-1109 197907 1 001PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEPDINAS PENDIDIKAN

UPT. PENDIDIKAN KECAMATAN RA’AS

SEKOLAH DASAR NEGERI POTERAN IJln. Raya Poteran Desa Poteran Telp. (0327) -

S U M E N E PKode Pos: 69485

SURAT KETERANGAN Nomor : 800/ / 435.101.122.22/2014

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : USWATUN HASANAH, S.Pd

NIP. : 19820629 201101 2 008

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III-a

Jabatan : Plt. Kepala Sekolah

Bertindak untuk dan atas nama SDN Poteran I menerangkan dengan sebenarnya bahwa :Nama : Nur Faiza

Tempat, tgl. lahir : Sumenep, 18 Pebruari 2006

Alamat : Dusun Karang Desa Poteran Kec. Raas

Nama Orang Tua :

- Ayah : Maslawi

- Ibu : Nihara

adalah benar-benar siswa kami di SDN Poteran I yang pada saat ini duduk di bangku :

Kelas : II (dua)

dengan ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

No. Induk : 781

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya dan harap menjadi maklum.

Sumenep, 7 Pebruari 2014 Plt. Kepala SDN Poteran I Kecamatan Raas,

USWATUN HASANAH , S.Pd NIP. : 19820629 201101 2 008

: