PEMERINTAH KOTA KUPANGKECAMATAN MAULAFAKELURAHAN KOLHUA

RUKUN TENTANGGA (RT) : 22RUKUN WARGA : 07

SURAT PENGANTARNomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : MICHAEL ATI,SEJabatan: SEKRETARIS RT 22Alamat: RT. 22 / RW. 07Menerangkan bahwa oknum ynag bernama :Nama: .................................................................Jenis Kelamin: Laki-laki/PerempuanTempat Tanggal Lahir: .................................................................Kewarga Negaraan: .................................................................Agama: Islam / Kristen / Katolik / Hindu / BudhaPekerjaan: .................................................................No.KTP: .................................................................Alamat: .................................................................Bahwa surat pengantar ini di buat yang bersangkutan adalah benar warga RT. 22 /RW. 07 yang terdaftar dan tidak dan tidak bersangkutan dalam sesuatu perkara dalamLingkungan kami.Surat Pengantar ini dipergunakan untuk mendapatkan surat :1...........................................................2...........................................................3...........................................................Dengan Surat Pengantar ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.

Kupang,....................20MengetahuiKetua RW. 07 Sekretaris RT . 22

Ayub Bistolen Michael Ati, SE