Post on 14-Aug-2015
LuwiharsihKomisi Akreditasi Rumah
Sakit
Standar PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.
Elemen Penilaian PMKP.1.1.
1.Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP, (lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
2.Program PMKP berlaku di seluruh RS Program Mutu/Quality Plan
3.Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari PMKP
4.Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1)
5.Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP
dr Luwi - PMKP 14 Jan
2
PMKP
1.Identifikasi kegiatan
2.Rencana kegiatan3.Pencatatan &
Pelaporan4.Monitoring &
Evaluasi
dr Luwi - PMKP 14 Jan
5
PEMILIK RS
DIREKTUR UTAMA RS
MONEV PENGAWASAN PMKP 1
PELAKSANAANPMKP 1
PERENCANAANPMKP 1
PELAPORANPMKP 1
PMKP
dr L
uwi -
PM
KP 1
4 Ja
n
6
PELAKSANAANPMKP 1.1
PANDUAN PMKP & Program PMKP/Quality
Plan
BENTUK KOMITE/TIM
PMKP
PENETAPAN PRIORITASPMKP 1.2
SETIAP UNIT ADA PROGRAM MUTU & KP
HASIL KEG DI INFO KAN KE STAF (PUBLIKASI
DATA)PMKP 1.4
PERLU BANTUAN TEKNOLOGI (PMKP 1.3)
DIKLAT MUTU Direksi, para pimp RS, Komite Mutu, PJ pengumpul data (PMKP 1.5)
PMKP
RANCANGAN PROSES RANCANGAN PROSES KLINIS KLINIS
DAN MANAJERIAL DAN MANAJERIAL (PMKP 2)(PMKP 2)
dr Luwi - PMKP 14 Jan
7
PEDOMAN/PANDUAN PMKP
5 CLINICAL PATHWAY Dx/penyakit atau prosedur
tindakan
DESIGN MUTU CLINICAL PATHWAY
PMKP
luwi 13 februari 2013
Lima Clinical Pathway(Prosedur tindakan or penyakit)
Ada proses penyusunan
Implementasi di Rekam Medis
Telah dilakukan audit CP varian berkurang
PMKP 2.1
PMKP
dr Luwi - PMKP 14 Jan
9
INDIKATOR KLINIS
11 AREA KLINIS
PMKP 3.1EP 1
INDIKATORINTERNATI
ONAL LIBRARY/
JCIPMKP 3.1
EP 2
INDIKATOR
S.K.PPMKP 3.3
INDIKATORMANAJERIAL
9 AREA MANAJERIAL
PMKP 3.2
DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA
AKRED PERTAMADATA BELUM
DIKUMPULKAN
PMKP
dr Luwi - PMKP 14 Jan
10
VALIDASI DATA
PMKP
indikator-luwi
11
PMKP 4 PMKP 4.1PMKP
VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIANVALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
luwi 13 februari 2013
SENTINEL
KNC
KTD
RCA
INVESTIGASI SEDERHANA
MERAH & KUNING
RISK GRADINGBIRU & HIJAU
PMKP6, 7, 8
PMKP
MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATANPENINGKATAN
PMKP 9.
PMKP tercapai & dipertahankan
PMKP 10.
Kegiatan PMKP dilakukan utk area prioritas sebagaima na yg ditetapkan pimpinan RS Lihat PMKP 1.2
luwi 13 februari 2013
PMKP
Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
Elemen Penilaian PMKP.11.
1.Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
2.Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko FMEA
3.Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut dr Luwi
- PMKP 14 Jan
14
PMKP
Penyusunan kebijakan perencanaan, penetapan prioritas, pelaksanaan, monitoring, publikasi/informasi PMKP, pencatatan & pelaporan program PMKP (PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4)
Diklat PMKP Design mutu penyusunan pedoman
PMKP Clinical pathway Indikator klinis Indikator manajemen Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Insiden KP Penyusunan Panduan Risk Manajemen FMEA Dokumentasi hasil kegiatan dan
pelaporan
Standar TKP. 1 Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola
digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan
Elemen Penilaian TKP. 1
1.Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yg bertanggung jawab utk memimpin/mengendalikan & mengelola diidentifikasi dng jabatan atau nama Dokumen SOTK RS, SK Pengangkatan pejabat.
2.Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut uraian tugas
3.Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait. Ketentuan Penilaian kinerja RS, Dir RS & para manajer
4.Ada dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/ pengelolaan (badan pengelola) pimpinan hasil laporan kinerja
luwi-tkp-14
jan
TKP
Standar TKP.3.3.1.Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program PMKP RS.
Elemen Penilaian TKP.3.3.1.1.Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari program PMKP RS. (lihat juga AP.5.8, EP 6) program PMKP
2.Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5) hasil analisis
3.Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan.
luwi-tkp-14
jan
TKP
Standar TKP.3.4. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah
mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu
Elemen Penilaian TKP.3.4.1.Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu program diklat mutu utk pimp,sertifikat-2
2.Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4) program mutu unit kerja
3.Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
TKP
Standar TKP.5.5. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau
pelayanan dan kinerja stafnya.Elemen Penilaian TKP.5.5.1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures)
yg mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut Program mutu Instalasi /unit kerja lihat PMKP 1.2
2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan
4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di RS. laporan mutu unit kerja
luwi-tkp-14
jan
TKP
Penilaian kinerja para pimpinan RS
Penilaian kinerja RS Program PMKP unit kerja Evaluasi kinerja tenaga
profesi Penilaian kinerja staf Evaluasi kontrak &
perjanjian lainnya Laporan mutu unit kerja Diklat PMKP untuk para
pimpinan
Standar KPS 11 Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh setiap staf medisElemen Penilaian 1.Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus dari kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis setiap tahun. (Lihat juga PMKP 1.1 EP 1)2.Evaluasi praktek profesional terus-menerus dan review tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan RS 3.Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan literatur kedokteran.4.Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisa mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. (Lihat juga PMKP 5, PMKP 6 & TKP 3.5 EP 3)5.Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan file lainnya yang relevan.
KPS
Standar KPS 14
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk tenaga keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu.
Elemen Penilaian KPS 14
1.Partisipasi perawat dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit. (Lihat PMKP 1.1, ep 1)
2.Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada INDIKASI AKIBAT TEMUAN pada aktifitas peningkatan mutu.
3.Informasi yang sesuai dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya.
KPS
Standar KPS 17 RS memiliki proses yang efektif untuk staf kesehatan professional berpartisipasi dlm aktifitas peningkatan mutu RS
Elemen Penilaian KPS 171.Staf kesehatan professional lainnya berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga PMKP 1.1, EP 1)2.Kinerja staf kesehatan professional lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan pada aktifitas peningkatan mutu.3.Informasi yang sesuai dari proses review didokumentasi dalam file staf kesehatan profesinal tersebut.
KPS
Evaluasi praktik profesional staf medis
Evaluasi partisipasi & kinerja perawat dalam program PMKP
Evaluasi partisipasi & kinerja tenaga kesehatan profesional lainnya dalam progarm PMKP
Standar PPI.10 Proses pengendalian dan pencegahan
infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Elemen Penilaian PPI.10.1.Kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
2.Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
LUWI-PPI
25JAN 2012
PPI
Standar PPI 10.4. Rumah sakit membandingkan angka
kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar/ databases.
Elemen Penilaian PPI 10.4.1.Angka infeksi terkait pelayanan
kesehatan dibandingkan dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
2.Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah
LUWI-PPI
25JAN 2012
PPI
Intergasi kegiatan PMKP – PPI
Integrasi analisa data
Clinical Pathway Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)
Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya Diklat PMKP Program PMKP di unit kerja Pencatatan & pelaporan Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
Penyusunan Panduan Clinical
Pathway
Pemilihan 5 area prioritas
Penyusunan Panduan Praktik
Klinis, Clinical Pathway dan atau
protokol klinis
Audit clinical pathway
Pemilihan indikator mutu - klinis - manajemen - sasaran keselamatan pasien - kegiatan prioritas (PMKP 1.2) - unit kerja Penyusunan profil/kamus indikator Penyusunan prosedur pencatatan,
pelaporan, analisa, validasi data dan desiminasi/publikasi data.
Edukasi PIC pengumpul data Pencatatan (sensus harian), pelaporan,
analisa, validasi data
Penyusunan sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien
(IKP)
Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD
dan KNC
Analisa Risk Grading dan FMEA
Penyusunan Panduan/kerangka kerja Risk
Manajemen
Pembuatan FMEA
Penyusunan Panduan Penilaian KinerjaoPenilaian kinerja RSoPenilaian kinerja Direktur RSoPenilaian kinerja unit kerjaoPenilaian kinerja para pimpinan RSoPenilaian kinerja (Praktik profesional) staf medis oPenilaian kinerja perawat & tenaga profesional lainnyaoPenilaian kinerja stafMonitoring penilaian kinerja di RS
Penyusunan Panduan kontrak dan perjanjian lainnya
Monitoring kontrak dan perjanjian lainnya.
Direksi
Para Pimpinan RS
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS
PIC/PJ pengumpul data di unit kerja
Pencatatan harian data indikator mutu
Rekapitulasi bulanan Analisa Rencana Tindak Lanjut. Monev kegiatan secara
berkala.
Program Mutu & Keselamatan Pasien Unit Kerja RS
Sasaran mutu/Indikator mutu/Quality Obyective
Pencatatan & pelaporan sasaran mutu
Pencatatan & pelaporan indikator mutu
Pencatatan dan pelaporan insiden & insiden KP
Penilaian kinerja individu/staf tenaga profesi
dan non profesi
Penilaian kinerja unit
Program PMKP RS
Program PMKP unit kerja di RS
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
1. Pendahuluan2. Latar Belakang3. Tujuan Umum Meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien di RS Khusus - meningkatkan mutu pelayanan klinis - meningkatkan mutu manajemen - meningkatkan pemenuhan sasaran KP
4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :Clinical PathwayIndikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)Evaluasi kontrak & perjanjian lainnyaDiklat PMKPProgram PMKP di unit kerja Pencatatan & pelaporanMonitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
5. Cara melaksanakan kegiatan : dengan menggunakan metode siklus PDSA
6. Sasaran :
- Area klinis,
- Area manajerial dan
- Sasaran Keselamatan Pasien
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
Jan – Des 2013 buat tabel
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program PMKP RS
No Keg J F M A M J J A S O N D
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara
berkala
9.Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
- Dilakukan sensus harian indikator mutu &
pelaporan setiap bulan
- Pencatatan & Pelaporan IKP
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit
kerja
Khusus
- meningkatkan mutu pelayanan klinis
- meningkatkan mutu manajemen
- meningkatkan pemenuhan sasaran KP
4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :
Penyusunan indikator mutu unit kerja (standar
pelayanan minimal)
Pencatatan & pelaporan
oindikator mutu unit kerja,
oindikator mutu area klinis
osasaran keselamatan pasien
oInsiden keselamatan pasien
oInsiden lainnya (kecelakaan kerja)
Penilaian kinerja staf
Penilaian kinerja unit
5. Cara melaksanakan kegiatan : dengan menggunakan metode siklus PDSA
6. Sasaran :
- Area klinis,
- Area manajerial dan
- Sasaran Keselamatan Pasien
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan Jan – Des 2013 buat
tabel
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program PMKP unit kerja
No Keg J F M A M J J A S O N D
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara
berkala
9.Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
- Dilakukan sensus harian indikator mutu &
pelaporan setiap bulan
- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja