UPAYA PENCEGAHAN DAN

PENANGANAN PERDARAHAN

• Tingginya Angka Kematian Ibu Disebabkan :

     Perdarahan

     PE / E 15 - 18%

     Infeksi

• UNICEF 2000 : Perdarahan dan PE / E ---- 58,1

%

• Sasaran Th 2010 :

• AKI / AKN : 125 / 100.000

PERDARAHAN POST PARTUMPERDARAHAN POST PARTUM

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

Batasan operasional untuk periode pasca persalinan adalah setelah bayi lahir. Sedangkan tentang jumlah perdarahan ( 500 ml ) disebutkan bahwa sebagai perdarahan yang lebih dari normal yang telah menyebabkan perubahan tanda vital (ibu mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan sistolik < 90 mmHg, nadi > 100/menit, Hb < 8 g%)

Batasan operasional untuk periode pasca persalinan adalah setelah bayi lahir. Sedangkan tentang jumlah perdarahan ( 500 ml ) disebutkan bahwa sebagai perdarahan yang lebih dari normal yang telah menyebabkan perubahan tanda vital (ibu mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan sistolik < 90 mmHg, nadi > 100/menit, Hb < 8 g%)

KLASIFIKASI

• Early postpartum hemorrhage terjadi 24 jam pertama persalinan

• Late postpartum hemorrhage terjadi setelah 24 jam pertama setelah persalinan

Penyebab : Penyebab : Atonia uteriAtonia uteri Robekan jalan lahirRobekan jalan lahir Retentio plasenta Retentio plasenta Sisa plasentaSisa plasenta Inversio uteriInversio uteri Kelainan pembekuan darahKelainan pembekuan darah

PENILAIAN KLINIK

GEJALA & TANDA PENYULIT DIAGNOSIS KERJA

KONTRAKSI UTERUS (-) / LEMBEK

PERDARAHAN SEGERA SETELAH ANAK LAHIR

SYOK

BEKUAN DARAH DI SERVIKS

ATONIA UTERI

DARAH SEGAR SETELAH BAYI LAHIR

KONTRAKSI UTERUS BAIK

PLASENTA LENGKAP

PUCAT

LEMAH

MENGGIGIL

ROBEKAN JALAN LAHIR

PLASENTA BELUM LAHIR 30 MENIT

PERDARAHAN SEGERA

TALI PUSAT PUTUS OK TRAKSI >>

(INVERSIO UTERI)

PERDARAHAN LANJUT

RETENSIO PLASENTA

PENILAIAN KLINIK

GEJALA & TANDA PENYULIT DIAGNOSIS KERJA

PLASENTA / SEBAGIAN KULIT KETUBAN TIDAK LENGKAP

PERDARAHAN SEGERA

UTERUS KONTRAKSI TINGGI FUNDUS TETAP

TERTINGGAL

NYA SEBAGIAN PLASENTA

UTERUS TAK TERABA

LUMEN VAGINA TERISI MASSA

TAMPAK TALI PUSAT

SYOK NEUROGENIK

PUCAT & LIMBUNG

INVERSIO UTERI

SUBINVOLUSI UTERUS

NYERI TEKAN PERUT BAWAH DAN UTERUS

PERDARAHAN

LOKHEA MUKOPURULEN DAN BERBAU

ANEMIA

DEMAM

ENDOMETRITIS ATAU SISA FRAGMEN

PENILAIAN KLINIK

PENANGANAN UMUM

• Selalu siapkan tindakan gawat darurat

• Manajemen aktif kala III

• Minta pertolongan pada petugas lain utk membantu bila dimungkinkan

• Selalu siapkan tindakan gawat darurat

• Manajemen aktif kala III

• Minta pertolongan pada petugas lain utk membantu bila dimungkinkan

• Bila syok , lakukan segera penanganan

• Periksa kandung kemih -> kosongkan

• Cari penyebab perdarahan

ATONIA UTERI

• kegagalan kontraksi uterus kelahiran bayi maupun plasenta perdarahan • penyebab tersering early HPP• kontraksi uterus kurang/tidak adekuat → A.Spiralis tidak terjepit → perdarahan

FAKTOR PREDISPOSISIuterus membesar lebih dari normal

• Hidramnion• Gemeli• Makrosomia

Partus lamaPersalinan cepat ( partus presipitatus)Persalinan dgn induksiInfeksi intrapartumMultiparitas tinggiPenggunaan magnesium sulfat atau narkose

DIAGNOSIS

• Uterus teraba lembek

•Perdarahan pasca persalinan dini ≥ 500 cc

• Tidak didapatan laserasi jalan lahir

PENATALAKSANAAN Masase uterus UterotonikaPasang IV line terjadi fluksus aktif, bila perlu transfusi darah Bimanual compressionLigasi Arteria hipogastrika atau Arteria uterina B-lynch suture ( uterine compresion suture ) Histerektomi

Bimanual compression

• Technique of bimanual massage for uterine atony. Bimanual uterine compression massage is performed by placing one hand in the vagina and pushing against the body of the uterus while the other hand compresses the fundus from above through the abdominal wall. The posterior aspect of the uterus is massaged with the abdominal hand and the anterior aspect with the vaginal hand.

B-Lynch suture

Perasat Dickinson

RETENSIO PLASENTA

• Sebagian atau seluruh plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir

Retensio placenta

Placenta belum lepas

Placenta sudah lepas tapi belum

keluar Placenta

Adhesive

Placenta Akreta

Placenta Inkreta

Placenta Perkreta

Inkarserasi Plasenta

Placenta Acreta

Implantasi plasenta yang abnormal di mana villi chorialis mencapai myometrium

Placenta Increta

Implantasi plasenta yang abnormal di mana villi chorialis menembus myometrium

Placenta Percreta

Implantasi plasenta yang abnormal di mana villi chorialis mencapai lapisan serosa

PACENTA PERKRETA

Inkarserasi Plasenta

Missmanagement pada kala III → terjadinya lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi lahirnya plasenta

MEKANISME PELEPASAN PLASENTA METODA PELEPASAN PLASENTA

Kontraksi uterus -permukaan dalam lebihsempit Luas permukaan berkurang - plasenta tidak bisa mengikuti- lepas Hematoma retroplac+gaya berat - lepas

TANDA DAN GEJALA PELEPASAN PLASENTA

• Ibu mengeluh mules / nyeri dan kencang pada perut bawah

• Perubahan bentuk dan tinggi uterus• Talipusat terjulur • Tumpahan darah mendadak

PENCEGAHAN RETENSIO PLACENTA

Manajemen aktif kala III :

1. Oksitosin 10 U im atau ergometrine 0,2 mg im dalam 2 menit setelah bayi lahir

2. Peregangan Tali Pusat Terkendali

3. Masase uterus segera setelah plasenta lahir

Berikan oksitosin 10 IU i.m.setelah bahu depan bayi lahir , atau segera

setelah bayi lahir

Pastikan dulu tidak ada kehamilan kembar

Bila tak ada oksitosin -- ibu menyusui bayinya

Jepit tali pusat , potong dan bayi dirawat / disusukan

Periksa kandung kemih , lakukan kateterisasi bila penuh .

Letakkan satu tangan diatas simpisis menahan bagian bawah uterus ,

sementara tangan yang lain memegang

tali pusat 5 - 10 cm dari perineum .

Saat uterus kontraksi tegangkan tali pusat kebawah

• sementara tangan yang lain menekan uterus kearah keatas dan kranial (dorso cranial )

Bila placenta mulai lepas , teruskan tegangan tali pusat kearah bawah ,

kemudian keatas sesuai kurve vagina

untuk melahirkan plasenta . • (Bila plasenta belum lepas ulangi

langkah no.4-5 setiap ada kontraksi /2 - 3 menit sekali )

• Bila placenta belum lahir setelah mencoba langkah no.4-5 dalam waktu 15 menit dengan cara :– suntik ulang 10 IU oksitosin – Beritahu keluarga untuk persiapan

merujuk / konsul .

Segera setelah plasenta lahir , masase fundus uteri hingga

berkontraksi dengan baik (keras)

Periksa apakah placenta dan selaput ketuban lahir lengkap .

Penanganan Retensio placenta

Perbaiki keadaan umum bila ada tanda-tanda syok

Antibiotika profilaksis

Placenta adhesivaManual removal of

placenta

PLASENTA MANUAL :

• Posisi litotomi

• Kosongkan VU

• Antisepsi vulva & vagina, tutup duk steril

• Tangan kanan dimasukkan secara obsteri ke jalan lahir menyelusuri tali pusat sampai ke tepi plasenta, tangan kiri memfiksasi fundus

• Dengan menggunakan sisi ulnar telapak tangan pinggir plasenta dilepas sedikit demi sedikit sampai seluruh plasenta terlepas

• Keluarkan plasenta dari cavum uteri

• Berikan uterotonika

MANUAL REMOVAL OF PLACENTA

Plasenta Akreta

* Partial plasenta manual

Kuretase

* Total Hysterektomi

Plasenta Inkreta

Plasenta PerkretaHisterektomi

INKARSERASI PLASENTA

•Anastesia umum• Posisi litotomi• Masukkan tangan kanan secara obstetri ke dalam jalan lahir untuk melonggarkan konstriksi, tangan kiri memfiksasi fundus• Plasenta dikeluarkan dari cavum uteri• Berikan uterotonika

Placental rest/Sisa Placenta

• berasal dari kotiledon yang tertinggal saat melahirkan plasenta atau dari lobus succentaria plasenta

• Pencegahan : inspeksi secara teliti apakah ada bagian dari plasenta yang hilang, bila ada segera dilakukan evakuasi secara digital, manual atau kuretase

PENANGANAN UMUM

SISA PLASENTAPENANGANAN UMUM

SISA PLASENTA

TEGAKKAN DIAGNOSIS KERJA– PERDARAHAN– SUBINVOLUSI UTERUS

Uterotonika EKSPLORASI DIGITAL KELUARKAN

BEKUAN DARAH / SISA JARINGAN ANTIBIOTIKA PROFILAKSI Kuretase BILA PERLU TRANFUSI DARAH

TEGAKKAN DIAGNOSIS KERJA– PERDARAHAN– SUBINVOLUSI UTERUS

Uterotonika EKSPLORASI DIGITAL KELUARKAN

BEKUAN DARAH / SISA JARINGAN ANTIBIOTIKA PROFILAKSI Kuretase BILA PERLU TRANFUSI DARAH

PERLUKAAN JALAN LAHIR

• Robekan perineum• Robekan Vulva• Robekan dinding vagina• Robekan serviks• Ruptura Uteri • Robekan Perineum Tk I , II , III , IV

EPISIOTOMI

Episiotomi adalah suatu tindakan bantuan

persalinan berupa insisi pada perineum yang

menyebabkan terpotongnya lapisan selaput lendir

vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum

rektovaginal, otot-otot dan fascia perineum, serta

kulit sebelah depan perineum.

EPISIOTOMIIndikasi : Prinsip : untuk mencegah trauma persalinan pervaginam yang terlalu berat, bagi janin maupun bagi ibu.1. Indikasi janin : janin prematur, janin letak sungsang, janin yang akan dilahirkan dengan ekstraksi cunam / vakum, dan janin besar. Dapat juga dilakukan pada janin aterm normal yang direncanakan lahir pervaginam spontan (berarti pertimbangan berdasarkan indikasi ibu).2. Indikasi ibu : mencegah robekan perineum yang berat akibat peregangan perineum yang berlebihan pada saat persalinan pervaginam spontan maupun dengan tindakan ekstraksi. Umumnya pada primipara, karena elastisitas jaringan dasar panggul masih kurang, tindakan episiotomi hampir selalu diperlukan.

EPISIOTOMI

• Teknik : berdasarkan arah garis insisi : episiotomi medial, lateral atau mediolateral.

PENANGANANROBEKAN JALAN LAHIR

• PASANG KATETER• PILIH BENANG JAHIT TERBAIK• RAPATKAN / RAPIKAN UJUNG LUKA• JAHITAN TUNGGAL JARAK 1 CM

– APROKSIMASI– ATASI PERDARAHAN– TIDAK ADA DEAD SPACE– LAPIS DEMI LAPIS

MENJAHIT LUKA EPISIOTOMI

KEUNTUNGAN JAHITAN JELUJUR– SATU JENIS JAHITAN, 1-2 SIMPUL– KURANG NYERI– DAPAT DIMODIFIKASI BILA PERLU

Robekan Serviks

HEMATOM VULVA

OBSTETRIC SHOCK

ShOcK

Kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ vital

Kondisi mengancam jiwa dan butuh tindakan segera dan intensif

Penyebab syok (kasus gawat darurat obstetri)

Perdarahan (syok hipovolemik)Sepsis (syok septik)Gagal jantung (syok kardiogenik)Rasa nyeri (syok neurogenik)Alergi (syok anafilaktik)

Tanda dan Gejala• Nadi cepat dan lemah (≥ 110 x/menit)

• Tekanan darah ↓↓ (sistolik < 90 mmHg)

• Tanda dan gejala lain:

• Pucat (kelopak mata dalam, telapak tangan, sekitar mulut)

• Keringat/kulit terasa dingin dan lembab

• Pernapasan cepat (≥ 30 x/menit)

• Gelisah, bingung, hilangnya kesadaran

• Urin sedikit (< 30 ml/jam)

SYOK HIPOVOLEMI

ESSENSIAL DIAGNOSISRIWAYAT PERDARAHAN AKUT ATAU EXCESSIVE DIURESIS

HIPOTENSI, TAKIKARDIA,TACHIPNEA,OLIGOURIA PERUBAHAN STATUS MENTAL

PENURUNAN HEMATOKRIT YANG CEPATSEBAGIAN BESAR UNTUK KASUS OBSTERI PENYABABNYA ADALAH PERDARAHAN

SYOK HIPOVOLEMI

Bila karena perdarahan penyebab paling sering :22 minggu pertama kehamilan → curiga abortus, kehamilan ektopik, mola

Setelah 22 minggu/saat persalinan sebelum partus → curiga plasenta previa, solusio plasenta, ruptura uteri

Setelah melahirkan → ruptura uteri, atonia uteri, robekan jalan lahir, plasenta yang tertinggal

PENANGANAN•PRINSIP DASAR

Tujuan utamaMenstabilkan kondisiMemperbaiki volume cairan sirkulasi darahEfisiensi sistem sirkulasi darah

Setelah px stabil → tentukan penyebab

PENANGANAN AWAL

MINTALAH BANTUANPemeriksaan secara cepat KU dan pastikan jalan nafas bebasPantau tanda vital (N, T, RR, Temp)Baringkan dalam posisi miring → mencegah aspirasi & membuka jalan nafasJaga agar tetap hangatNaikkan kaki untuk me↑ preload

PENAGANAN KHUSUS

• Infus I.V dengan kanula terbesar (no.16). Darah diambil untuk px gol.darah, cross match, Hb, HCT, trom, Ur/Cr, pH, elektrolit, FH dan uji pembekuan.

•Cairan infus (garam fisiologik/RL) 1 L/15-20 menit

•Catatan: Hindari penggunaan pengganti plasma (dekstran)

•Minimal 2 L cairan/1 jam pertama

•Setelah defisit cairan dikoreksi, maintenance 1 L/6-8 jam

•Catatan: Syok perdarahan → ganti 2-3 kali cairan yang hilang

•Jangan berikan cairan per oral pada syok

•Jika vena perifer tidak dapat dikanulasi → venous cut-down

•Pantau tanda vital (setiap 15 menit) dan darah yang hilang. Hati-hati agar tidak overload → napas pendek dan pipi bengkak

•Kateterisasi kandung kemih dan pantau cairan masuk dan jumlah urin

•O2 6-8 L/menit dengan sungkup/nasal kanul

Nilai ulang KU 20-30 menit setelah pemberian cairan

Tanda pasien stabil

TD ↑, sistolik > 100 mmHg

Nadi stabil (≤ 90 x/menit)

Kondisi mental membaik

Prod.urin > 100ml/4 jam atau 30 ml/jam

Kondisi membaik:

Infus 1L/6 jam

Penatalaksanaan sesuai penyebab syok