KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERALREPUBLIK INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARANCALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TA 2013

Nomor Registrasi : 23392

BAGIAN A - (DIISI PELAMAR)

1. DATA PELAMAR

Nama Lengkap : - AKA NURSUAKA ALAM, S.Kom

Jenis Kelamin : Pria

Tempat/Tanggal Lahir : CIREBON , 14-01-1984

No KTP : 3209231401840011

No Telp : 081313155553

Email : akanursuakaalam14@gmail.com

Alamat : JL.NYIMAS ENDANG GELIS BLOK KARANG DALEM, RT.018 RW.003, DESA JEMARAS LOR, KLANGENAN, CIREBON

Jawa Barat - 45156

2. PENDIDIKAN

Perguruan Tinggi : SEKOLAH TINGGI MANAJEMEN INFORMATIKA DAN KOMPUTER

Kualifikasi Pendidikan : S-1 Teknik Informatika

Akreditasi Pendidikan : BIPK : 3.02

Nomor Ijazah : 2012.03.01.0111905 Tanggal Ijazah : 24-03-2012

3. PILIHAN YANG DILAMAR

Unit Kerja ES I : Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi

Unit Kerja ES II : Direktorat Bahan Bakar Minyak - BPH Migas

Jabatan : Pengolah Data Sistem Pengaturan Pengawasan Volume BBM

Data ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia

dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah

27 September 2013

- AKA NURSUAKA ALAM, S.Kom

BAGIAN B - (DIISI PANITIA)

1. PERSYARATAN YA TIDAK

Usia |______|______|

IPK |______|______|

Kualifikasi Pendidikan |______|______|

Akreditasi |______|______|

2. KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK

Surat Lamaran |______|______|

Fotokopi Ijazah dan Transkip Nilai yang dilegalisir oleh yang berwenang |______|______|

Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku |______|______|

Catatan (L/TL) Tgl, Paraf & Nama Pemeriksa Tgl, Paraf & Nama Petugas Entry

.......................................... .......................................... ..........................................

Alasan Tidak Lulus :