PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGODINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BANTARANJalan Raya Bantaran No.43 (0335) 682862

KECAMATAN BANTARAN KAB. PROBOLINGGO

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter pemerintah Puskesmas Bantaran menerangkan telah memeriksakesehatan pasien

Nama : SusilowatiUmur : 13 TahunPekerjaan : PelajarAlamat : Dusun Krajan Desa Besuk Kec. Bantaran

Diperlukan untuk dilakukan rawat inap terhitung mulai tanggal 16 Desember 2012.

Probolinggo, 17 Desember 2012Dokter Pemeriksa

dr.Hj.Lila PurnawadiNIP.197405192009032001