I. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 16 April 2015 pukul 09.45 WIB di Klinik.

A. STATUS GENERALISATA

- Kesadaran : Compos mentis

- Tekanan darah :120/80 mmHg

- Nadi : 80x/menit, reguler (isi dan tegangan cukup)

- Respiratory rate : 16x/menit, irama reguler

- Suhu : 36,5oC (aksiler)

- BB : 60 kg

- TB : 165 cm

- IMT : 22 kg/m2 (Normoweight)

- Status gizi : Baik

- Kulit : warna sawo matang

- Konjungtiva : anemis (-)

- Paru :

Dextra Sinistra

Depan

Inspeksi Diameter Lateral>Antero

posterior.

Hemithorax Simetris Statis

Dinamis.

Diameter Lateral>Antero

posterior.

Hemithorax Simetris Statis

Dinamis.

Palpasi Stem fremitus normal kanan

sama dengan kiri.

Nyeri tekan (-).

Pelebaran SIC (-).

Arcus costa normal.

Stem fremitus normal kanan

sama dengan kiri.

Nyeri tekan (-).

Pelebaran SIC (-).

Arcus costa normal.

Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi Suara dasar paru vesikuler

(+), wheezing (-), ronki (-)

Suara dasar paru vesikuler

(+), wheezing (-), ronki (-)

Belakang

Palpasi Stem fremitus normal kanan

sama dengan kiri.

Hemithorax simetris.

Nyeri tekan (-).

Pelebaran SIC (-).

Stem fremitus normal kanan

sama dengan kiri.

Hemithorax simetris.

Nyeri tekan (-).

Pelebaran SIC (-).

Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi Suara dasar paru vesikuler

(+), wheezing (-), ronki (-)

Suara dasar paru vesikuler

(+), wheezing (-), ronki (-)

- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV LMCS, tak kuat angkat

Perkusi :

- Batas atas jantung : ICS II Linea parasternal sinistra

- Pinggang jantung : ICS III Linea parasternal sinistra

- Batas kiri bawah jantung : ICS V 1cm medial Linea mid clavicula sinistra

- Batas kanan bawah jantung : ICS V Linea sternalis dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I & II normal & murni, bising (-), gallop (-)

- Abdomen

Inspeksi : Permukaan cembung tidak mengkilat, warna sama seperti kulit

di sekitar, ikterik (-)

Auskultasi: Bising usus (14x/menit) normal

Perkusi: Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (+)normal, pekak

alih (-)

Palpasi: Nyeri tekan (-), Hepatomegali (-), splenomegali (-).

- Ekstremitas

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary Refill < 2 detik/<2 detik <2 detik/2 detik

B. STATUS LOKALIS

1. Telinga

Inspeksi Dektra Sinistra

Pre aurikula Fistula (-), Hiperemis (-),

Massa (-)

Fistula (-), Hiperemis (-),

Massa (-)

Aurikula Bentuk (normal dan simetris),

Hiperemis (-), massa (-)

Bentuk (normal dan simetris),

Hiperemis (-), massa (-)

Retro

Aurikula

Fistula (-), Hiperemis (-),

Massa (-)

Fistula (-), Hiperemis (-),

Massa (-)

Canalis

Auditus

Externus

Hiperemis (-), serumen (-)

edema (-), sekret (-),

corpus alienum (-), massa (-)

Hiperemis (-), serumen

(-)edema (-), sekret (-),

corpus alienum (-), massa (-)

Discharge (-) (-)

Palpasi/Perkusi Dektra Sinistra

Pre aurikula Nyeri tekan tragus (-),massa

(-), pembesaran KGB (-)

Nyeri tekan tragus (-),massa

(-), pembesaran KGB (-)

Retro Aurikula Nyeri tekan (-),massa (-),

pembesaran KGB (-)

Nyeri tekan (-),massa (-),

pembesaran KGB (-)

Mastoid Massa (-), nyeri tekan (-) Massa (-), nyeri tekan (-)

Aurikula Nyeri tarik helix (-) Nyeri tarik helix (-)

Membran

Timpani

Dektra Sinistra

WarnaPutih mengkilat seperti

mutiara

Putih mengkilat seperti

mutiara

Refleks

cahaya

(+) arah jam 5 (+) arah jam 7

Bulging (-) (-)

Perforasi (-) (-)

Sekret (-) (-)

2. Hidung dan Sinus Paranasal

Hidung Dextra Sinistra

Inspeksi Deformitas - -

Deviasi - -

Trauma - -

Radang - -

Massa - -

sekret (+) putih kental

darah (-)

(+) putih kental

darah (-)

Palpasi Nyeri tekan - -

Krepitasi - -

Sinus Paranasal Dextra Sinistra

Inspeksi Warna Sama Seperti

sekitar

Sama Seperti

sekitar

Simetris - -

deformitas - -

masa - -

Sinus Paranasal Nyeri tekan (+) sinus frontal,

sinus ethmoid,

sinus maksila

(+) sinus frontal,

sinus ethmoid,

sinus maksila

Nyeri ketok (+) sinus frontal,

sinus ethmoid,

sinus maksila

(+) sinus frontal,

sinus ethmoid,

sinus maksila

Rinoskopi Anterior:

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Vestibulum Vibrise + +

Radang - -

Kavum nasi Cukup lapang (N) N N

Sempit - -

Lapang - -

mukosa hiperemis hiperemis

Sekret Putih kental Putih kental

Konka inferior Ukuran Eutrofi Eutrofi

Warna hiperemis hiperemis

Permukaan Licin Licin

Edema + +

Konka media Ukuran Tidak terlihat Tidak terlihat

Warna

Permukaan

Edema

Septum Cukup

lurus/deviasi

Cukup lurus

Permukaan Licin licin

Warna Merah muda Merah muda

Spina - -

Krista - -

Abses - -

Perforasi - -

Foetor ex nasi - -

Massa Lokasi - -

Bentuk - -

Ukuran - -

Permukaan - -

Warna - -

Konsistensi - -

Mudah digoyang - -

Pengaruh

vasokonstriktor

- -

3. Tenggorok

Rinoskopi Posterior:

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Koana Cukup lapang (N) N N

Sempit - -

Lapang - -

Mukosa Warna Merah muda Merah Muda

Edema - -

Jaringan granulasi - -

Konka superior Ukuran Tidak terlihat Tidak terlihat

Warna

Permukaan

Edema

Adenoid Ada/tidak Tidak ada Tidak ada

Muara tuba

eustachius

Tertutup secret - -

Edema mukosa - -

Massa Lokasi - -

Ukuran - -

Bentuk - -

Permukaan - -

Post Nasal Drip Ada/tidak ada ada

4. Orofaring dan Mulut:

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Palatum mole

dan Arkus faring

Simetris/tidak Simetris

Warna Merah muda

Edema - -

Bercak/eksudat - -

Dinding Faring Warna Merah muda Merah muda

Permukaan - -

Tonsil Ukuran T1 T1

Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Licin Licin

Muara kripti Tidak melebarTidak melebar

Detritus - -

Eksudat - -

Perlengketan

dengan pilar

- -

Peritonsil Warna Merah mudaMerah muda

Edema - -

Abses - -

Tumor Lokasi - -

Bentuk - -

Ukuran - -

Permukaan - -

Konsistensi - -

Gigi Karies/radiks - -

Lidah Warna Merah muda

Bentuk Normal

Deviasi -

Massa -

Laringoskopi Indirek:

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Epiglottis Bentuk Normal Normal

Warna Merah muda Merah muda

Edema - -

Pinggir rata/tidak Rata rata

Massa - -

Aritenoid Warna Merah muda Merah muda

Edema - -

Massa - -

Gerakan Normal Normal

Ventrikular Band Warna Merah muda Merah muda

Edema - -

Massa - -

Plika Vokalis Warna Putih putih

Gerakan Simetris Simetris

Pinggir medial Rata Rata

Massa - -

Subglotis/trachea Massa - -

Sekret ada/tidak - -

Sinus piriformis Massa - -

Sekret - -

Valekule Massa - -

Sekret (jenisnya) - -

5. Kepala, Wajah, Leher

Dekstra Sinistra

Kepala Kesan Mesosefal

Wajah Simetris

Leher anterior Pembesaran KGB (-),

benjolan (-)

pembesaran tiroid (-)

Pembesaran KGB (-),

benjolan (- )

pembesaran tiroid (-)

Leher lateral Pembesaran KGB (-),

benjolan (-)

Pembesaran KGB (-),

benjolan (-)

II. PEMERIKSAAN KHUSUS1) Tes Pendengaran

Tes Dextra Sinistra

Tes Bisik 6/6 (Normal pada frekuensi

rendah dan tinggi)

6/6 (Normal pada

frekuensi rendah dan

tinggi)

Tes garputala

Rinne AC > BC AC > BC

Schwabach Sama dengan pemeriksa

(Normal)

Sama dengan

pemeriksa (Normal)

Weber Lateralisasi (-)

Kesan : Telinga kanan dan kiri dalam batas normal2) Tes Keseimbangan

Pemeriksaan Hasil

1. Tes Romberg

2. Tes Romberg dipertajam

Negative

Negative

3) Pemeriksaan Transluminasi ????????????

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Usulan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnose :

1. Pemeriksaan foto rontgen Waters