Post on 08-Jul-2018
8/19/2019 Penyataan Evadir 2016
1/1
PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:
Nama Sekolah/Madrasah
Alamat Sekolah/Madrasah
Hj. Daini Pariyatin, S. Pd
SDN Baros Mandiri 6
Jl. Jend. Sudirman No. 150
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan yang sesungguhnya.
2. Saya bertanggung jawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal
Di
Kepala sekolah/madrasah,
07 Maret 2016
Cimahi
Materai
Hj. Daini Pariyatin, S. Pd
Catatan:
1. Tanda tangan harus mengenai materai.
2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.
:
:
:
Kel. Baros Kec. Cimahi Tengah 40521
Kota Cimahi
( )