8/19/2019 Penyataan Evadir 2016

1/1

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:

Nama Sekolah/Madrasah

Alamat Sekolah/Madrasah

Hj. Daini Pariyatin, S. Pd

SDN Baros Mandiri 6

Jl. Jend. Sudirman No. 150

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan

  keadaan yang sesungguhnya.

2. Saya bertanggung jawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan

  dalam dokumen ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa

tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal

Di

Kepala sekolah/madrasah,

07 Maret 2016

Cimahi

Materai

Hj. Daini Pariyatin, S. Pd

Catatan: 

1. Tanda tangan harus mengenai materai.

2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.

:

:

:

Kel. Baros Kec. Cimahi Tengah 40521

Kota Cimahi

( )