 [68.6%] hapus

sputum (+) TB. Pada 195 diantaranya (54.4%) sputum dan kultur (+), dengan 187 keluarga dan 271

Anak ( rata-rata 1.45 anak usia < 5 tahun per keluarga).

Anak dengan kontak TB tersebut, 240 (95.2%) dari 252 anak adalah kontak sputum TB (+) dan

12(4.8%) dengan kontak sputum (-) dan Kultur(+).

Total terdapat 136 (54.0%) dari 252 anak dengan TST (+) dengan indurasi rata-rata 18 mm.

Terapi tuberkulosis diberikan pada 33 (13.1%); 25 (75.8%) usia< 3 tahun, 32 (97.0%) hasil TST nya

(+), dan 24 (72.7%) rapid HIV test nya(-).

Hasil penelitian menunjukkan:

Anak dengan manifestasi klinis

Batuk yang persisten dan tidak membaik selama > 2-4 minggu memiliki risiko mendapat terapi TB

sebesar 4.8 kali lipat

Anak dengan panas badan memiliki risiko mendapat terapi TB sebesar 5.9 kali

Anak dengan Weight loss memliki risiko menndapat terapi TB 10.1 kali.

Anak dengan Fatigue / lesu loss memlikiri risiko menndapat terapi TB 4.6 kali

Kesimpulan :

Hasil penelitian tersebut mendukung rekomendasi WHO untuk melakukan skrining berbasis manifestasi

gejala (simptom ). Gejala klinis pada yang harus diwaspadai pada anak usia < 5 tahun dengan kontak

TB, untuk dilakukan skrining antara lain :

batuk yang persisten dan tidak membaik selama > 2-4 minggu

anak tidak mau bermain

lemah lesu dan

gagal tumbuh / weight loss

Sumber:

Alexey Kruk, Robert P. Gie, H. Simon Schaaf and Ben J. Marais. Symptom-Based Screening of Child

Tuberculosis Contacts: Improved Feasibility in Resource-Limited Settings. Pediatrics 2008;121;e1646