Post on 19-Feb-2018
7/23/2019 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-awal-pasien-rawat-inap 1/20
ASSESMEN PASIEN RAWAT INAP
Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai :
1. Tiba diruangan : Tanggal _______ Pukul ______ Pengkajian : Tanggal ________ Pukul ___________Diperoleh dari : ____________________ Hubungan dengan pasien
___________________________ 2. Cara masuk : Jalan , tanpa bantuan jalan dengan bantuan
enggunakan kursi roda enggunakan stret!her
". #sal masuk : $%D Poli &pesialis Poli umum Pribadi dokter
'ujukan Dokter (uar). *ama Primar+ *urse : ____________________________ (diisi oleh perawat)
ASSESMEN MEIS ( Diisi oleh Dokter )
I! ANAMNESA
1. eluhan -tama mulai, lama, pen!etus/ : _________________________________________________________________
2. 'i0a+at pen+akit sekarang : _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________ ". 'i0a+at pen+akit dahulu termasuk ri0a+at operasi/ : ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
). 'i0a+at pen+akit dalam : D H+pertensi TC #sthma Hepatitis Jantungkeluarga elainan darah keluarga (ain lain
_____________________ T# 3. 'i0a+at pekerjaan : #pakah pekerjaan pasien berhubungan dengan 4at 4at
berbaha+a kimia , gas dll / Tidak 5a, &ebutkan :
_________________________________
6. 'i0a+at alergi : a. 7bat Tidak 5a &ebutkan : _________________________________.
b. akanan Tidak 5a &ebutkan : _________!.(ain lain : _____________
II!PEMERI"SAAN #M#M $ %ISI"
1. eadan umum : Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan Tampak sakit
sedang Tampak sakit berat
2. esadaran : ompos mentis #patis &omnolen &oporo oma
". %C& : 8 : _____________ : ____________ 9 : ___________ ). TT9 : &h_____ *d ______. , 'r_____ &p72 _______, TD __________,Do0n &!ore
______________ 3. Pemeriksaan : &tatus generalis status lokalis inspeksi ,palpasi,perkusi,dan
auskultasi /
(#8($D8*T$T#& P#&$8*
7/23/2019 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-awal-pasien-rawat-inap 2/20
___________________________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________________________________________________ _
___________________________________________________________________________________________ _
6. Pemeriksaan penunjang sebelum ra0at inap : 'adiologi , _______ (ab ________ (ain
lain ______________ ;. Pemeriksaan penunjang (aboratorium, 'adiologi dll/
___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ __
<. iagnosa ker&a : ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ _
=! iagnosa 'anding :
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ _
1>. Penatalaksanaan ? peren!anaan pela+anan : Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaanpenunjang lanjutan, edukasi dll /
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
iisi ole oker yang melakukanpemeriksaan$pengka&ian
Tanda angan oker
Tanggal :
@aktu selesai?pukul : *ama :
ASSESMEN "EPERAWATAN (Di isi oleh perawat ruangan)
I! ANAMNESA
1. Tanggal :__________________ Pukul : ___________________ Diperoleh dari : ______________________
2. eluhan utama : ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
_ ___________________________________________________________________________________________ _
". 'i0a+at pen+akit sekarang mulai timbul keluhan , lama dan Aa!tor pen!etus / : ___________________________________________________________________________________________
7/23/2019 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-awal-pasien-rawat-inap 3/20
___________________________________________________________________________________________ _
). 'i0a+at pen+akit dahulu : ____________________________________________________________________
3. 'i0a+at Pen+akit keluarga : Tidak ada #da Diabetes kanker #sma
Hipertensi
Jantung (ainn+a, : ________________________________________________
6. 'i0a+at alergi :
Tidak ada
#da, sebutkan ______________________________________ ;. 'i0a+at TranAusi darah : belum pernah pernah, kapan B______Timbul reaksi
Tidak ? +a _________ ;. 'i0a+at kemotera : belum pernah pernah,kapanB________sudah
berapa kaliB______________ <. 'i0a+at 'adiotera : belum pernah pernah,kapan B_______sudah
berapa kaliB ______________
II! PEMERI"SAAN %ISI"
1. eadaan umum : Tampak tidak sakit &akit ringan &akit sedang &akit berat
2. "esadaran : komposmentis #patis
&amnolen &opor oma". Tanda*anda +ial : TD :______mmHg *adi :_____?menit suhu: ______
Pernapasan : ________ ). BB$ TB $ ,"$,$,P : ____g ?____Cm ?____Cm _____Cm ? ___ Cm3. -., ARA/ $ R : # 7 # R : PositA *egatiA0! Penga&ian persisem :
A! "ardio1askulera. @arna kulit : normal kemerahan sianosis pu!at
(ainElain __________.
b. *+eri dada : Tidak 5a,sebutkan ___________________________________________
!. Den+ut nadi : Teratur Tidak teratur
d. &irkulasi : akral hangat akral dingin rasa kebas palpitasi edema,lokasi ___________
e. Pulsasi : kuat lemah (ainElain _________________________________
B! Respirasia. Pola napas : *ormal bradipnea ta!hipnea
b. 9olume pernapasan : *ormal hiperFentilasi hipoFentilasi
!. Jenis pernaAasan : pernapasan dada pernapasan perut alat bantunapas,sebutkan ________
d. $rama napas : teratur tidak teratur
e. kesulitan bernapas : Tidak +a d+spnea orthopnea
(ainElain _______
A. atuk dan sekresi : Tidak 5a ProduktiA non produktiA
7/23/2019 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-awal-pasien-rawat-inap 4/20
2! -asroinesinal
a. ulut : tidak ada kelainan simetris asimetris mu!osamulut kering
bibir pu!at (ainElain ________________________________________
b. %igi : tidak ada kelainan aries go+ang gigi palsu
tambal
(ainElain __________________________________________________________ !. (idah : tidak ada kelainan kotor gerakan asimetris
(ainElain___________
d. Tenggorokan : gangguan menelan sakit menelan (ainElain _________________
e. #bdomen : supel #sites tegang (ainElain. _________________ ________
! Neurologia. Penglihatan : Tidak 5a . sebutkan
_________________________________________ #lat bantu penglihatan : Tidak 5a mata palsu ka!a mata
lensa kontak
b. Pendengaran : T# berdengung n+eri tuli keluar
!airan (ainElain: __________
enggunakan alat bantu pendengaran tidak +a
!. i!ara artikulasi / : jelas tidak jelas,sebutkan pelo,!adel.dll
d. &ensorik : tidak ada kelainan sakit n+eri rasa kebas (ainElain ________________
e. otorik : hemiparese tetraparese tremor ta
A. ekuatan : uat (emah
;. "enyamanan $ Pengka&ian nyeri ( asesmen nyeri )#pakah ada n+eri : tidak +a,skor n+eri
____________________________________
Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak Tertahankan
Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak pra sekolah
0 2 4 6 8 10
Tipe : akut kronikDeskripsi :
______________________________________________________________________________ Grekuensi : Jarang hilang timbul terus menerus (ama n+eri:
__________________________
Jika terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formuli robservasi pasien nyeri
7/23/2019 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-awal-pasien-rawat-inap 5/20
E! Inegumen:a. @arna : pu!at sianosis normal (ainElain
______________________ b. turgor : baik sedang buruk
!. ulit : *ormal rash?kemerahan lesi luka memar
pete!hie bula
d. riteria resiko de!ubitus : usia 63 tahun obesitas immobilisasi paraplegi?FegetatiFe stage
D$ 'a0at $C-?$CC-?$C?&troke unit Pen+akit kronis D,CHG,CD /
$nkontinentia uri?#lFi paraplegi?FegetatiFe stage
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakanformulir pengkajian resiko dekubiitus)
3!Pola keidupan seari 4 aria.Pola makan sehari hari : andiri antuan orang lain
b. andi : andiri antuan orang lain
!.'i0a+at merokok : tidak +a jumlah?hari _________laman+a _______________ d.'i0a+at minum minumankeras tidak +a ,jenis : ______________
Jumlah?hari: _________________ e.'i0a+at penggunaan obat penenang tidak +a,jenis : ___________jumlah?har $ :
___________________ A.ebutuhan istirahat ?tidur T# insomnia h+perinsomnia (ainElain _____________________
5!Pengka&ian %ungsia.kemampuan aktitas sehari hari : mandiri bantuan minimal antuan sebagian
ketergantungan total.
b.#ktiFitas : tirah baring duduk berjalan
!.erjalan : T# penurunan kekuatan ?'7 paralisis
sering jatuh deAormitas
hilang keseimbangan 'i0a+at patah
tulang : _____
(ain lain _____ d.#lat ambulasi : @alker tongkat ursi roda Tidakmenggunakan
e.8kstremitas atas : tidak ada kesulitan lemah
A.8kstremitas : T# 9arises 7edema ______
Tidak simetris (ain lain _____
g.kemampuan menggenggam : tidak ada kesulitan terakhir (ainElain ____________________ h.kemampuan koordinasi : tidak ada kelainan ada masalah:
______________________________ i. esimpulan gangguan Aungsi : +a Co DPJP/ Tidak tidak perlu !o
DPJP/
67! Eliminasi :a. # : normal onstipasi melena $nkontinensia #lFi Colostom+
Diare,Grek0ensi : _______ ? hari
7/23/2019 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-awal-pasien-rawat-inap 6/20
b. ak : *ormal Hematuri *okturia $nkontinensia uri -rostom+ -rin
menetes &akit +a ? tidak
66! Seksual$reproduksia! Wania
enstruasi pertama,-sia?menar!he : ______ tahun (ama n+a siklus : _________.hari ,teratur ? tidakenopuse : elum &udah,menstruasi terakhir :
____________________________________ Hamil : Tidak 5a Disangkal HT# _________________________________ Pemeriksaan Papsmear : Tidak 5a, Tanggal terakhir :
___________________________________ Pemeriksaan pa+udara sendiri : tidak 5a,-&%?amogra terakhir tanggal :
______________________ Penggunaan alat kontrasepsi : tidak 5a, Jenis :
_______________________________________ Permasalahan seksual?produksi, sebutkan :
____________________________________________________ '! ,aki*laki
- &irkumsisi : Tidak 5a
asalah prostat : Tidak 5a
68!"e'uuan komunikasi$pendidikan dan penga&aran :
a. i!ara : *ormal Tidak gangguan bi!ara sejak ___________________________
b. ahasa sehariEhari : $ndonesia daerah, _______ $nggris aktiA? pasiA (ainElain __________
!. Penerjemah I Tidak 5a, ahasa : _________ bahasa is+arat 5a
Tidak
d. Hambatan belajar : Tidak 5a ahasa Cemas ognitiA Pendengaran 8mosi hilang memori otiFasi
buruk asalah penglihatan kesulitan bi!ara
lainElain : ______________ e. Cara belajar +ang disukai : menulis Diskusi mendengar Demostrasi
memba!a #udio?Fisual
A. Pendidikan pasien : T &D &P &(T# #kademi?PT Pas!a sarjana
lainElain : _____
Pendidikan suami ? Penanggung ja0ab : &D &P &(T# #kademi? PT Pas!a
sarjana
lailain _______ g. Pasien aau keluarga menginginkan in9ormasi enang : proses pen+akit terapi atau obat (ain lain
________________________________
1"! "e'uuan pri1asi pasien : keinginan 0aktu ? tempat khusus saat 0a0an!ara tindakan________________
pengobatan ondisi pengakit Transportasi lain lain __________________
6!Spiriuala. #gama : $slam protestan katolik Hindu udha konghu!u lainElain: _____________________
b. engungkapkan keprihatinan +ang berhubungan dengan ra0at inap :
7/23/2019 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-awal-pasien-rawat-inap 7/20
Tidak 5a : etidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritualseperti biasa.
Perasaan negatiFe tentang s+stem keper!a+aan terhadap spiritual
onKik antara keper!a+aan spiritual dengan ketentuan s+stemkesehatan. imbingan 'ohani
(ain lain : ________________________________________________________________
6;!Sisem so<ial dan 'udayaa. Pekerjaan 0iras0asta pega0ai s0asta Pensiun P*&?T*$?Polri
lain lain ___________
b. Tinggal bersama &uami?$stri 7rang tua #nak Teman &endiri
lainElain ______________
!. &uku ja0a sunda batak Tionghoa ______________
60!Proeksia. Saus Menal : orientasi tidak ada respon agitasi men+erang
kooperatiA
letargi Disorientasi : orang tempat 0aktu kejang,tipe
:_______Grek0ensi : ________ b. Saus psikologi : tenang !emas sedih depresi marah hiperaktiA
mengganggu sekitar
(ainElain _____________
!. Adaka alasan penggunaan resrain = tidak +a, membaha+akan diri
sendiri membaha+akan orang lain. jika terdapat alasan penggunaan restrain,lakukan pengkajian dengan menggunakanformulir pengkajian restrain
ASESMEN -I>I $ S"RININ- -I>I .,E/ PERAWAT
*aAsu makan : Tidak ada kelaianan > / enurun 1 / tidak ada naAsu makan 2 /Penurunan dari 1> L dalam 6 bulan terakhir +ang tidak diren!anakan : 5a 1 /
Tidak > /
Penyaki yang menyerai pasien &ika ada s<oringnya 8 Diabetes melitus 7besitas anker Pen+akit paru kronis H+pertensi 1;>?1>> mmghg / %angguan Aungsi hati %angguan Aungsi ginjal H+perkalemi kolesterol total 13> mg?dl (D( 13> mg ?dl trigliserida 2>> mg?dl
6! Toal skor Jika 1 diet +ang diberikan : iasa Tim (unak å ? ubur susu
Cair
Jika 2 (apor DPJP utama Co dr %i4i klinik !o ahli gi4i asesmen lanjutoleh ahli gi4i
A%TAR MASA,A/ "EPERAWATAN
*+eri eselamatan pasien Tumbuh kembang
Pola Tidur *utrisi &uhu Tubuh obilitas?aktitas 8liminasi PerAusi jaringan
$ntegritas kulit Pengetahuan?komunikasi onKik peran
7/23/2019 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-awal-pasien-rawat-inap 8/20
Pera0atan diri eseimbangan !airan dan elektrolit JalannaAas?pertukran gas $nAeksi Pola naAas (ain lain
_________________________
ASESMEN RISI". ?AT#/ M.RSE
N.
RISI". @A TIA" S".RIN-
1 'i0a+at jatuh +ang baru atau dalam " bulan terakhir 23 >2 Diagnosis medis 1 13 >" #lat bantu jalan
ed rest ? dibantu pera0at >
Penopang , tongkat ?0alker 13
Gumitur ">
) emakai terapi heparin lo!k ? iF 23 >3 Cara berjalan ? berpindah
*ormal ? bed rest?imobilisasi >
(emah 13
Terganggu ">6 &tatus mental
7rientasi sesuai kemampuan diri >
(upa keterbatasan diri 13
T.TA, S2.RE Tidak berisiko > 2) , 'esiko rendah : 23 )) , 'esiko Tinggi : )3 2eklis pasien &au Morse
( Morse %all S<ale $ M%S )
PENI,AIAN RISI". ?AT#/ PASIEN -ERIATRI
N.
TIN-"AT RISI". S".R
NI,AIS".R
1 %angguan ga+a berjalan diseret , menghentak , dia+un / )2 Pusing ? pingsan pada posisi tegak "" ebingungan setiap saat ") *okturia ? inkontinen "3 ebingungan intermiten 26 elemahan umum 2; 7bat obat beresiko tinggi diureti! , narkotik, sedatiFe,anti ps+kotik ,
laksatiA ,Fasodilator,antiaritmia,antih+pertensi,obat hipoglikemik,antidepresan ,neuroleptik , *&#$D
2
< 'i0a+at jatuh dalam 0aktu 12 bulan sebelumn+a 2= 7steoporosis 11> %angguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 -sia ;> tahun keatas 1Toal2eklis pasien &au -eriari ( resiko renda 6* resiko inggi C )
PEREN2ANAAN PERAWATAN INTERISIP,IN$RE%ERA,
1. Diet dan nutrisi : Tidak 5a : ________________
2. 'ehabilitasi medik : Tidak 5a : ________________
". Garmasi I Tidak 5a : ________________
). @ound !are I
Tidak
5a : ________________
3. Pain anagement : Tidak 5a : ________________
6. (ainElain : Tidak 5a : ________________
7/23/2019 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-awal-pasien-rawat-inap 9/20
PEREN2ANAAN P#,AN- (IS2/AR-E P,ANNIN-)
Pasien dan keluarga diberikan inAormasi tentang peren!anaan pulang B Tidak
5a
1. (ama pera0atan rataErata : _________________ hari
2. Tanggal peren!anaan pulang : _________________
". Pera0atan lanjutan +ang diberikan dirumah :
Pera0atan diri mandiri, #?# /
Pera0atan luka
Pera0atan ba+i
Pemberian obat
#kiFitas makan, berjalan /
Pemberian minum *%T
Diet
Pera0atan pa+udara (atihan gerak ? eer!ise
(ain lain
______________________________________________________________________________
Dokter idan Pera0at #hli %i4i Tanggal?pukul
Tanda tangan
*ama
Bila pengka&ian idak dilakukan diulis idak dilakukan pengka&ian !
7/23/2019 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-awal-pasien-rawat-inap 10/20
ASSESMEN "/#S#S PEIATRI" ( IISI #NT#" PASIEN ANA" )
6! RiDaya Prenaal :a. (ama kehamilan : Cukup bulan urang bulan
b. omplikasi : Tidak 5a, &ebutkan ___________________________________________
!. asalah neonatus : Tidak 5a, sebutkan ___________________________________________
d. asalah maternal : Tidak 5a, &ebutkan ___________________________________________
8! RiDaya um'u kem'ang
a. anak saat lahir : ____________________________%rb. P anak saat lahir : ____________________________C!. #si sampai umur I____________________________ln?Thnd. &usu Aormula dimulai : ___________________________ ln?Thne. akanan padat dimulai : ___________________________ ln?ThnA. akanan tambahan mulai umur : ____________________________ ln?Thng. Tengkurap : ___________________________ ln?Thnh. Duduk : ____________________________ ln?thni. erdiri : ____________________________ln?Thn
j. erjalan : ____________________________ ln?Thn
! RiDaya ImunisasiImunisasi 6 8 ; 0 Imunisasi 6 8 ; 0
C% Glu
Hepatitis Ca!ar airDPT 'Polio Th+poid
Campak Hepatitis #.H$ HP9$PD 'otaFirus
T+phim $nKuen4a
2/E",IST PENI,AIAN RISI". ?AT#/ PASIEN ANA" S"A,A /#MPT@ #MPT@
Parameer "rieria Skor Diba0ah " tahun )-mur "E; tahun "
;E1" tahun 21" tahun 1 Jenis kelamin (aki laki 2
Perempuan 1Perubahan dalam oksigenasi masalah saluran naAas , deh+drasi , anemia,anoreksia ,sinkop?sakit kepala dll
"
Diagnosa elainan psikis?perilaku 2Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan "%angguankognitiA
(upa keterbatasan 2
engetahui kemampuan diri 1Gaktor 'i0a+at jatuh dari TT saat ba+i ? anak )lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau bo atau mebel "
Pasien berada berada di tempat tidur 2Pasien diluar ruang ra0at 1
'espon thdoperasi ?
Dalam 2) jm "
7batpenenang ?
Dalam )< jam 2
7/23/2019 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-awal-pasien-rawat-inap 11/20
8Aek anestesi )< jam 1
Penggunaan obaterma!am ma!am obat +ang digunakan I obat sedatiFe ke!uali pasien $C- +angmenggunakan sedasi dan paralisis / Hipnotik , barbiturate, Aenotia4in,antidepresan,laksans?diuretika ,narkotik
"
&alah satu dari pengobatan diatas 2Pengobatan lain 1T.TA,
2eklis pasien resiko &au arian /umpy umpy ( renda *66 inggi C 68 )
Parameer Tgl "ET
-mur Jenis kelaminDiagnose%angguan koknitiAGaktor lingkungan'espon terhadap operasi ? obat penenang ? eAek anastesiPenggunaan obatToal
ASSESMEN "/#S#S PERSA,INAN ( IISI .,E/ BIAN #NT#" PASIEN PERSA,INAN)
I!PEN-"A?IAN $ ANAMNESAasuk kamar bersalin Tanggal:_________________________Pukul_____________________________________
eluhan utama :
Tanda 4 anda persalinan :ules ? kontraksi mulai tanggal ___________________________ jam
______________________________________ eluar darah ? lendir ? #ir ketuban : ada ? tidak , sejak jam
_____________________________________________ Anamnesis ("E/AMI,AN SE"ARAN-) :1. HPHT :_______ Taksiran Partus:______ , Hait sebelumn+a : ___________Perka0inan ____kali
,laman+a _______
2. Pemeriksaan #ntenatal : oleh dokter ? bidan terdaAtar tidak terdaAtar
Teratur ? tidak ______ kali
". Pen+akitEpen+akit selama kehamilan : ada ? tidak anemi Fitium !ordis diabetes
hipertensi TC
hepatitis #C# $& $nAeksi ________
pernah '$ Diagnosa ______
). 'i0a+at operasi : #da ? tidak , jenis op _________ tahun ______tempat ________________
3. omplikasi kehamilan sebelumn+a : ada ? tidak H#P HPP P8 ? P8' ? 8klamsilainElain____________
6. 'i0a+at imunisasi : TT $ TT $$ TT $$$ Tidak pernah;. 'i0a+at kehamilan ,Persalinan dan niAas : % ____ P __________# ________ #nak hidup
_____________________
*7 Tgl ,blnthnPersalinan
Tempatpersalinan
-siakehamilan
Jenispersalinan
penolong
Pen+ulitkehamilan
#nak
persalinan ,niAas
Jeniskel ?P eadaan
12
7/23/2019 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-awal-pasien-rawat-inap 12/20
"
)
3
6
;
<. ebiasaan ibu 0aktu hamil : 7bat obatan +ang minum 9itamin (ainElain : ________________________
Jamu jamuan 5a ? Tidak
erokok 5a ? Tidak (ainElain, sebutkan _________________________
=.PEMERI"SAAN "EBIANAN TG- ___________ Cm , TJ____________. (etak ________presentasi ____________ penurunan
______________ ontraksi ?H$&________.M?1>N , ekuatan ________laman+a_______detik %erak janin
__________?"> menit, JJ_______?mnt Teratur Tidak teratur Tgl ? jam _____PD a?$ ___________. oleh__________ Portio ___________Pembukaan serFik! ____________!m
ketuban ________ kep ? bok hodge ____________________ 1>.Pemeriksaan penun&ang
$nspekulo : Dilakukan ? tidak HasilOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO.. CT% : Dilakukan ? tidak HasilOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO. -&% : Dilakukan ? tidak HasilOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO (aboratirium : Dilakukan ? tidak HasilOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO (akmus : Dilakukan ? Tidak Hasil OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO..11.Pemeriksaan panggul : (uas &edang &empit Tidak dilakukan
pemeriksaan
II! IA-N.SA
6! I'uFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!
8! ?aninFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!!
! Prognosa : I'u Baik Buruk
?anin Baik Buruk
$$$ ! ANTISIPASI MASA,A/ $ RISI". :1. Pada ibu
___________________________________________________________________________ _______________
__________________________________________________________________________________________
2. Pada ba+i ___________________________________________________________________________ ______________
__________________________________________________________________________________________
$9! IENTI%I"ASI "EB#T#/AN A"AN TINA"AN SE-ERA ATA# ".,AB.RASI : 1. andiri :
___________________________________________________________________________________________
7/23/2019 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-awal-pasien-rawat-inap 13/20
2. olaborasi : ________________________________________________________________________________________
". 'ujukan : __________________________________________________________________________________________
9. REN2ANA TINA"AN Terlampir pada !atatan terintegrasi /
9$. TINA"AN Terlampir pada !atatan terintegrasi /
9$$! E+A,#ASI Terlampir pada !atatan terintegrasi /
2ATATAN PERSA,INA N Tgl : _______________Penolong persalinan : ______________________________ "A,A l
(ama ala l ________________Jam _____________________enit
Partogram mele0ati garis 0aspada 5a Tidak
Penatalaksanaan +ang dilakukan ___________________agaimana hasiln+a
___________________________
"A,A ll &pontan Gor!ep 9akum &C $ndikasi
________________
(ama kala ll (ama di pimpin meneran ______________________________________
%a0at Janin iring ibu kekiri $bu diminta tarik naAas 72 EEEEEEEEEE (iter?
mnt
Distosia bahu anuFer C robert (ain lain
________________________
Bayi 'aru lair
Jam ______Jenis kelamin : (?P, #?&____________gr, P _______!m, ( _______!m,(D _______!m, (P _____!m
#nus_______ Ca!at ba0aan_______________
'esusitasi a0al engeringkan menghangatkan ebaskan jalan naAas
&timulasi?rangsang taktil
Penatalaksanaan +ang dilakukan 72_______(t?mt agging 9it , $njeksi *eopup
$nisiasi men+usui dini 5a Tidak, alasan : ______________________________
"A,A lll
(ama kala lll : ______________menit Jumlah perdarahan : ______________________________________mla. Pemberian oksitosin 1> u.i.m. 2 menit 5a Tidak, alasan :
b. Peregangan tali pusat terkendali 5a Tidak, alasan :
!. assage uteri B 5a Tidak, alasan :
_________________________________
d. Plasenta lahir jam I _________ &pontan anuel (engkap?tidak
Plasenta tidak lahir "> menit : +a anuel
ontraksi ireguler?antonia uteri : &+ntosinon drip etil ergometrin >,2
mg i.m ? iF
kompresi bimanual internal lainElain ____________________________
Penatalaksanaan +ang dilakukan : !urettage 8plorasi
7/23/2019 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-awal-pasien-rawat-inap 14/20
e. Perineum : 8pisiotomi (a!erasi T OO -tuh He!ting kromi! ? Fi!ril ? plain ,
alin lain_____
"A,A l+
?am 6 :
13N pertama TD________&________*_____.''_____TG-______ontraksi-t. _________ perdarahan________
13N edua TD_______ &______ *_____ '' ____TG- ______ontraksi -t _________ perdarahan
________
13N etiga TD_______ & ______ .* _____ '' ____TG- ______ ontraksi -t ________ perdarahan
________
13N keempat TD_______ & ______ * ______'' ____TG- ______ontraksi -t _________perdarahan
________
?am 8 :">N Pertama TD ______ &_______ * _______''_____TG- ______.ontraksi -t ______ perdarahan
_________
">N kedua TD ______ & _______ * _______'' _____TG- _____ ontraksi -t _______ perdarahan
_________
,AP.RAN PERSA,INAN $ .PERASI
7/23/2019 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-awal-pasien-rawat-inap 15/20
Telapak kaki kiri 'ayi Telapak kaki "anan 'ayi
,AP.RAN SE"SI. SESARIA Tanggal 7perasi Pukul ________ s?d _______ 7perator Diagnosa Pra edah#sisten Diagnosa Pas!a
edahDokter anaestesi Jenis pembedahanPera0at #naestesiDokter #nak Jenis anaaestesiPera0at a+iPengatur $nstrumen 8lektiA ? !+toPera0at sirkulasi
Asepik dan Anisepik daera operasi : ethadin s!rup ? solution +krosil
#lkohol ;>L
Insisi : ediana PAannenstiel lain lain
______________________________________________________
&etelah peritoneum dibuka , uterus membesar sesuai kehamilan
Plika Fesika -terina disa+at ? tidak disa+at semilunar , kandung kemih disishkan ke ba0ah
(#8( $D8*T$T#& P#&$8*
R#MA/ SA"IT
/ERMINA BE"ASI ?l! "emakmuran No! 5Marga&ayaG Bekasi 4 666Telp: 338686 (/uning)
!ap Jempol tangan
kanan ibuCap jempol tangan
kiri ibu
7/23/2019 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-awal-pasien-rawat-inap 16/20
&- disa+at semilunar ? bentuk -?________________ Dengan meluksir kepala bantuan !unam
Fakum
meluksir bokong ekstraksi kaki lainE lain __________ dilahirkan ba+i tunggal
gemmelli lain Elain______
1. 'ayi unggal : epala okong (intang (ain lain
________________________________________ 2. -emmelli : kepala kepala okong kepla epala lintang okong
lintang lain lain _______
Bayi unggal $ gemmelli
Tunggal : Jenis kelamin laki laki ? perempuan , #& ______ ? _____ gram .P_____ !m
-emmelli $ le'i : 1. laki laki ? perempuan , #&_____ ? ______ gram,P_______ Cm
2.laki laki ? perempuan , #&_____ ? ______ gram,P_______ Cm
". laki laki ? perempuan , #&_____ ? ______ gram,P_______ Cm
). laki laki ? perempuan , #&_____ ? ______ gram,P_______ CmAir keu'an : jernih putih keruh hijau en!er ? hijau kental berbau ? tidak
jumlah : !ukup ?kurang ?habis Palsena 'erimplanasi di : Corpus uteri anterior ? posterior menutupi 7-$
menutupi sebagian 7-$
,air se<ara $ dengan : tarikan ringan tali pusat manual lengkap ? tidak tindakan :
8plorasi Curetage "eadaan $ kelainan
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH"edua u'a : normal tidak _______________________________ steril ? tidak
.1arium kiri : normal Tidak , oFarium kanan : normal Tidak
____________________________________
SB# di&ai : satu lapis dua lapis , dengan
_________________________________________________________ Seela diyakini idak ada perdaraan G rongga a'domen diuup lapis demi lapis
Rongga a'domen : di!u!i tidak enggunakan :
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH%a<ia d&ai dengan : HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH su' <uis di&ai dengaan :
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH"assa dan ala : lengkap tidak !atatan
__________________________________________________________ Perdaraan : HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH ml#rine : HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH ml G Darna : &erni mera peka"ondisi lain :
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
7/23/2019 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-awal-pasien-rawat-inap 17/20
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
"ondisi i'u :HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH"ondisi 'ayi :
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHTerapi pas<a operasi :
Tanggal HHHHHHHHHHHHHHHHH &am HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
r! HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
.peraor
'-#H &#$T H8'$*# 8#&$
Jl. emakmuran *o."= argaja+aekasi 1;1)1
Telp : <<)2121 Hunting /
%.RM#,IR R#?#"AN -I>I RAWAT INAP
5th Dietisien ? ahli gi4i Tanggal : DPJP :
ohon dilakukan : #nalisis #supan akanan #suhan %i4i onseling %i4i
erat adan : Tinggi adan :
Hasil pemeriksaan laboratorium ? pemeriksaan klinik penting :
(#8( $D8*T$T#& P#&$8*
7/23/2019 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-awal-pasien-rawat-inap 18/20
Diagnosa edis :
Pengobatan penting :
Diet +ang dianjurkan :
P8*D#P#T D$8T$&$8* ? #H($ %$Q$ P8*%#J$#* %$Q$ /
b. #ntropometri : : ((# :
Penurunan :
T : $T:
!. iokimia :
d. Gisik ? klinik :
e. 'i0a+at %i4i :
A. 'i0a+at personal :
Diagnosis %i4i :
Protein : (emak : 8nergi ? kalori : arbohidrat :
!airan :
$nterFensi %i4i
a. Tujuan :
b. $nterFensi :
!. onseling ? edukasi gi4i :
'en!ana monitoring dan eFaluasi gi4i .
*ama dietesien tanda tangan : ___________________
%.RM#,IR AS#/AN -I>I AN IETI" 4 NE.NAT#S Tanggal :
Diagnosa medis :
ASESMEN -I>I#ntromotri :
-sia gestasi : _______E minggu -sia koreksi : ___________ minggu
(ahir : _______ gram : ___________ gram
P (ahir : _______ !m P : ___________ !m
R#MA/ SA"IT
/ERMINA BE"ASI ?l! "emakmuran No! 5Marga&ayaG Bekasi 4 666Telp: 338686 (/uning)
(#8( $D8*T$T#& P#&$8*
7/23/2019 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-awal-pasien-rawat-inap 19/20
( (ahir : _______ !m ( : ___________ !m
(P (ahir : _______ !m (P : ___________ !m
iokimia : Tanggal :
Hb Hemoglobin / : __________ gr? dl ilirubin Total : _____________ mg?dl
HT Hematokrit/ : __________ L ilirubin Dire!t : ____________ mg?dl
( (eukosit / : __________ ribu ? ml ilirubin $ndirek : ____________ mg? dl
Trombosit : __________ ribu ? ml
$T : ___________
C'P : ___________
linik ? sik
'i0aa+at %i4iDiet : Penghitungan asupan
Total #supan
Qat %i4i*ilai ebutuhan L Penghitungan kebutuhaan
8nergi kkal/ 8nergi
Cairan
Proteinkkal/(emak kkal/arbohidratkkal/Cairan kkal/'i0a+at personal
*ama dietisien tanda tangan : _____________________
'-#H &#$T H8'$*# 8#&$ Jl. emakmuran *o."= argaja+aekasi 1;1)1
Telp : <<)2121 Hunting /
%.RM#,IR AS#/AN -I>I AN IETI" 4 ANA" Tanggal :
Diagnosa medis :
#&8&8* %$Q$
#ntromotri : : _______ gram ?- : ___________ L
T : _______ !m T ?- : ___________ L
(#8( $D8*T$T#& P#&$8*
7/23/2019 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-awal-pasien-rawat-inap 20/20
((# : _______ !m ?T : ___________ L
( : _______ !m ((#?- : ___________ L
ideal : H# : ___________ th _____ bln
iokimia :
linik ? sik
'i0aa+at %i4i
Pola makan
Total #supan
Qat %i4i*ilai ebutuhan L Penghitungan kebutuhaan
8nergi kkal/ 8nergi :
Protein :
Cairan :
Proteinkkal/
'i0a+at personal